Lam KPRS Instrumen Akreditasi

Standar ARK
Standar No
Elemen Penilaian
urut
AKP. 1 Rumah sakit
menetapkan proses skrining
baik pasien rawat inap
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan
maupun
1 kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin
rawat jalan untuk
a) - f) pada gambaran umum.
mengidentifikasi pelayanan
Kesehatan yang
dibutuhkan sesuai dengan misi
serta sumber daya rumah
sakit. Rumah sakit telah menerapkan proses skrining
2 baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

diagnostik kepada tenaga medis yang
3
bertanggung jawab untuk menentukan apakah
pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka
4
rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien
ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
AKP. 1.1 Pasien dengan Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan
kebutuhan darurat, sangat
telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan
mendesak, atau yang 1
bukti dokumen kompetensi dan kewenangan
membutuhkan pertolongan
klinisnya tersedia.
segera diberikan prioritas
untuk pengkajian
dan tindakan. Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis
2 bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke
3
ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan
dalam rekam medik.
AKP. 1.2 Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
melakukan skrining kebutuhan masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pasien saat admisi rawat inap 1 pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
untuk menetapkan pelayanan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
preventif, paliatif, kuratif, pelayanan intensif.
rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
AKP. 1.2 Rumah sakit
melakukan skrining kebutuhan
pasien saat admisi rawat inap
untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitatif, Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
pelayanan khusus/spesialistik dan kriteria keluar di unit pelayanan
atau pelayanan intensif. khusus/spesialistik menggunakan parameter
2
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk

dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif
3 menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit
pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
4
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
AKP.1.3 Rumah Sakit Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika
mempertimbangkan
1 ada penundaan dan atau keterlambatan pelayanan
kebutuhan klinis pasien dan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
memberikan informasi kepada
pasien jika terjadi penundaan
dan
kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang
pemeriksaan 2 alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
penunjang diagnostik. pasien dan dicatat di rekam medis.
AKP. 2 Rumah Sakit

menetapkan proses
penerimaan dan pendaftaran
pasien
rawat inap, rawat jalan, dan Rumah sakit telah menerapkan proses
pasien gawat darurat. 1 penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud
dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim

pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
2
baik secara offline maupun secara online dan
dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang

rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan
3
yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien
4 dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap.
menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di
seluruh
area rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan

1 alur pasien untuk menghindari penumpukan.
mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
2
pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

3 pengelolaan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat

4
tidur secara online kepada masyarakat.
AKP. 3 Rumah sakit
memiliki proses untuk
melaksanakan kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan
integrasi antara profesional
pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/case
manager.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara

1 terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a)
- f) pada maksud dan tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

2
meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan pasien (MPP) telah
3 melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien

4 didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
5 lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA
lain dapat melakukan pencatatan perkembangan
pasien di formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara
terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan
6
atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
menetapkan bahwa setiap
pasien memiliki dokter penanggung jawab
pasien harus memiliki dokter
1 pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan
penanggung jawab pelayanan
pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
(DPJP) untuk memberikan
dalam rekam medis pasien.
asuhan kepada
pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
2 pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

3
DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.
AKP. 4 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses transfer

menetapkan informasi tentang 1 pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
pasien disertakan pada
dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
proses transfer internal antar
unit di dalam rumah sakit.
AKP. 4 Rumah sakit
menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada
proses transfer internal antar
unit di dalam rumah sakit.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)

2
pada maksud dan tujuan.
AKP. 5 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kriteria

menetapkan dan pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
1
melaksanakan proses kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
pemulangan pasien beserta edukasinya.
dari rumah sakit berdasarkan
kondisi kesehatan pasien dan Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
kebutuhan 2 pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka
kesinambungan asuhan atau waktu tertentu untuk keperluan penting.
tindakan.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
3 didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan
4 kesehatan baik perorangan ataupun dimana
pasien untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan.
AKP. 5.1 Ringkasan pasien
pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua
pasien rawat inap yang keluar
dari rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien

1
pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

2 pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
dan tersimpan di dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan
3
kepada pasien dan atau keluarga.
AKP. 5.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan proses untuk
menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
mengelola dan melakukan yang menolak rencana asuhan medis termasuk
1
tindak keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan
lanjut pasien dan memberitahu pasien yang menghendaki penghentian
staf rumah sakit bahwa pengobatan.
mereka berniat
keluar rumah sakit serta Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
menolak rencana asuhan 2 tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
medis. belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
3 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan
pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
4 memberi asuhan berikutnya kepada pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
5 keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
AKP. 5.3 Rumah sakit Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
menetapkan proses untuk 1 dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
mengelola pasien yang tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
menolak
rencana asuhan medis yang Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
melarikan diri. 2 menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang
3 berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke 1
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
fasilitas pelayanan kesehatan peraturan perundang- undangan.
lain berdasar atas kondisi
pasien untuk memenuhi Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
2
kebutuhan asuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan penerima 3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
memenuhi kebutuhan pasien.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
4 rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk.
AKP. 5.5 Rumah sakit Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung
menetapkan proses rujukan
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
untuk memastikan pasien 1
memastikan pasien diterima di rumah sakit
pindah dengan aman.
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
menetapkan proses rujukan
untuk memastikan pasien
pindah dengan aman.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

2 sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

3 medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien

4
antara staf pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
AKP. 5.6 Rumah sakit Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
menetapkan regulasi untuk
1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
mengatur proses rujukan dan orang yang menyetujui menerima pasien.
dicatat di rekam medis pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3
intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4
keselamatan pasien.
AKP. 5.7 Untuk pasien rawat
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien
jalan yang membutuhkan
rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
asuhan yang kompleks atau
1 yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
diagnosis yang kompleks
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
dibuat catatan tersendiri Profil
poin a-d dalam maksud tujuan.
Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan Rumah sakit memiliki proses yang dapat
tersedia untuk PPA. 2 dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan
mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien.
AKP. 6. Rumah sakit Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
menetapkan proses sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
transportasi dalam merujuk, pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
1
memindahkan atau bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
pemulangan, pasien rawat peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai
inap dan rawat jalan utk dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport
2 sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
pemulangan, pasien rawat
inap dan rawat jalan utk
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa

transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
3
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang
4
kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan

yang memuat poin:
a) Skrining pasien di RS
b) Registrasi dan admisi di RS 10
V
c) Pelayanan berkesinambungan
d) Transfer pasien internal dalam RS
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
f) Transportasi RS
a. Wawancara staf medis terkait proses skrining 10

V V
b. Dokumen rekam medis: skrining / penapisan
Dokumen RS: hasil pemeriksaan diagnostik V V 10
a. Dokumen RS terkait proses merujuk pasien 10

V
b. Wawancara PPA terkait proses merujuk
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

observasi) staf medis terkait proses triase dan 10
V V
layanan gawat darurat
b. Dokumen RS : personal file staf
a. Dokumen rekam medis: Triase
b. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama 10
V V
observasi) PPA
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

observasi) staf medis V V 10
b. Dokumen rekam medis gawat darurat
a. Dokumen RS terkait proses skriniing untuk

penetapan kebutuhan pelayanan pasien V V 10
b. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit
pelayanan khusus / spesialistik berdasarkan
parameter diagnostik, objektif dan berbasis V 10
fisiologis
b. Dokumen rekam medik unit layanan khusus /
spesialistik
a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus / V 10

spesialistik
b. Wawancara PPA
a. wawancara PPA 10
V
b. Dokumen RS: personal file staf medis
a. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan

keluarga terintegrasi V 10
a. Wawancara PPA
b. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan 10
V
keluarga terintegrasi
Regulasi: yang memuat proses penerimaan

pasien yang meliputi poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke
rawat inap 10
V
c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat
tidur
a. Dokumen RS: Sistem Pendaftaran Pasien di
RS
b. Dokumen RS: bukti review dan evaluasi 10
V
berkala serta tindak lanjutnya
c. Wawancara staf RS: misalnya pendaftaran
pasien rawat jalan
a. Dokumen RS / rekam medik

b. Wawancara - Observasi staf RS V 10
a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

a. Dokumen RS / rekam medik
b. Wawancara - Observasi staf RS

keluarga terintegrasi V 10
Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk

menghindari penumpukan (Keadaan Penuh
Sesak) yang meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/transit termasuk
pasien yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi pemberian asuhan,
tindakan, pemeriksaan laboratorium, V V 10
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti
yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang
asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada
pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan
kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap;
dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung
(seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dan sebagainya).
a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan

Pasien / Case Manager V V 10
b. Wawancara MPP
Dokumen RS: adanya proses evaluasi berkala

serta upaya perbaikkan terhadap pengelolaan alur V V 10
pasien
a. Dokumen RS: sistim informasi ketersediaan
tempat tidur 10
V
b. Observasi bersama wawancara staf terkait
pemanfaatan sistim informasi ini
Regulasi dan atau Dokumen RS yang berisi
asuhan pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi
poin:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan
keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebagai Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) (clinical leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja
sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi 10
V
interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
Dokumen RS: SK MPP yang berisi uraian tugas

meliputi poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan
pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan
dengan fungsi sebagai V 10
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
a. Wawancana PPA dan MPP
b. Dokumen RS / rekam medik terkait proses
koordinasi pelayanan
Meliputi poin: 10
V
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Dokumen rekam medik - catatan perkembangan 10

V
pasien terintegrasi
Dokumen rekam medik unit intensif atau unit

khusus V 10

keluarga terintegrasi 10
V
b. Wawancana - Observasi PPA
Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab 10

V
Pelayanan
a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien

antar PPA V V 10
b. Dokumen rekam medik terkait pengalian DPJP
a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan 10
V
b. Dokumentasi rekam medik : misalnya pada
pasien dengan diagnosis kompleks
a. Regulasi: proses transfer pasien internal
b. Dokumen rekam medik: formulir transfer V V 10
pasien
Dokumen rekam medik: Formulir Transfer
internal yang meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis; 10
V V
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Regulasi: kriteria pemulangan pasien V 10
Regulasi atau Dokumen RS yang mengatur cuti

rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam jangka V V 10
waktu tertentu)
Dokumen rekam medis V 10
Dokumen rekam medis: resume medis dan atau 10

V
formulir transfer keluar rumah sakit
Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge

summary) / Resume medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang
telah dikerjakan; 10
V
d) obat yang diberikan selama dirawat inap
dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua
obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Dokumen rekam medik: Ringkasan pasien

pulang (discharge summary) / Resume medis V 10
Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan 10

V
Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan
penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan V V 10
medis

keluarga terintegrasi 10
V V
b. Wawancara PPA
a. Dokumen RS 10
V V
b. Wawancana PPA
a. Dokumen RS V 10
Regulasi: Proses pengelolaan pasien V 10
Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan

penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan V 10
medis (melarikan diri)
a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi 10

V V
Dokumen RS V 10
Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas 10

V
kesehatan lain
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan /
transfer pasien ke luar rumah sakit V 10
b. Wawancara PPA
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan /
transfer pasien ke luar rumah sakit V 10
b. Wawancara PPA
Dokumen RS: kerjasama dengan RS penerima 10

V
rujukan
a. Wawancara Staf 10
V
b. Dokumen RS
a. Wawancara staf medis 10
V
a. Dokumen RS V 10
a. Dokumen Rekam Medik 10

V
b. Wawancara PPA
a. Wawancara staf medis 10

V
a. Dokumen Rekam Medis V 10
a. Dokumen RS: evaluasi aspek mutu dan

keselamatan V 10
b. wawancara staf
a. Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi poin 10

V V
a)- d)
a. Dokumen RS terkait PRMRJ - Dokumen V V 10

Rekam Medik
b. Dokumen RS terkait evaluasi PRMRJ
V V 10
a. Regulasi RS terkait transportasi RS

b. Dokumen RS (pendukung) terkait dukungan V 10
transportasi RS
a. Dokumen RS - bukti pemilaharaan transportasi 10

V V
RS
a. Dokumen RS : dokumen kerjasama RS
dengan pihak ketiga (penyedia layanan V 10
transportasi bagi RS)
a. Dokumen RS: terkait kriteria alat transportasi V V 10

Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian AKP
100.00%
Standar PP
Standar No urut Elemen Penilaian
PP.1 Semua pasien yang 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

dirawat di rumah sakit pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
diidentifikasi kebutuhan dan keperawatan di unit gawat darurat,
perawatan kesehatannya rawat inap dan rawat jalan.
melalui suatu proses 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal
pengkajian yang telah pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada
ditetapkan oleh rumah sakit. maksud dan tujuan.
3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
4 Perencanaanan pulang yang mencakup
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
PP.1.1 Kebutuhan medis dan 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan,
keperawatan pasien termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
diidentifikasi berdasarkan pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian
pengkajian awal. lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi
pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap, atau lebih awal
bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
2 Pengkajian awal medis menghasilkan
diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik.
4 Sebelum pembedahan pada kondisi
mendesak, minimal terdapat catatan singkat
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
5 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
6 Hasil dari seluruh pengkajian yang
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
PP.1.2 Pasien dilakukan 1 jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
skrining risiko nutrisi, skrining nutrisional yang dikembangkan bersama staf
nyeri, kebutuhan fungsional yang kompeten dan berwenang.
termasuk risiko jatuh dan 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
kebutuhan khusus lainnya bagian dari pengkajian awal.
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

dengan pengkajian gizi.
4 Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
PP.1.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi
melakukan pengkajian awal khusus yang akan dilakukan pengkajian
yang telah dimodifikasi untuk meliputi poin a) - m) pada maksud dan
populasi khusus yang dirawat tujuan.
di rumah sakit.
2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.
PP.2 Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit melaksanakan pengkajian
pengkajian ulang bagi semua ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
pasien dengan interval waktu untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
yang ditentukan untuk 2 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
kemudian dibuat rencana ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
asuhan lanjutan. sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut.
3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
PP.3 Pelayanan laboratorium 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
tersedia untuk memenuhi pelayanan laboratorium di rumah sakit.
kebutuhan pasien sesuai 2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7
peraturan perundangan. (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
PP. 3.1 Rumah sakit 1 Direktur rumah sakit menetapkan
menetapkan bahwa seorang penanggung jawab laboratorium yang
yang kompeten dan memiliki kompetensi sesuai ketentuan
berwenang, bertanggung perundang-undangan.
jawab mengelola pelayanan 2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
laboratorium. pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
PP. 3.2 Staf laboratorium 1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi

mempunyai pendidikan, telah memenuhi persyaratan kredensial.
pelatihan, kualifikasi dan 2 Staf laboratorium dan staf lain yang
pengalaman yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
mengerjakan pemeriksaan. memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 3.3 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
menetapkan kerangka waktu kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
regular dan pemeriksaan 2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
segera (cito). waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
pelayanan laboratorium rujukan.
PP. 3.4 Rumah sakit memiliki 1 Terdapat bukti pelaksanaan semua
prosedur pengelolaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label,
reagensia esensial dan di serta didistribusi sesuai prosedur dari
evaluasi secara berkala pembuatnya atau instruksi pada
pelaksaksanaannya. kemasannya
2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit

semua reagen.
PP. 3.5 Rumah sakit memiliki 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
prosedur untuk cara poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, dan
pembuangan
spesimen.
2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen.
PP. 3.6 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi
menetapkan nilai normal dan rentang nilai normal untuk interpretasi,
rentang nilai untuk interpretasi pelaporan hasil laboratorium klinis.
dan pelaporan hasil 2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium klinis. dilengkapi dengan rentang nilai normal.
PP. 3.7 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melaksanakan prosedur melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
kendali mutu pelayanan secara rutin yang meliputi poin a- e pada
laboratorium, di evaluasi dan maksud dan tujuan.
dicatat sebagai dokumen.
2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
PP. 3.8 Rumah sakit 1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
bekerjasama dengan akreditasi laboratorium rujukan yang masih
laboratorium rujukan yang berlaku.
terakreditasi. 2 Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.
PP. 3.9 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
penyelenggara pelayanan sakit.
darah dan menjamin 2 Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
pelayanan yang diberikan tanggung jawab seorang staf yang
sesuai peraturan dan kompeten.
perundang-undangan dan
3 Telah dilakukan pemantauan dan
standar pelayanan.
evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah
sakit.
4 Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
PP. 4 Pelayanan radiologi 1 Rumah Sakit menetapkan dan
klinik menetapkan regulasi melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
pelayanan radiologi klinis di klinik.
rumah sakit. 2 Terdapat pelayanan radiologi klinik selama
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
PP. 4.1 Rumah Sakit 1 Direktur menetapkankan penanggung jawab
menetapkan seorang yang Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi
kompeten dan berwenang, sesuai ketentuan dengan peraturan
bertanggung jawab mengelola perundang-undangan.
pelayanan RIR. 2 Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
PP. 4.2 Semua staf radiologi 1 Staf radiologi klinik yang membuat
klinik mempunyai pendidikan, interpretasi telah memenuhi persyaratan
pelatihan, kualifikasi dan kredensial
pengalaman yang 2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan. mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 4.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan kerangka
menetapkan kerangka waktu waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
radiologi klinik regular dan cito. 2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu
penyelesaian pemeriksaan cito.

pelayanan radiologi rujukan.
PP. 4.4 Film X-ray dan bahan 1 Rumah sakit menetapkan proses
lainnya tersedia secara teratur. pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
2 Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
PP. 4.5 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
menetapkan program kendali telah melaksanakan Pemantapan Mutu
mutu, dilaksanakan, divalidasi Internal (PMI).
dan didokumentasikan. 2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME).
Regulasi : Pengkajian pasien

√ 10
Regulasi : Pengkajian awal pasien yang

meliputi poin :
a) status fisik;
b) psiko-sosio-spiritual;
c) ekonomi;
d)riwayat kesehatan pasien;
e)riwayat alergi;
f) pengkajian nyeri;
g)risiko jatuh;
√ 10
h) pengkajian fungsional;
i) risiko nutrisional;
j) kebutuhan edukasi;
k) Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning); dan
l) Riwayat Penggunaan Obat.
Regulasi tentang PPA yang berkompeten
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Perencanaan

pulang
Wawancara petugas terkait √ 10
Dokumen Rekam Medik : bukti waktu

pembuatan pengkajian awal medis dan
keperawatan
Wawancara petugas terkait
√ 10
Dokumen Rekam Medik : ada diagnosis

medis
Dokumen Rekam Medik : Ada diagnosis

keperawatan di rekam medis pasien
Dokumen Rekam Medik : Catatam singkat
dan diagnosis praoperasi
√ 10
Regulasi pengkajian medis

Dokumen Rekam Medik.
√ 10
Dokumen Rekam Medik : lihat berkas di

rekam medik rawat inap atau rawat jalan
Regulasi kriteria risiko nutrisional

√ 10
Dokumen Rekam Medik : screening untuk

risiko nutrisi, termasuk dalam pengkajian √ 10
awal
Dokumen Rekam Medik : pengkajian gizi
√ 10
Dokumen Rekam Medik

Regulasi penetapan populasi khusus

meliputi poin a)-m) :
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau √ 10
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu
Dokumen Rekam Medik
√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Regulasi pelayanan laboratorium di Rumah

Sakit √ 10
Regulasi pelayanan laboratorium buka 24

jam √ 10
Observasi / wawancara petugas terkait
Dokumen RS : SK Direktur terkait
penanggung jawab laboratorium
√ 10
Dokumen RS : pelaksanaan tanggung jawab

pimpinan laboratorium sesuai point a) -e).
meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program
Manajemen Fasilitas dan √ √ 10
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Dokumen RS : kredensial staf laboratorium
yang membuat interpretasi √ 10
Dokumen RS : kredensial staf laboratorium

dan staf lain yang mengerjakan Point of care
testing (POCT) √ 10
Regulasi kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan Laboratorium reguler dan cito √ 10
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian hasil laboratorium √ 10

waktu penyelesaian hasil cito √ 10

pelayanan laboratorium rujukan √ 10
Dokumen RS : pelaksanaan semua

reagensia esensial disimpan dan diberi
label , serta distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau intruksi pada √ √ 10
kemasannya .
Observasi dan wawancara petugas terkait
Dokumen RS : pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagenn √ 10
Regulasi pengelolaan spesimen sesuai pont

a-d. meliputi :
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan √ 10
dan pengawetan
spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan spesimen. √ 10
Regulasi dalam menetapkan dan

mengevaluasi rentang nilai normal untuk √ 10
interpretasai, pelaporan hasul laboratorium
Dokumen RS : form hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai √ √ 10
normal.
Dokumen RS : terkait bahwa unit
laboratorium telah melakukan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) secara rutin yang
meliputi poin a- e meliputi :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan √ √ 10
oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal
Dokumen RS : unit laboratorium telah
melakukan Pemantauan Mutu Eksternal √ 10
(PME) secara rutin.
Dokumen RS : sertifikat unit laboratorium
rujukan yang masih berlaku √ 10

kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan √ 10
kesepakatan kedua belah pihak
Regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan darah di Rumah Sakit √ 10
Dokuemen RS : SK penanggung jawab

pelayanan darah oleh staf yang kompeten. √ 10
Dokumen RS : pemantauan dan

evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah √ 10
sakit.
Regulasi proses persetujuan tindakan pasien
untuk pemberian darah dan produk darah √ 10
dan ada inform consent
Regulasi pelayanan radiologi klinik
√ 10
Observasi / wawancara ke petugas terkait

√ 10
Dokumen RS : SK Direktur terkait

penanggung jawab Radiologi klinik
√ 10
Wawancara petugas terkait

Dokumen RS : pengawasan oleh
penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a - e . meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen
√ √ 10
Fasilitas dan Keamanan serta program

Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan
komite terkait terkait hasil kredensial staf √ 10
radiologi
Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan
komite terkait terkait hasil kredensial staf
radiologi klinik √ 10
Regulasi kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan radiologi klinik √ 10

waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi √ 10
klinik
waktu peneyelesaian pemeriksaan cito √ 10

pelayanan radiologi rujukan √ 10
Regulasi pengelolaan logistik film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan. √ 10
observasi / wawancara petugas terkait

√ 10
Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan

pemantauan mutu Internal (PMI) √ 0
Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan

pemantauan mutu eksternal (PME) √ 10
Capaian PP
98.28%
Standar PAP
PAP.1 Pelayanan yang
seragam dan terintegrasi
diberikan untuk semua pasien
sesuai peraturan perundang-
1
undangan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
2 Asuhan yang seragam dan terintegrasi
diberikan kepada setiap pasien.
Rencana dan pemberian asuhan
3 diintegrasikan dan dikoordinasikan antar-
unit.
PAP. 1.1 Rencana dan Rumah sakit telah menerapkan rencana
pemberian asuhan pasien 1 asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24
dibuat, diintegrasikan, dan jam setelah diterima sebagai pasien rawat
didokumentasikan. inap.
Rencana asuhan dibuat berdasarkan data
pengkajian awal serta dievaluasi secara
2 berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh
setiap PPA yang memberikan asuhan.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan
3 pasien dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan
4 pencitraan diagnostik harus disertai
alasan/indikasi klinis.
PAP. 1.2 Prosedur diagnostik Prosedur diagnostik/tindakan klinis dilakukan
dan tindakan klinis yang 1 sesuai instruksi oleh PPA yang kompeten
diminta, dilaksanakan dan dan didokumentasikan dalam rekam medik.
diterima hasilnya, serta Permintaan prosedur diagnostik/tindakan
disimpan di berkas rekam klinis oleh PPA harus menyertakan alasan
medis pasien. 2
dilakukannya prosedur/tindakan, dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan
3 dalam rekam medis untuk pasien yang
menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat
jalan.
PAP. 2 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk
menetapkan kelompok pasien 1 seluruh pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi.
risiko tinggi dan
diselenggarakan sesuai dengan
regulasi.
PAP. 2 Rumah sakit
menetapkan kelompok pasien
risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi dan Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan
diselenggarakan sesuai dengan 2 pelayanan risiko tinggi dilakukan oleh PPA
regulasi. yang kompeten.
PAP. 2.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses
menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
pengenalan perubahan kondisi 1 memburuk (EWS) dan
pasien yang memburuk. mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.
2 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih
menggunakan EWS.
PAP. 2.2 Pelayanan Pelayanan resusitasi yang tersedia dan
resusitasi tersedia di seluruh 1 diberikan selama 24 jam setiap hari di
area rumah sakit. seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat
2 untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup
3 dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan
4 hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
PAP. 2.3 Pelayanan darah 1 Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
dan produk darah pelayanan darah.
dilaksanakan sesuai dengan Panduan klinis dan prosedur disusun dan
panduan klinis serta prosedur 2 diterapkan untuk pelayanan darah serta
yang ditetapkan rumah sakit. produk darah.
3 Staf yang kompeten bertanggungjawab
terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
PAP.2.4 Rumah sakit Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko
memberikan pelayanan khusus 1 tinggi yang telah diidentifikasi sesuai dengan
bagi pasien risiko tinggi dan regulasi rumah sakit.
pelayanan risiko tinggi Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan risiko
lainnya. 2 tinggi yang telah diidentifikasi sesuai dengan
PAP. 3 Rumah sakit Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi
menyediakan makanan untuk 1 yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
pasien rawat inap dan terapi kebutuhan pasien tersedia dan disediakan
nutrisi terintegrasi untuk tepat waktu.
pasien dengan risiko Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
nutrisional. terdapat instruksi pemberian makanan
2
dalam rekam medis pasien yang didasarkan
pada status gizi dan kebutuhan pasien.
pasien rawat inap dan terapi
nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko
nutrisional.
Untuk makanan yang disediakan keluarga,

3 edukasi diberikan mengenai batasan-
batasan diet pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi
4 terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat
di rekam medis pasien.
PAP. 4 Pasien mendapatkan Rumah sakit memiliki proses untuk
pengelolaan nyeri yang 1 melakukan skrining, pengkajian, dan tata
efektif. laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya
nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
2 kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang
sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa
nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
3 mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
4 Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan

mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
PAP. 5 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
memberikan asuhan pasien 1 menjelang akhir kehidupan dan dapat
menjelang akhir kehidupan dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
dengan memperhatikan yang memasuki fase akhir kehidupannya.
kebutuhan pasien dan Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan
keluarga, mengoptimalkan terhadap kebutuhan psikososial, emosional,
kenyamanan dan martabat 2
kultural dan spiritual pasien dan
pasien, serta keluarganya.
mendokumentasikan dalam
rekam medis. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam
3
pengambilan keputusan asuhan.
Regulasi PAP yang meliputi poin a-e , yaitu
:
a. Pemberian pelayanan yang seragam
b.Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi √ 10
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
Dokumen rekam medik √ 10
Dokumen rekam medik

Dokumen RS - Indikator capaian Mutu √ 10
Dokumen rekam medik : Instruksi PPA
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Instruksi oleh PPA

yang seragam di CPPT
√ 10
Lihat pada form/blanko permintaan yang

sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat √ 10
Lihat pada form/blanko permintaan yang

sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat √ 10
Dokumen Rekam medis : di CPPT rawat

jalan
Wawancaran dengan petugas terkait √ √ 10
Regulasi tentang pelayanan untuk seluruh

pasien risiko tinggi √ 10
Wawancaran dengan petugas terkait
√ √ 10
Dokumen RS : Pengenalan perubahan

kondisi pasien yang memburuk (EWS)
Dokumen Rekam Medik √ 10
Dokumen RS : Sertifikat atau bukti lain

Pelatihan bagi PPA terkait EWS √ 10
Wawancara dengan petugas terkait

√ √ 10
Dapat dilihat langsung tas emergency kit

sesuai dengan daftar obat yang ada
didalamnya √ 10
Wawancara dengan petugas terkait …....

Dengan simulasi BHD dan BHL di RS, BHL
tidak lebih dari 5 menit √ √ 10
Dapat melakukan simulasi BHD dan BHL di

RS √ 10
Regulasi penyelenggaraan pelayanan darah

√ 10
Wawancara dengan petugas terkait.

Dapat melakukan pelayanan darah yang √ √ 10
benar
Dokumen RS : SK dari pimpinan RS …
Wawancara PJ pelayanan darah √ 10
Regulasi RS : Pelayanan risiko tinggi cara

identifikasi √ √ 10
Dokumen Rekam medik

Wawancaran dengan petugas gizi √ √ 10
Regulasi tentang daftar menu dan pilihan

jenis nutrisi serta jadwal pemberian makanan
√ 10
Wawancara dengan petugas gizi
Dokumen rekam medik : di CPPT
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Lembar edukasi
pasien
Wawancanra keluarga pasien √ 10
Dokumen rekam medik : di CPPT

√ 10
Dokumen rekam medik

Lihat lembar pemantauan terapi gizi √ 10
Dokumen RS : Pelayanan melakukan

skrining nyeri meliputi poin a - e
√ 10
Wawancaran dengan pasien dan keluarga

dan lihat form edukasi
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Bukti di form

edukasi
Wawancara dengan pasien dan keluarga √ 10
Dokumen RS : Sertifikat dan bukti lain

pelatihan bagi staf di RS sehubungan
dengan edukasi bagi pengelolaan nyeri … √ 10
Wawancara dengan perawat
Dokumen Rekam Medik : Bukti pengkajian
Pasien menjelang akhir kehidupan di RS
dan form pengkajian √ 10
Dokumen Rekam Medik : Formulir akhir

kesehidupan dan wawancara
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Lihat form akhir

kehidupan
√ 10
Pengingat Capaian PAP
98.57%
Standar PAB
PAB.1 : Rumah sakit
menerapkan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan Rumah sakit telah menetapkan regulasi
dalam untuk memenuhi 1 pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan
kebutuhan pasien sesuai meliputi poin a - c pada gambaran umum.
dengan kapasitas pelayanan,
standar profesi dan perundang
undangan yang berlaku.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah
2
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7

3
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
PAB.2 Rumah sakit menetapkan

penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
anastesi yang kompeten. 1 anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung

jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
2 seorang dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
3
ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
PAB.3 Pemberian sedasi

moderat dan dalam Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
dilakukan sesuai dengan sedasi moderat dan dalam yang seragam di
1
regulasi semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin
dan ditetapkan rumah sakit. a) - f) pada maksud dan tujuan.
PAB.3 Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan
regulasi
dan ditetapkan rumah sakit.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia
di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
2
serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
3
harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
PAB. 3.1 Tenaga medis yang
kompeten dan berwenang
memberikan pelayanan
sedasi moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring. 1
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam
3 sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
PAB. 3.2 Rumah sakit
menetapkan panduan praktik
klinis. untuk pelayanan sedasi
moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan
pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
2
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan
di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
3
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
PAB. 4 Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang kompeten dan
1
telah diberikan kewenangan klinis Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk
pelayanan anestesi melakukan setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
asesmen pra-anestesi
dan prainduksi. Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
2
terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera
sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh

3 PPA yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan sedasi atau Rumah sakit telah menerapkan pemberian
anestesi didiskusikan informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
1
dengan pasien dan keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang
orang yang dapat membuat jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
keputusan mewakili pasien sesuai pasca tindakan sedasi atau anastesi.
dengan peraturan perundang-
undangan. Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
2
spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
PAB 6 Status fisiologis setiap
pasien selama tindakan sedasi atau
anestesi dipantau sesuai dengan
panduan praktik klinis (PPK) dan 1 Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
didokumentasikan dalam rekam anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
medis pasien. praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai

dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
didokumentasikan, dan 1 pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
pasiendipindahkan/ditransfer/ maupun di ruang pemulihan dan
dipulangkan dari area didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan
pasiendipindahkan/ditransfer/
dipulangkan dari area
pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai
2
dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan
alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan.
3 Waktu dimulai dan dihentikannya proses

pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
bedah direncanakan berdasar atas prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
1
hasil pengkajian dan dicatat dalam dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
rekam medis pasien. sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
2
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan
alternatif tindakan pembedahan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
didiskusikan dengan pasien dan informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
atau keluarga atau pihak lain yang pihak yang akan memberikan keputusan tentang
berwenang yang memberikan jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
keputusan. 1
serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
PAB. 7.2 Informasi yang terkait
dengan operasi dicatat dalam
laporan operasi dan digunakan
untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada
1 maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah
2
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
PAB. 7.3 Rencana asuhan
pascaoperasi disusun, ditetapkan Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
1
dan dicatat dalam rekam medis. medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

2
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
3
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan
pengkajian ulang pasien.
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
mencakup implantasi alat medis 1 implan yang termasuk dalam cakupan
direncanakan dengan layanannya.
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi proses
dan prosedur standar.
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h)

2
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

3
implan medis yang telah digunakan pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk
menghubungi dan memantau pasien dalam
4 jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
Regulasi : pelayanan anestesi, sedasi dan
pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan
menyeluruh v 10
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus
Terdapat kebijakan (pedoman) pelayanan

anestesi dan sedasi yang diberikan dapat
memenuhi kebutuhan pasien sesuai Panduan
Praktek Klinis layanan anestesi yang dimiliki oleh ✓ 10
bagian/KSM Anestesiologi dan Terapi Intensif
Rumah Sakit
v
Ada jadwal jaga PPA yang mempunyai
kompetensi memberikan layanan anestesi dan 10
sedasi reguler dan adekuat dan nyaman 24 jam 7
hari untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan
anestesi dan sedasi dilakukan secara seragam
dan terintegrasi di unit-unit pelayanan
(termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan 10
✓
tersebut memenuhi peraturan perundang-
undangan dan standar profesi
PPA (dokter anestesi) sebagai penanggung jawab v

pelayanan anestesi dan sedasi yang kompeten
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a)- d) pada maksud dan tujuan. 10
v
Terdapat bukti rekomendasi ketua KSM anestesi
yang disetujui oleh komite medik dan
10
direktur ,Jika memerlukan anestesi khusus dari
luar rumah sakit.
Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan sedasi v

moderat dan dalam dilakukan secara seragam di
unit-unit pelayanan di lingkungan RS, sesuai
10
dengan standar, peraturan dan undang-undang
yang berlaku meliputi poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.
v
Troli Emergenci 10
v
PPA yang mempunyai kompetensi Bantuan
Hidup Lanjut dibuktikan dengan Sertifikat 10
Pelatihan BHL
Dokumen RS : Tenaga medis yang diberikan v

kewenangan klinis memberikan sedasi moderat
dan dalam kasus kompeten dalam hal :
a. Teknik dan berbagai cara
sedasi b. Farmakologi obat 10
sedasi dan penggunaan zat reversal (antidot)
c. Persyaratan
pemantauan pasien d. Bertindak
jika ada komplikasi
v
Dokumen RD : PPA melakukan pemantauan

selama Layanan sedasi moderat dan dalam
mempunyai kompetensi :
a. Menguasai berbagai tekhnik dan
jenis-jenis sedasi 10
b. Mengetahui dan menguasai
farmakologi dari obat-obat sedasi dan
penggunaan obat-obat reversal (antidote-nya)
c. Melakukan
monitoring atau pemantauan selama sedasi
d. Melakukan
penanganan apabila terjadi komplikasi
v
Kompetensi PPA tercatat di file kepegawaian 10
Dokumen Rekam medis : pengkajian pra
sedasasi yang meliputi poin a) - e) :
a. Mengidentifikasi masalah saluran

pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis
sedasi yang digunakan
b. Mengevaluasi pasien
terhadap risiko tindakan sedasi ✓ 10
c.
Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
d. Pemberian sedasi secara aman
e. Menyimpulkan temuan hasil
pemantauan pasien selama prosedur sedasi
dan pemulihan
Dokumen Rekam medis : Form / Lembar
Pencatatan Pemantauan Selama Sedasi ✓ 10
diberikan
Dokumen rekam medis : Kriteria pemulihan 10
dalam Form Pasca Sedasi
✓
Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra
Anestesi untuk setiap pasien yang akan 10
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra anestesi
Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra
Induksi untuk setiap pasien yang akan ✓ 5
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra Induksi
v
Kompetensi dan Kewenangan terdapat dirincian
kewenangan klinis masing-masing PPA dan 10
didokumentasikan dalam rekam medis
V V
Dokumen Rekam medis : Pemberian informasi
nformasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang 10
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Dokumen Rekam medis : persetujuan tindakan

anastesi/sedasi diberikan oleh dokter spesialis ✓ 10
anestesi
Dokumen rekam medis : Form / Lembar

laporan anestesi tercantum Frekuensi dan
jenis pemantauan selama tindakan anestesi
dan pembedahan didasarkan pada status ✓ 10
praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan
yang dilakukan.
Dokumen RS : Panduan Praktek Klinik
anestesi
Dokumen rekam medis : Pemantauan status ✓ 10
fisiologis pasien sesuai dengan panduan
praktik klinis (PPK) anestesi
Dokumen Reka medis : pemantauan pasien ✓ 10

paska anestesi
a. Dokumen rekam medis : Pemindahan
pasien dari area pemulihan dari paska
anestesi dilakukan dengan salah satu
berdasarkan beberapa alternatif sebagai
berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten ✓ 10
b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten
c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu

menyediakan perawatan paska anestesi
b. Wawancara PPA
Dokumen rekam medis : waktu masuk dan keluar
dari ruang pemulihan ✓ 10
Dokumen Rekam medis : pengkajian pra ✓ 10

bedah oleh DPJP
Dokumen Rekam medis : Diagnosis dan

rencana prosedur / tindakan berdasar hasil ✓ 10
pengkajian pra bedah
Dokumen rekam medis : informasi kepada
pasien/keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk darah bila ✓ 10
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan.
Dokumen rekam medis : Informasi oleh ✓ 10

DPJP
operasi tercantum
a. Diagnosa paska operasi
b. Nama dokter bedah dan
asistennya c. Prosedur
operasi yang dilakukan dan rincian temuan
d.
Ada dan tidak ada komplikasi ✓ 10
e. Spesimen operasi yang dikirim
untuk diperiksa f. Jumlah darah yang
hilang dan jumlah yang masuk lewat
transfusi
g. Nomor implan yang dipasang
h. Tanggal waktu dan Tanda
Dokumen rekam medis : Laporan operasi
segera setelah operasi sebelum pasien ✓ 10
pindah
Dokumen rekam medis : Rencana pasca

operasi dilakukan 24 jam setelah operasi ✓ 10
oleh DPJP
Dokumen Rekam medis : Rencana asuhan

pasca operasi oleh perawat dan PPA lain ✓ 10
sesuai kebutuhan
Dokumen rekam medis : Asesmen ulang
pasca operasi dan Rencana asuhan paska
operasi ✓ 10
Dokumen RS : Jenis alat implan yang ✓ 10

tersedia di RS
Regulasi : kebijakan yang mengatur asuhan
pasien yang operasi menggunakan implan
mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar
yang dibutuhkan untuk pemasangan implan
( staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi ).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak
diharapkan terkait implan.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai ✓ 10
dengan standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability) alat
jika terjadi penarikan kembali (recall) alat
dengan melakukan antara lain menempelkan
barcode alat di rekam medis
Regulasi : Proses untuk melacak implan medis v V

yang sudah digunakan pasien 10
Dokumen RS : Bukti proses untuk menghubungi
dan memantau pasien dalam jangka waktu yang
ditentukan setelah menerima pemberitahuan ✓ ✓ 10
adanya penarikan/recall suatu implan medis.
Capaian PAB
98.68%
Standar Program Nasional
Standar No urut
PN.1 Rumah sakit melaksanakan
program PONEK 24 jam dan 7 1
(tujuh) hari seminggu.
2
PN.1.1 Untuk meningkatkan 1

efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang ada.
2
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan 1

program penanggulangan
tuberculosis.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan
program penanggulangan
tuberculosis.
PN.2.1 Rumah sakit menyediakan

sarana dan prasarana pelayanan 1
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
2
PN. 2.2 Rumah sakit telah

melaksanakan pelayanan 1
tuberkulosis dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan. 2
4
PN.3 Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
PN. 4 Rumah Sakit melaksanakan

program penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
1
2
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan

edukasi, pendampingan intervensi 1
dan pengelolaan gizi serta penguatan
jejaring rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan masalah
gizi. 2
PN. 5 Rumah sakit melaksanakan 1

program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan reproduksi
di rumah sakit beserta pemantauan 2
dan evaluasinya.
3
4
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk penyelenggaraan
1
pelayanan keluarga dan kesehatan
reproduksi.
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk penyelenggaraan
pelayanan keluarga dan kesehatan
reproduksi.
3
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit

dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam
pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud
dan tujuan
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring

rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring
secara berkala.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring

rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta
program kerjanya.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis
terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan

Obat Anti Tuberculosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah
sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan

kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program
HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS

pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
d) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan

factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan
Anti Retro Viral (ART).
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting
dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus

gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan
evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai
program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca
Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi

pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi
dan sarana penunjang pelayanan KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta
dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang

pelayanan KB yang memadai.
Regulasi : pelayanan PONEK 24 jam dan 7
hari dalam 1 minggu termasuk monitoring ✓ 10
dan evaluasinya
Dokumen RS : SK Tim PONEK ditengkapi
uraian tugas dan tanggungjawab ✓ 0
Dokumen RS : Program kerja tim pelayanan
PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan bayi
baru lahir,
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi, ✓ 10
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi
Dokumen RS : Program Pembinaan jejaring

rujukan ✓ 10
Dukomen RS : Bukti pembinaan jejaring

rujukan dengan FKTP ( puskesmas dan
klinik )serta dengan Rumah Sakit tipe yang
lebih tinggi : pelatihan
kepada fasilitas kesehatan jejaring, berbagi ✓ 10
pengalaman dalam pelayanan ibu
dan anak serta peningkatanan kompetensi
jejaring rujukan secara berkala.
Dokumen RS : Evaluasi program pembinan
jejaring rujukan ✓ 10
Regulasi : Pelaksanaan penanggulangan TB ✓ 10

Dokumen RS : SK Tim TB
Dokumen RS : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan ✓ ✓ 10
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat jalan
memenuhi pedoman PPI TB ✓ 10
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap

memenuhi pedoman PPI TB
✓ 10
Observasi : Ruang pengambilan spesemen

sputum memenuhi pedoman PPI TB ✓ 10
a. Dokumen RS : PPK TB
b. Dokumen RS : Implementasi dan evaluasi ✓ 10
PPK TB
Dokumen perencanan Obat
Daftar penyedian obat TB ✓ ✓ 10
Regulasi : TB MDR, seperti diagnosa dan

penatalaksanaannya untuk mendukung ✓ 10
layanan TB MDR secara terpadu.
Dokumen RS : pencatatan dan pelaporan
serta mengevaluasi terkait program ✓ 10
penurunan angka kesakitan tuberkulosis
Regulasi : Pelayanan HIV/AIDS
Dokumen RS : Program kerja Tim
HIV/AIDS :
a) Meningkatkan fungsi pelayanan
Voluntary Counseling and Testing (VCT).
b) Meningkatkan fungsi pelayanan
Antiretroviral Therapy (ART) atau
bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk.
c) Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi ✓ 10
Oportunistik (IO).
d) Meningkatkan fungsi pelayanan pada
ODHA dengan factor resiko Injection Drug
Use (IDU).
e) Meningkatkan fungsi pelayanan
penunjang yang meliputi pelayanan gizi,
laboratorium dan radiologi, pencatatan dan
pelaporan.
Dokumen RS : Laporan pelayanan HIV/AIDS
Dokumen RS : fasilitas layanan rujukan kasus
HIV/AIDS ✓ 10
Observasi dan wawancara
Rumah sakit menyediakan pelayanan
Provider Initiated Testing and Conseling
(PITC), yaitu pelayanan untuk pemeriksaan
dan konseling yang dilakukan oleh tenaga ✓ 10
kesehatan yang terlatih serta pelayanan dan
konseling pada wanita hamil dengan HIV
positif (PMTCT)
Dokumen RS : Bukti pelayanan ODHA
dengan faktor risiko IO ✓ 10
Dokumen RS : Perencanaan Obat ART

Dokumen RS : Daftar obat ART
✓ 10
Regulasi RS : Pelaksanan program Gizi

untuk penurunan prevalensi stunting dan
wasting ; Panduan tata laksana
a. kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf
tenaga kesehatan rumah sakit ✓ 10
tentang Program Penurunan Stunting dan
Wasting.
b. peningkatan efektifitas intervensi spesifik.
c. penguatan sistem surveilans gizi
Dokumen RS : SK Tim untuk program
penurunan prevalensi stunting dan wasting yang
kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan. ✓ 10
(3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Dokumen RS : Sistem rujukan untuk kasus
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut :
a) RSsebagai pusat rujukan untuk memastikan
kasus, penyebab dan tata laksana lanjut oleh
dokter spesialis anak.
b) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi
buruk dengan komplikasi medis.
c) Rumah sakit dapat melaksanakan
pendampingan klinis dan manajemen serta ✓ ✓ 10
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit
dengan kelas dibawahnya dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)di
wilayahnya dalam tata laksana stunting dan gizi
buruk.
Dokumen RS : Bukti pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan, ✓ 10
sosialisasi, pendampingan dll)
program stunting dan wasting.
✓ 10
Regulasi RS : Pelaksanan PKBRS

✓ 10
Dokumen RS : SK tim PKBRS dan program
kerja PKBRS ✓ 10
Dokumen RS : pelayanan KB pasca

persalinan, dan pasca keguguran ✓ 10
Wawancara dan observasi pelayanan
pelaksamnaan PKBRS. ✓ 10
a. Dokumen RS : Daftar alat dan obat

kontrasepsi
b. Observasi ketersedian alat dan obat ✓ 10
kontrasepsi
a. Dokumen RS : Pelayanan konseling KB,
Jadwal petugas, daftar pasien yg dilayani ✓ 10
b. Observasi ruang pelayanan konseling
Observasi : Ruang pelayanan KB
b. Dokumen daftar ruangan dan inventaris ✓ 10
alat pada pelayanan KB
Capaian PN
96.88%
Standar PPK
PPK. 1 : Rumah sakit
menetapkan regulasi Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah
1
tentang persetujuan dan sakit dengan institusi pendidikan yang masih
pemantauan berlaku.
pemilik pimpinan dalam
kerja sama
penyelenggaraan pendidikan 2
Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
kesehatan di rumah sakit.
pendidikan yang sudah terakreditasi.
3
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan
kapasitas RS harus dicantumkan dalam
perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan
institusi pendidikan membuat kajian tertulis
4 sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
PPK. 2 : Pelaksanaan
pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di
rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan 1
prosedur yang jelas. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama
meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat
2 nama semua peserta pendidikan klinis yang saat
ini ada di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

dokumentasi yang meliputi poin a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan
PPK. 3 : Tujuan dan sasaran
program pendidikan klinis di Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
rumah sakit disesuaikan pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
dengan jumlah staf yang 1 seluruh peserta dari setiap program pendidikan
memberikan pendidikan klinis, profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
variasi dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
jumlah pasien, teknologi, serta perundang-undangan.
fasilitas rumah sakit.
2 Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

3 teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
didik.
PPK. 4 : Seluruh staf yang Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis memberikan pendidikan klinis dan penetapan
1
mempunyai kompetensi penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
sebagai pendidik klinis dan dari rumah sakit.
mendapatkan kewenangan dari
institusi Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
pendidikan dan rumah sakit. 2 memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
3 memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
PPK. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi
memastikan pelaksanaan yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
1
pendidikan yang dijalankan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang
untuk pendidikan.
setiap jenis dan jenjang Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
pendidikan staf klinis di rumah 2 tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
sakit aman bagi supervisinya.
pasien dan peserta didik.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik
untuk mendokumentasikan proses supervisi yang
3 sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan
program pendidikan, serta mutu dan keselamatan
asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian
rekam medis untuk memastikan kepatuhan
4 batasan kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
rekam medis.
PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah
1
sakit harus mematuhi regulasi Rumah sakit menetapkan program orientasi
rumah sakit dan pelayanan peserta pendidikan klinis.
yang diberikan berada dalam Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan
upaya 2 dan sertifikat program orientasi peserta
mempertahankan atau pendidikan klinis.
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan
3 dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
Telah memantau dan mengevaluasi bahwa

pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak
4 menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang- kurangnya sekali setahun
yang terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien.
Telah melakukan survei mengenai kepuasan
5 pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun.
Perjanjian kerjasama / Memorandum Of
Understanding (MOU) tentang
penyelanggaran pendidikan kesehatan di ✓ 10
rumah sakit
SK intitusi pendidikan telah terakreditasi
yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi
Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) ✓ 10
Surat keputusan bersama rumah sakit

dengan institusi pendidikan yang akan
menyelenggarakan pendidikan kesehatan di
rumah sakit tersebut tentang kriteria ✓ 10
penerimaan peserta didik pada rumah sakit
tersebut
Kebijakkan monitoring dan evaluasi terkait
tentang evaluasi program pendidikan
kesehatan antara pemilik/pimpinan rumah ✓ 10
sakit dengan pimpinan institusi pendidikan
sedikitnya satu kali setahun
Surat Keputusan Panduan Pengelolaan dan
Pengawasan Pelaksanaan Pendidikan Klinis
meliputi:
a) Kapasitas penerimaan peserta didik
sesuai dengan kapasitas rumah sakit yang
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama; ✓ 5
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen
klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit
yang dipertimbangkan berdasarkan masa
pendidikan dan level kompetensi.
Database peserta pendidikan klinis yang
terbaru ✓ ✓ 10
Verifikasi dan Validasi data individu peserta

pendidikan, meliputi :
a) Surat keterangan peserta didik dari
institusi pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat
izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai ✓ ✓ 10
dengan peraturan perundang-undangan;
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta
pendidikan klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
Rekapitulasi data pendidik klinis yang terlibat
dalam penyelengaraan pendidikan klinis
disesuaikan dengan perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf pendidik ✓ ✓ 10
klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Contoh : rasio pendidik klinis dan
peserta PPDS adalah 1:3
Pertemuan antara institusi pendidikan
dengan penyelenggara pendidikan
kesehatan / pendidikan kedokteran di rumah
sakit, dibuktikan dengan, "Undangan, materi ✓ ✓ 10
(perhitungan peserta didik dengan jumlah
pasien), absensi, dan notulensi"
Data inventaris Rumah Sakit penyelenggara
pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana ✓ ✓ 10
- Teknologi dan informasi
- E-library
Surat Keputusan tentang staf klinis sebagai
pendidik klinis terkait penugasan serta
rincian kewenangan klinis di rumah sakit ✓ 10
Daftar staf yang memberikan pendidikan

klinis dengan seluruh gelar akademis dan
profesinya tersedia di rumah sakit. ✓ ✓ 10
Pendidik klinis memiliki bukti telah mengikuti

pendidikan dan keprofesian berkelanjutan
untuk menjaga dan meningkatkan ✓ ✓ 10
kompetensinya
Surat Keputusan penetapan tingkat supervisi
pendidik klinis terhadap peserta pendidikan
klinis untuk setiap jenjang pendidikan. ✓ 10
Terdapat bukti peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi, dan ✓ 10
dokumentasi untuk supervisinya.
Bukti Log book peserta pendidikan klinis
✓ 10
Penetapan level kompetensi peserta

pendidikan klinis untuk pengisian rekam
medis ✓ 10
SK tentang orientasi peserta pendidikan
klinis dan Dokumen program orientasi
peserta pendidikan klinis ✓ 10
Bukti pelaksanaan yaitu undangan, materi,

absensi, notulensi dan setrifikat ✓ 10
Bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta

didik terhadap program PMKP rumah sakit
✓ 10
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi

sekurangnya sekali setahun terkait integrasi
pendidikan dengan program mutu dan
keselamatan rumah sakit ✓ 10
Pelaksanaan survei kepuasan pasien

terhadap pelayanan rumah sakit pendidikan
klinis dilakukan sekurang-kurangnya sekali ✓ 10
setahun.
Capaian PPK
97.73%
Standar PMKP
PMKP.1: Rumah sakit
mempunyai Komite/Tim 1 Direktur telah menetapkan regulasi terkait
penyelenggara Mutu yang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kompeten untuk mengelola serta manajemen risiko
kegiatan Peningkatan Mutu Direktur rumah sakit telah membentuk
dan Keselamatan komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
2
Pasien (PMKP) sesuai PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
dengan peraturan perundang- peraturan perundang-undangan.
undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP
rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
3 ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite,
4 pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
PMKP.2 : Komite/Tim
mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan 1 Komite mutu terlibat dalam pemilihan
melaksanakan koordinasi indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
serta integrasi kegiatan sakit maupun tingkat unit layanan.
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
sakit 2
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite mutu mengintegrasikan laporan
insiden keselamatan pasien, pengukuran
3 budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
PMKP.3 : Pengumpulan Rumah sakit melakukan pengumpulan data
data indikator mutu dilakukan 1 mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
oleh staf pengumpul data tujuan.
yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang pengukuran
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
data indikator 2 RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
mutu.
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
PMKP.4 : Agregasi dan Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
analisis data dilakukan untuk 1 menggunakan metode dan teknik statistik
mendukung program terhadap semua indicator mutu yang telah
peningkatan mutu dan diukur oleh staf yang kompeten
keselamatan pasien serta Hasil analisia digunakan untuk membuat
mendukung partisipasi rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
2
dalam pengumpulan database menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
eksternal. daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan
kepada Direktur dan reprentasi
3 pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi
4 INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database

5 eksternal untuk tujuan perbandingan internal
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
rumah sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan sumber
ilmiah profesional yang objektik.
6 Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

saat berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang
7 digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek prioritas perbaikan
yang dipilih setiap tahun.
PMKP.4.1 : Staf dengan Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
pengalaman, pengetahuan, 1 menjadi informasi untuk mengidentifikasi
dan keterampilan yang peluang-peluang untuk perbaikan.
bertugas Staf yang kompeten melakukan proses
mengumpulkan dan 2 pengukuran menggunakan alat dan teknik
menganalisis data rumah statistik.
sakit secara sistematis. Hasil analisis data dilaporkan kepada
3 penanggung jawab indicator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
PMKP. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan validasi
melakukan proses validasi 1 yang berbasis bukti meliputi poin a) - g)
data terhadap indikator mutu yang ada pada maksud dan tujuan.
yang diukur. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab
2 atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
. 6 : Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan dan melakukan uji coba
1 menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
2 Tersedia kesinambungan data mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
3 perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
4 Keberhasilan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
PMKP.7 : Dilakukan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
evaluasi proses pelaksanaan 1 pathway sesuai yang tercantum dalam
standar pelayanan kedokteran maksud dan tujuan.
di Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
rumah sakit untuk menunjang perbaikan terhadap kepatuhan dan
pengukuran mutu pelayanan 2 mengurangi variasi dalam penerapan
klinis prioritas. prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
3 dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
PMKP.8 : Rumah sakit Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
mengembangkan Sistem pembelajaran keselamatan pasien rumah
pelaporan dan pembelajaran sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
keselamatan pasien di rumah 1 definisi, jenis insiden kselamatan pasien
sakit (SP2KP-RS). meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator
sesegera mungkin untuk melakukan
2 investigasi komprehensif/analisa akar
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantaunya
3 efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses
untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
4 dengan melakukan investigasi sederhana
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau
5 efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
PMKP.9 : Data laporan Proses pengumpulan data sesuai a) sampai
insiden keselamatan pasien 1 h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
selalu dianalisis setiap 3 pelaporan diterapkan untuk memastikan
(tiga) akurasi data.
bulan untuk memantau ketika Analisis data mendalam dilakukan ketika
muncul tren atau variasi yang terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
tidak 2 diharapkan yang digunakan untuk
diinginkan. meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

3 direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP. 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan
melakukan pengukuran dan pengukuran budaya keselamatan pasien
evaluasi budaya keselamatan 1 dengan survei budaya keselamatan pasien
pasien. setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
2 dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
PMKP. 11 : Komite mutu Komite mutu memandu penerapan program
memandu penerapan program 1 manajemen risiko yang di tetapkan oleh
manajemen risiko di rumah Direktur
sakit Komite mutu telah membuat daftar risiko
2 rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
3 Komite mutu telah membuat profil risiko dan

rencana penanganan
Komite mutu telah membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan dan
4 melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas setiap
6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program
5 manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan
6 minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.
Regulasi tentang komite/tim PMKP dan
manajemen risiko atau bentuk organisasi lainnya 10
v
yang dilengkapi dengan pedoman kerja dan
program lainnya
Sruktur Organisasi komite mutu debgab uraian
tugasnya untuk mengelola kegiatan PMKP 10
v v
Program PMKP yang disusun oleh komite mutu

yang disahkan oleh dewan pengawas atau
representasi pemilik
v 10
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite

komite dan kepala unit kerja untuk melakukan
evaluasi program PMKP v v 10
Dokumen rapat tentang koordinasi membahas

pemilihan dan penetapan mutu pelayanan klinis
prioritas program PMKP yang dihadiri oleh v v 10
Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite
PMKP
Dokumen rapat tentang koordinasi komite/tim
PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
v v 10
pelaporannya (UMAN), serta bukti supervisi
komite mutu ke unit layanan/check list supervisi
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite

komite dan kepala unit kerja untuk melakukan
integrasi laporan IKP dan lainnya untuk v v 10
mendapatkan solusi daperbaikan terintgrasi
Dokumen dokumen pengumpulan data

mencakup ( poin a-c )maksud dan tujuan v 10
Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit
v v 10
Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa data
dan teknik statistik terhada semua indikator mutu 10
v v
yg telah diukur oleh tenaga yg kompeten
Dokumen hasil analisa data sebagai rekomendasi

perbaikan yg menhasilkan sefisiens penggunaan 10
v v
sumber daya
Dokumen hasil analisa data sebagi laporan

kepada direktur dan reperesentasi pemilik/dewas
sebagai bagian program peningkatan mutu dan v v 10
keselamatan pasien
Dokumen hasil analisa data sebagai informasi

INM dan e-report IKP yg diwajibkan kepada 10
v v
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan yg
berlaku.
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data
sebagai proses pembelajaran meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
v v 10
lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Dokumen bentuk SPO keamanan dan

kerahasiaan data pada saat kontribusi untu data v v 10
base ekternal
Dokumen analisa efisiensi berdasarkan biaya dan
jenis sumberdaya yang digunakan terhadap satu
proyek program prioritas rumah sakit yg ipilih v v 10
setiap tahun ( panduan klinis,clinical pathway
dll )
Dokumen hasil data yg dikumpulkan , dianalisis
dan diubah menjadi informasi untuk v v 10
mengidentifikasi peluang perbaikan
Dokumen sertifikat kompetensi staf yg
melakukan pengukuran v v 10
Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke

penanggung jawab mutu yg akan melakukan v v 10
perbaikan
Dokumen Validasi data
v 10
Dokumen data yg telah divalidasi disetujui

pimpinan rumah sakit untuk dipublikasikan/SPO v v 10
publikasi data
Dokumen rencana perbaikan dengan metoda yg
telah teruji /PDSA dan menerapkan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien v v 10
Dokumen pengumpulan data tersedia secara

berkesinambungan sampai perbaikan yg 10
v v
dilakukan dapat dipertahankan ( proses pdsa )
Dokumen perubahan regulasi dan perubahan

proses untuk mempertahankan perbaiakan (pdsa ) v v 10
Dokumen laporan keberhasilan/laporan PMKP 10

v v
Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway
v v 10
Dokumen hasil evaluasi clinical pathway

mengurangi variasi dalam penerapan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit v v 10
Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit

medis pada penerapan standar pelayanan 10
v v
kedokteran di rumah sakit
Regulasi sistem pelaporan SP2KP RS
v 10
Regulasi/Panduaan pelaksanaan RCA oleh

Komite Mutu pada kejadian sentinel
v v 10
Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA pada

kejadian sentinel
v v 10
Regulasi/panduan / SPO investigasi sederhana
pada kejadian KTD<KNC<KTC<KPCS
v v 10
Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil

investigasi sederhana pada kejadian
KTD<KNC<KTC<KPCS v v 10
Dokumen pengumpulan data dan analisa data

serta pelaporan dengan akurasi data uang pasti 10
v v
Dokumen pelaksanaan analisa data yg

mendalam jika terjadi peningkatan trend yang
tidak diharapkan yg digunakan untuk v v 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dokumen laporan data luaran (outcome ) kepada

direktur oleh komite mutu dan representasi
pemilik atau dewas sebagai bagian program v v 10
Dokumen rumah sakit telah melakukan

pengukuran budaya keselamatan pasien
v v 10
Dokumen hasil tindak lanjut dari pengukuran

budaya keselamatan pasien terhadap 10
v v
penyususnsn program peningkatan mutu dan
keselamatan paseien
Program manajemen risiko rumah sakit
v v 10
Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan risk

register unit v v 10
Dokumen komite mutu telah membuat profil

risiko rumah sakit dan rencana penanganannya v v 10
Dokumen laporan pemantauan manajemen risiko

setiap 6 bulan oleh komite mutu kepada
representasi pemilik atau dewas v v 10
Dokumen Program manajemen Risiko Tingkat
rumah sakit v 10
Dokumen pemilihan satu analisa secara proaktif

proses berisiko tinggi yg diprioritaskan untuk 10
v v
dilakukan analisa FMEA setiap tahunnya
Capaian PMKP
100.00%
Standar PKPO
PKPO.1 Sistem pelayanan Rumah sakit telah menetapkan regulasi
kefarmasian dan tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat dikelola penggunaan obat, termasuk
1
untuk pengorganisasiannya sesuai dengan
memenuhi kebutuhan peraturan perundang-undangan.
pasien sesuai dengan
peraturan Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan
perundang_x0002_undanga kompeten serta telah melakukan supervisi
n. 2 pelayanan kefarmasian dan memastikan
kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan.
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan
3 kefarmasian dan penggunaan obat yang
dilakukan setiap tahun.
Memiliki sumber informasi obat untuk semua
4 staf yang terlibat dalam penggunaan obat.
PKPO.2 Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki proses

menetapkan dan menerapkan 1 penyusunan formularium rumah sakit secara
formularium yang digunakan kolaboratif.
untuk peresepan/permintaan Rumah sakit melakukan pemantauan
obat/instruksi pengobatan. kepatuhan terhadap formularium baik dari
Obat dalam formularium 2 persediaan maupun penggunaannya.
senantiasa tersedia di rumah
sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

3 formularium sekurang- kurangnya setahun
sekali berdasarkan informasi tentang
efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan
4 evaluasi terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan
5 farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
untuk memastikan proses berjalan sesuai
peraturan perundang-undangan.
PKPO. 3 Rumah sakit Sediaan farmasi dan BMHP disimpan
menetapkan dan menerapkan dengan benar dan aman dalam kondisi yang
regulasi penyimpanan 1 sesuai untuk stabilitas produk, termasuk
sediaan farmasi dan BMHP yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
disimpan dengan benar dan
aman sesuai peraturan Narkotika dan psikotropika disimpan dan
perundang-undangan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan
standar profesi. 2
perundang-undangan.
sediaan farmasi dan BMHP
disimpan dengan benar dan
aman sesuai peraturan
standar profesi.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara

3 rutin oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan dengan benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk
peracikan obat diberi label secara akurat
4 yang terdiri atas nama zat dan kadarnya,
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
PKPO. 3.1 Rumah sakit Obat yang memerlukan penanganan khusus
menetapkan dan menerapkan 1 dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat
regulasi pengelolaan obat dan risiko bahan.
atau produk yang memerlukan Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko
penanganan khusus, misalnya 2 bahan radioaktif.
obat dan bahan berbahaya,
radioaktif, obat penelitian, Obat penelitian dikelola sesuai protokol
produk nutrisi parenteral, 3 penelitian.
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang- 4 Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai
undangan. stabilitas produk.
Obat/BMHP dari program/donasi
5 dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan dan pedoman terkait.
PKPO. 3.2 Rumah sakit Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi
menetapkan dan menerapkan yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
regulasi pengelolaan obat, termasuk di ambulans dikelola secara
dan BMHP untuk kondisi 1 seragam dalam hal penyimpanan,
emergensi yang disimpan di pemantauan, penggantian karena
luar Instalasi Farmasi untuk digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan
memastikan selalu tersedia, dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
dimonitor dan aman. Rumah sakit menerapkan tata laksana obat
emergensi untuk meningkatkan ketepatan
2 dan kecepatan pemberian obat.
PKPO.3.3 Rumah sakit Batas waktu obat dapat digunakan (beyond

menetapkan dan menerapkan 1 use date) tercantum pada label obat.
regulasi penarikan kembali
(recall) dan pemusnahan Rumah sakit memiliki sistem pelaporan
sediaan farmasi, BMHP dan 2 sediaan farmasi dan BMHP substandar
implan sesuai peraturan (rusak).
perundang-undangan. Rumah sakit menerapkan proses recall obat,
BMHP dan implan yang meliputi identifikasi,
3 penarikan, dan pengembalian produk yang
di-recall.
4 Rumah sakit menerapkan proses

pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
PKPO. 4 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat
menetapkan dan menerapkan 1 saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar
regulasi rekonsiliasi obat. unit pelayanan di dalam rumah sakit dan
sebelum pasien pulang.
2 Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di
rekam medis.
PKPO.4.1 Rumah sakit 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
menetapkan dan menerapkan Telah dilakukan evaluasi terhadap
regulasi peresepan/permintaan 2 penulisan resep/instruksi pengobatan
obat dan BMHP/instruksi yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
pengobatan sesuai peraturan Telah dilaksanaan proses untuk mengelola
perundang-undangan. resep khusus seperti emergensi, automatic
3
stop order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam
4 rekam medis pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer.
Daftar obat pulang diserahkan kepada
5 pasien disertai edukasi penggunaannya.
PKPO. 5 Rumah sakit Telah memiliki sistem distribusi dan

menetapkan dan 1 dispensing yang sama/seragam diterapkan
menerapkan regulasi di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
dispensing sediaan undangan.
farmasi dan bahan medis Staf yang melakukan dispensing sediaan
2
habis pakai sesuai standar obat non steril kompeten.
profesi dan peraturan Staf yang melakukan dispensing sediaan
perundang-undangan. 3 obat steril non sitostatika terlatih dan
kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran
4 sitostatika terlatih dan kompeten.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar

5 praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam
6 bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat
inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
7
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
PKPO. 5.1 Rumah sakit Telah melaksanakan pengkajian resep yang

menetapkan dan menerapkan dilakukan oleh staf yang kompeten dan
regulasi pengkajian resep dan 1 berwenang serta didukung tersedianya
telaah obat sesuai peraturan informasi klinis pasien yang memadai.
standar praktik profesi.
PKPO. 5.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pengkajian resep dan
telaah obat sesuai peraturan
standar praktik profesi.
2 Telah memiliki proses telaah obat sebelum
diserahkan.
PKPO.6 Rumah sakit Staf yang melakukan pemberian obat
menetapkan dan menerapkan kompeten dan berwenang dengan
regulasi pemberian obat 1 pembatasan yang ditetapkan.
sesuai peraturan perundang-
undangan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diberikan kepada pasien minimal meliputi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk
3
obat high alert.
4 Pasien diberi informasi tentang obat yang

akan diberikan.
PKPO.6.1 Rumah sakit Telah melakukan penilaian obat yang dibawa
menetapkan dan menerapkan pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan
regulasi penggunaan obat 1 penggunaannya di rumah sakit.
yang dibawa pasien dari luar
rumah sakit dan penggunaan
obat oleh pasien secara Telah melaksanakan edukasi kepada
mandiri. pasien/keluarga jika obat akan digunakan
2
secara mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan

3 obat secara mandiri sesuai edukasi.
PKPO.7 Rumah sakit 1 Telah melaksanakan pemantauan terapi

menerapkan pemantauan obat secara kolaboratif.
terapi obat secara kolaboratif. Telah melaksanakan pemantauan dan
2 pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
PKPO.7.1 Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang
menetapkan dan menerapkan medication safety yang bertujuan
proses pelaporan serta tindak mengarahkan penggunaan obat yang aman
1 dan meminimalkan risiko kesalahan
lanjut terhadap kesalahan obat
(medication error) dan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
berupaya menurunkan perundang-undangan.
kejadiannya. Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan
kesalahan obat yang menjamin laporan
2 akurat dan tepat waktu yang merupakan
bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
berupaya menurunkan
kejadiannya.
Rumah sakit memiliki upaya untuk

mendeteksi, mencegah dan menurunkan
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu
3
proses penggunaan obat.
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait

4
kesalahan obat (medication error).
PKPO. 8 Rumah sakit Rumah sakit menetapkan kebijakan
menyelenggarakan program 1 pengendalian resistansi antimikroba sesuai
pengendalian resistansi dengan ketentuan peraturan perundang-
antimikroba (PPRA) sesuai undangan.
peraturan perundang- Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA
undangan. dengan melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan
2 menyusun program kerja program
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur
rumah sakit,
3 Rumah sakit melaksanakan program kerja
sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan
4 dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah
sakit secara berkala dan kepada Kementerian
5
Kesehatan sesuai peraturan perundang undangan.
PKPO. 8.1 Rumah sakit Rumah sakit melaksanakan dan

mengembangkan dan 1 mengembangkan penatagunaan antimikroba
menerapkan penggunaan di unit pelayanan yang melibatkan dokter,
antimikroba secara bijak apoteker, perawat, dan peserta didik.
berdasarkan prinsip Rumah sakit menyusun dan
penatagunaan antimikroba mengembangkan panduan praktik klinis
(PGA). (PPK), panduan penggunaan antimikroba
untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
2 berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan
rumah sakit serta mengacu regulasi yang
berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan
dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan program.
3
Regulasi tentang :
1) Pedoman pengorganisasian unit pelayanan
kefarmasian
V 10
2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan terapi
disertai dengan pedoman kerja
Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua apoteker

dan hasil supervisi yang dilakukan
V V 0
Dokumen pelaksanaan tentang kajian manajemen

pelayanan ke farmasian sesuai EP , selama 12 V V 10
bulan terakhir
Dokumen Formularium / MIMS yang terkini ada
disemua layanan yang terlihat dalam penggunaan V V 10
obat
Dokumen tentang pembentukan organisasi
penyusun Formularium ( Komite/Tim Farmasi V 10
dan Therapi ) dan ketetapannya
Dokumen monitoring penggunaan obat baru :
1) Bukti laporan kejadian KTD, efek samping V V 10

dan Medication Error
2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
untuk evaluasi obat baru
Dokumen tentang pelaksanaan kajian tahunan
formularium
V 10
Dokumen tentang pelaksanaan dan evaluasi

terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan v v 10
farmasi, BMHP
Dokumen keterlibatan apoteker dalam
melakukan pengadaan sediaan fatrmasi, dan
v 10
BMHP untuk memastikan proses berjalan sesuai
peraturan perundangan
Regulasi/Pedoman tentang pengaturan
penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan BMHP.Dokumen monitoring suhu ruangan v v 10
dan suhu lemari pendingin
Dokumen supervisi apoteker
Dokumen penyimpanan bahan berbahaya /
narkotika / psikotropika sesuai peraturan dan
v v 10
doken bukti pelaporan narkotika dan
psikotropika.
Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck list
supervisi oleh apotker penyimpanan sediaan
v v 10
farmasi dan BMHP secara benar dan aman
Pastikan semua obat yang keluar dari farmasi

diberi label obat yang terdiri atas isi / nama obat,
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus v v 10
termasuk obat racikan
Regulasi/Pedoman tentang pengelplaan obat

khusus dan bahan berbahaya v 10
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai v 10
dengan regulasi
Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman v 10
sesuai dengan regulasi
Lihat penyimpanan produk nutrisi yang baik, 10
v
benar, dan aman sesuai dengan regulasi
Bukti penyimpanan obat program atau bantuan
pemerintah / pihak lain yang baik, benar, dan v 10
aman sesuai dengan regulasi
Bukti pengelolaan obat emergensi yang
tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta
upaya pemeliharaan dan pengamanan dari v v 10
kemungkinan pencurian dan kehilangan
Dokumen daftar obat emergensi di setiap tempat

penyimpanan lengkap dan siap dipergunakan
serta bukti tentang catatan supervisi tentang v v 10
penyimpanan obat emergensi
Dokumen batas waktu obat dapat digunakan

( beyond use date ) tercantum pada label obat ) v v 10
Dokumen pelaporan sesdiaan farmasi dan

BMHP substandar atau rusak v v 10
Dokumen penerapan proses recall obat dan

BMHP , implan yang meliputi identifikasi ,
penarikan kembali dan pengembalian produk yg v v 10
di recall.
Dokumen pelaksanaan dan berita acara
v v 10
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
Dokumen penerapan rekonsilasi obat saat pasien
masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan
V v 10
didalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang
Dokumen dokumen rekonsilasi obat dalam rekam

v v 10
medis
Dokumen resep sesuai regulasi v 10
Dokumen pelaksaan evaluasi terhadap penulisan
resep atau instruksi pengobatan yg tidak lengkap v v 10
dan tidak terbaca
Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep khusus
v v 10
Dokumen pelaksanaan pencatatan dalam satu

daftar di rekam medis obat yang diberikan v v 10
kepada pasien ,menyertai pasien saat
dipindah/transfer
Dokumen daftar obat pulang diserahkan kepada
pasien disertai edukasi penggunaannya v v 10
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan

dan penyerahan obat di RS
v 10
Dokumen sertifikat pelatihan prinsip penyiapan 10

v v
obat non streril
Dokumen sertifikat pelatihan prinsip penyiapan
obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf v v 10
Dokumen sertifikat kompetensi/pelatihan

pencampuran sitosttika. v v 10
Lihat ruang dan pelaksanaaan pencampuran obat

kemoterapi, serta adanya cabin laminary air flow v 10
Lihat pelaksanaan penyerahan obat di rawat inp

dalam bentuk siap diberikan v 10
Lihat etiket yang meliputi identitas pasien, nama

obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal dispensing dan
v 10
tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Dokumen pelaksanaan pengkajian resep yang

dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang didukung tersedianya informasi klinis v v 10
yg memadai meliputi ketepatan
identitas,duplikasi,potensi alergi,
interaksi ,kontra indikasi
Dokumen obat ditelaah sebelum diserahkan 10
v v
Dokumen bukti pelaksanaan pemberian obat
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat v v 10
radioaktif, atau obat untuk penelitian
Dokumen pelaksanaan verifikasi sebelum obat

diberikan
v v 10
Dokumen pelaksanaan double check untuk obat

v v 10
high alert
Dokumen pemberian informasi tentang obat 10
v v
yang diberikan
Dokumen pelaksanaanrekonsiliasi obat oleh
apoteker pada saat pasien masuk, pindah unit
pelayanan , dan sebelum pulang v v 10
Dokumen pelaksanaan :
v v 10
Edukasi tentang pemberian obat oleh pasien
sendiri ( contoh penyuntikan insulin oleh pasien )
Dokumen monitoring pelaksanaan pemberian
obat oleh pasien sendiri sesuai edukasi v v 10
Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat 10

v v
secara kolaboratif
Dokumen monitoring efek samping obat dan
pelaporannya serta analisi laporan untuk
v v 10
meningkatkan keamanan penggunaan obat
Regulasi tentang Medication safety yang

bertujuan mengarahkan penggunaan obat yg
aman dan risiko kesalahan minimal
v 10
Dokumen laporan instalasi farmasi ke komite /

Tim Keselamatan pasien rumah sakit tentang
kesalahan obat tepat waktu v v 10
Dokumen Implementasi upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan penggunaan obat
( medication Error )
v v 10
Dokumen bukti pelatihan staf rumah sakit terkait

v v 10
kesalahan obat ( medication error )
Regulasi pengendalian resistensi antimikroba
rumah sakit
v 10
Dokumen penetapan Komite PPRA/tim PPRA

yang melibatkan unsur terkait dan menyususn
Program kerja Tim/Komite PPRA
v 10
Dokumen pelaksanaan program kerja atau 10

v v
kegiatan PPRA
Dokumen pementauan dan evaluasi program
PPRA v v 10
Bukti dokumen pelaporan kepada pimpinan RS

secara berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan v
Dokumen pelaksanaan pengembangan dan

penataa gunaan anyti mikroba yg melibatkan
v v 10
apoteker,dokter, perawat
Regulasi pengendalian resistensi antimikroba di

RS yang meliputi:pengendalian resistensi
antimikroba dan kebijakan penggunaan antibiotik
untuk terapi dan profilaksis pembedahan
v 10
Dokumen pelaksanakan evaluasi dan analisis

indikator mutu PPRA sesuai peraturan
perundang-undangan meliputi:perbaiakan
kuantitas penggunaan antibiotik dan perbaikan v v 10
kualitas penggunaan antibiotik
Capaian PKPO
96.72%
Standar KKS Elemen Penilaian
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit
merencanakan dan menetapkan
persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan,
dan persyaratan lainnya bagi 1
semua staf di unitnya sesuai
kebutuhan pasien Direktur telah menetapkan regulasi terkait
Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
a - e pada gambaran umum
Kepala unit telah merencanakan dan
2 menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai

poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan
4 jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
5 Perencanaan staf termasuk membahas
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara
6 berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
KPS 2 : Tanggung jawab tiap 1 Setiap staf telah memiliki uraian tugas
staf dituangkan dalam uraian sesuai dengan tugas yang diberikan.
tugas
2 Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam

a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
KPS 3 : Kepala unit Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menyusun dan menerapkan terkait proses rekruitmen, evaluasi
proses rekruitmen, evaluasi, 1 kompetensi kandidat calon staf dan
dan pengangkatan staf serta mekanisme pengangkatan staf di rumah
prosedur-prosedur terkait sakit.
lainnya Rumah sakit telah menerapkan proses
2 meliputi poin a-c di maksud dan tujuan
secara seragam.
KPS 4 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan dan
menetapkan proses untuk 1 menerapkan proses untuk menyesuaikan
memastikan bahwa kompetensi kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
PPA sesuai dengan persyaratan Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada
jabatan atau tanggung jawab saat akan memulai pekerjaannya oleh
untuk memenuhi kebutuhan 2
kepala unit di mana PPA tersebut
rumah sakit ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
3 yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
menetapkan proses untuk 1 menerapkan proses untuk menyesuaikan
memastikan bahwa kompetensi kompetensi staf non klinis dengan
staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisi.
persyaratan jabatan / posisi Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya
untuk memenuhi kebutuhan 2 pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
rumah sakit. kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
3 yang didokumentasikan untuk tiap staf non
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi File kepegawaian staf distandardisasi dan
kepegawaian yang 1 dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
terdokumentasi dalam file sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
kepegawaian setiap staf
File kepegawaian mencakup poin a)-g)

sesuai maksud dan tujuan.
KPS 7 : Semua staf klinis dan Rumah sakit telah menetapkan regulasi
nonklinis diberikan orientasi 1 tentang orientasi bagi staf baru di rumah
mengenai rumah sakit dan unit sakit.
tempat mereka ditugaskan dan PPA baru telah diberikan orientasi umum
tanggung jawab pekerjaannya 2
dan orientasi khusus sesuai.
pada saat pengangkatan staf. Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
3
umum dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu,
4 mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
KPS 8 : Tiap staf diberikan
pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
mendukung atau meningkatkan
keterampilan dan
pengetahuannya
1
Rumah sakit telah mengidentifikasi

kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
sumber berbagai informasi, mencakup a) - h)
dalam maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah
2 disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
3 diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu,
anggaran dengan sarana dan prasarana
4 yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.
KPS 8.1 : Staf yang Rumah sakit telah menetapkan pelatihan
memberikan asuhan pasien dan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
staf yang ditentukan rumah 1 (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup
sakit dilatih dan dapat tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
mendemonstrasikan teknik rumah sakit.
resusitasi jantung paru dengan Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
benar staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
2
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap
staf harus diulang berdasarkan persyaratan
3 dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.
KPS 9 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan
menyelenggarakan pelayanan 1 program kesehatan dan keselamatan
kesehatan dan keselamatan staf.
staf.
KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan
staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf

mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf
rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan
4 penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi
5 maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
6 staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area
yang berpotensi untuk terjadi tindakan
7 kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
8 konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.
KPS 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan peraturan
menyelenggarakan proses internal staf medis (medical staf bylaws)
kredensial yang seragam dan 1 yang mengatur proses penerimaan,
transparan bagi staf medis kredensial, penilaian kinerja, dan
yang diberi izin memberikan rekredensial staf medis
asuhan kepada pasien secara Rumah sakit telah melaksanakan proses
mandiri. kredensial dan pemberian kewenangan klinis
2 untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam
Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
3 jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap staf medis yang memberikan
4 pelayanan di rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian sesuai dengan
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi
ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau
5 organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan
ke sumber yang mengeluarkan apabila staf
6 medis yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
KPS 10.1 : Rumah sakit Pengangkatan staf medis dibuat berdasar
melaksanakan verifikasi terkini atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
terhadap pendidikan, 1 dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
registrasi / izin, pengalaman, dan pelayanan yang diberikan untuk
dan lainnya dalam proses memenuhi kebutuhan pasien.
kredensialing staf medis.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
2 mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien
di bawah supervisi sampai semua kredensial
yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
3 dengan mengatur frekuensi supervisi dan
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
KPS 11 : Rumah sakit Direktur menetapkan kewenangan klinis
menetapkan proses yang setelah mendapat rekomendasi dari Komite
seragam, objektif, dan berdasar Medik termasuk kewenangan tambahan
bukti (evidence based) untuk dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam
memberikan wewenang kepada maksud dan tujuan.
staf medis untuk memberikan
layanan klinis kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

2 berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian
3 kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian
4 kewenangan klinis anggota staf medis dalam
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan.
5 Setiap staf medis hanya memberikan

pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.
menerapkan penilaian praktik menerapkan proses penilaian kinerja untuk
profesional berkelanjutan 1 penilaian mutu praktik profesional
(OPPE) staf medis secara berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf
seragam untuk menilai mutu medis
dan keselamatan serta
pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf 2
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga)
medis. area umum a-c dalam maksud dan tujuan
3 Penilaian OPPE juga meliputi perannya

dalam pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil pelayanan klinis
dari staf medis dikaji secara objektif dan
4 berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja
staf medis sekurang- kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
5 ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan
pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
6 dilakukan tindakan terhadap staf medis
tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada
pemberian kewenangan staf medis, temuan
7 tersebut didokumentasi ke dalam file staf
medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan
pelayanan
KPS 13 : Rumah sakit paling Berdasarkan penilaian praktik profesional
sedikit setiap tiga tahun berkelanjutan staf medis, rumah sakit
melakukan rekredensial 1 menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
berdasarkan hasil penilaian apakah kewenangan klinis staf medis dapat
praktik profesional dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
berkelanjutan (OPPE) terhadap (berkurang atau bertambah).
setiap semua staf medis rumah Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
sakit untuk menentukan 2 staf medis untuk semua kredensial yang
apabila staf medis dan perlu diperbarui secara periodik.
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi.
berdasarkan hasil penilaian
praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) terhadap
setiap semua staf medis rumah
sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa Ada bukti pemberian kewenangan klinis
modifikasi. tambahan didasarkan atas kredensial yang
3 telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
KPS 14 : Rumah sakit
mempunyai proses yang efektif
untuk melakukan kredensial
tenaga perawat dengan
1
mengumpulkan, verifikasi Rumah sakit telah menetapkan dan
pendidikan, registrasi, izin, menerapkan proses kredensial yang efektif
kewenangan, pelatihan, dan terhadap tenaga keperawatan meliputi poin
pengalamannya a-c dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
2 registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
3 sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang
seragam.
4 Terdapat bukti dokumen kredensial yang
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk
5 memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
KPS 15 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi 1 kewenangan klinis perawat berdasar hasil
tanggung jawab pekerjaan dan kredensial terhadap perawat.
memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan 2 Rumah sakit telah menetapkan surat
peraturan perundang- penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
undangan. dengan peraturan perundang-undangan.
KPS 16 : Rumah sakit telah Rumah sakit telah melakukan penilaian
melakukan penilaian kinerja 1 kinerja tenaga perawat secara periodik
tenaga keperawatan termasuk menggunakan format dan metode sesuai
perannya dalam kegiatan ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
peningkatan mutu dan Penilaian kinerja tenaga keperawatan
keselamatan pasien serta meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
program manajemen risiko 2
perannya dalam pencapaian target indicator
rumah sakit. mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

3 berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil
4 kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial perawat.
KPS 17 : Rumah sakit
mempunyai proses yang efektif
untuk melakukan kredensial
tenaga Kesehatan lain (PPA) 1 Rumah sakit telah menetapkan dan
dengan mengumpulkan dan menerapkan proses kredential yang efektif
memverifikasi pendidikan, terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
registrasi, izin, kewenangan, poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
pelatihan, dan pengalamannya. Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
2 registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
3 sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang
4 dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya.
KPS 18 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi kewenangan klinis profesional pemberi
tanggung jawab pekerjaan dan 1 asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga
berdasar atas hasil kredensial Kesehatan lainnya.
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan Rumah sakit telah menetapkan surat
peraturan perundang- 2
penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
undangan. lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
KPS 19 : Rumah sakit telah Rumah sakit telah melakukan penilaian
melakukan penilaian kinerja kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
tenaga Kesehatan lainnya 1 periodik menggunakan format dan metode
termasuk perannya dalam sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
kegiatan peningkatan mutu dan sakit.
keselamatan pasien serta Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
program manajemen risiko meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
rumah sakit 2
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit
3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
4 dampak atas tanggung jawab pekerjaan
tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
Pemenuhan Elemen Penilaian / Telusur Metode
DARING LURING Nilai
Regulasi tentang KPS sesuai :
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi, kompleksitas serta kebutuhan
pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan √ 0
rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien. .
Dokumen RS : Persyaratan Pendidikan,
Kompetensi dan Pengalaman sesuai unit kerja
√ 10
Dokumen RS : Perencanaan kebutuhan staf

sesuai
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien √ 10
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .
Dokumen RS : Penghitungan kebutuhan staf
√ 10
Dokumen RS : Perencaan penugasan, mutasi, 10

√
rotasi / alih funsgi staf
Dokumen RS : Perencanaan staf yang
diperbaharui sesuai kebutuhan √ 10
Dokumen RS : Uraian tugas Tanggung Jawab 10

√ √
dan Wewenang semua staf
Dokumen RS : Uraian tugas tenaga kesehatan
dengan kriteria
a).Tugas di Manajemen
√ √ 10
b) Tugas di Manajemen dan Klinis
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi
kompetensi dan pengangkatan staf
√ 10
Dokumen RS : Proses rekrutmen, Evaluasi dan

pengangkatan untuk semua staf secara seragam √ √ 10
Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan
penilaian kompetensi PPA sesuai kebutuhan √ 10
pasien
Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja PPA
sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
√ 10
Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja tahunan dr

PPA 10
√ √
Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan

penilaian kompetensi staf non Klinis sesuai
√ 10
persyaratan jabatan
Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja Staf Non

klinis sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit √ 10
Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja tahunan dr

staf non Klinis
√ √ 10
Dokumen RS : standarisasi File kepegawaian

√ 10
Dokumen RS : file pegawai mencakup a)

Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf. √ √ 10
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi /imunisasi, hasil medical check
up
Regulasi tentang orientasi pegawai baru
√ 10
Dokumen RS : Bukti orientasi umum dan khusus 10

√ √
untuk PPA baru
Dokumen RS : bukti orientasi umum dan khusus 10
√ √
untuk Staf Non Klinis
Dokumen RS : bukti orientasi umum dan khusus
untuk staf yang dikontrak staf paruh waktu,
√ √ 10
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan ( Jika
ada )
Dokumen RS : Proses indentifikasi kebutuhan
pendidikan staf mencakup a) Hasil kegiatan
pengukuran data mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen
fasilitas dan keselamatan. √ 10
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Program Diklat pegawai yang disusun

berdasarkan hasil identifikasi dari berbagai √ 10
sumber informasi
Dokumen RS : Laporan program pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan staf √ 10
Dokumen RS: TOR Diklat dilengkapi jadwal dan

anggaran
√ 10
Regulasi tentang Komptensi melakukan BHD

bagi semua staf dan BHL bagi staf tertentu
√ 10
a. Dokumen RS : Sertfikat kompetensi BHD/

BHL bagi staf yang telah mengikuti pelatihan.
√ √ 10
b.Observasi Kemampuan
teknik BHD / BHL
a. Dokumen RS : tentang Ketentuan Pengulangan
pelatihan minimal setiap 2 tahun.
√ 10
Dokumen RS : Ketentuan tentang Program

kesehatan dan keselamatan staf √ 10
Dokumen RS : Program Kesehatan dan
Keselamatan Staf mencakup
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
cara pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan
di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap √ 10
staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti
pada saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi
Dokumen RS : Kode Etik Staf Rumah Sakit 10

√
Dokumen RS : Laporan hasil identikasi dan
upaya pencegahan penularan penyakit infeksi
√ 10
atau paparan yang dapat terjadi pada staf
Dokumen RS : Program Pemeriksaan Kesehatan

dan Vaksinasi berdasar epidemiologi penyakit
√ 10
infeksi
Dokumen RS / wawancara : Program PPI

pelaksanaan evaluasi, konseling dan tatalaksana
lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit √ 10
infeksi
Dokumen RS : identifkasi area yang berpotensi

terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja dan
upaya mengurangi risiko tersebut √ 10
Dokumen RS : Tatalaksana lebih lanjut jika ada

staf yang mengalami cedera akibat tindakan
√ 10
kekerasan di tempat kerja
Regulasi tentang Medikal Staf By Laws
√ 10
Dokumen RS : proses kredensial yang seragam

untuk pemberian kewenangan klinis
√ 10
Dokumen RS : proses kredensial bagi Dokter

Praktik mandiri dari luar rumah sakit.
√ 10
Dokumen RS : perjanjian / fakta integritas untuk

semua staf medis yang memberikan pelayanan 10
√
Dokumen RS atau wawancara atau simulasi:

verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke sumber
asli dalam proses kredensial
√ 10
Dokumen RS : Bukti proses Rekredensial untuk

Kewenangan Klinis tambahan yang diajukan oleh
staf medis √ 10
Dokumen RS dan wawancara tentang : Ketentuan

pengangkatan staf Medis
√ 10
Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan bagi

staf medis baru dalam memberikan pelayanan
√ √ 10
Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan tentang
Supervisi dan penunjukkan Supervisor untuk staf
medis yang belum mendapat kewenangan
√ √ 10
mandiri
Terdapat Regulasi tentang proses penetapan

Kewenangan Klinis berdasarkan :
a. Atas informasi dan dokumentasi
yang diterima dari sumber luar rumah sakit
b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara
detail jenis/ tindak medis dari Perhimpunan
profesi c. Area spesialisasi
d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan
motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan klinis
√ 10
g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan
setiap tahun berisi Jml pasien/ tindakan, LOS,
Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
j. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan

risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan risiko
tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika
rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau staf
khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
Dokumen RS : Penetapan Kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi dari Komite Medik. √ √ 10
Dokumen RS : Bukti Pemberian Kewenangan

klinis tambahan setelah proses verifikasi ijazah/
√ √ 10
sertifikat ke sumber asli
Dokumen RS dan observasi lapangan tentang

SPK dan RKK tersedia di semua unit layanan
√ 10
Dokumen RS hasil Evaluasi Pelaksanaan

Kewenangan Klinis untuk memastikan staf
√ 10
Medis hanya memberikan pelayanan sesuai SPK
dan RKK
Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis
√ 10
Dokumen RS : hasil penilaian OPPE yang

memuat tentang Perilaku, pengembangan
√ √ 10
professional; dan
kinerja klinis.
Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang diukur
di unit tempatnya bekerja menggambarkan peran
√ √ 10
staf medis dalam pencapaian target indikator
mutu
Dokumen RS : Laporan hasil evaluasi Pelayanan
staf medis
√ 10
Dokumen RS : File kredensial staf medis

berdasarkan hasil simpulan atas informasi
pemantauan kinerja staf medis
√ √ 10
Dokumen RS : hasil analisa dan tindak lanjut

Insiden Keselamatan Pasien /IKP ( jika ada )
√ 10
a. Dokumen RS : File Staf medis sebagai Tindak

Lanjut IKP jika ada dampak terhadap
Kewenangan Klinis
√ √ 10
b. Telusur ke Unit pelayanan jika ada perubahan
kewenangan staf medis atas IKP
Regulasi tentang Rekredensial
√ 10
Dokumen RS : hasil rekredensial terkini

dalam setiap File pegawai staf Medis √ 10
Dokumen RS : Kewenangan Klinis
tambahan sesuai hasil rekredensial dan
ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber
√ 10
asli
Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan

yang meliputi
a. Perawat dan
praktik keperawatan sesuai peraturan
√ 10
perundangan.
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil
Dokumen verifikasi ke sumber
RS : File primer
tenaga keperawatan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, 10
√
pelatihan, dan pengalaman yang
diperbaharui
Dokumen RS / simulasi proses verifikasi
yang seragam untuk ijazah / Sertifikat 10
√
kompetensi ke sumber asli
Dokumen Kredensial untuk semua tenaga 10

√
keperawatan
Dokumen RS bukti proses kredensial
Perawat untuk tenaga kontrak yang √ √ 10
dilaksanakan sebelum penugasan
Dokumen RS tentang penetapan
kewenangan klinis perawat berdasarkan √ 10
hasil kredensial
Dokumen RS tentang penetapan Surat
Penugasan Klinis
√ 10
Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja

Perawat dilengkapi format, metode penilaian 10
√
serta periode penilaian
Dokumen RS : hasil penilaian kinerja

Perawat 10
√
a. Wawancara kepada Pimpinan RS / Kepala

Unit jika ada temuan yang berhubungan
dengan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko √ √ 10
yang dilakukan Perawat.
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang

berhubungan dengan kinerja Perawat
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil
kajian dan tindakan jika ada IKP yang 10
√
berhubungan dengan kinerja Perawat
Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan

lainnya yang meliputi
a. peraturan dan perundang-undangan
terkait tenaga kesehatan lainnya. √ 10
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
Dokumen RS : File tenaga kesehatan lainya
berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, 10
√ √
pelatihan, dan pengalaman yang
diperbaharui
Dokumen RS / simulasi proses verifikasi
yang seragam untuk ijazah / Sertifikat 10
√ √
kompetensi ke sumber asli
Dokumen proses kredensial untuk

setiapTenaga Kesehatan lainnya √ √ 10
Dokumen RS tentang penetapan

kewenangan klinis Tenaga Kesehatan
lainnya berdasarkan hasil kredensial √ 10
Dokumen RS tentang penetapan Surat

Penugasan Klinis
√ 10
Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja

Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi format,
metode penilaian serta periode penilaian √ 10
Dokumen RS : hasil penilaian kinerja Tenaga

Kesehatan Lainnya 10
√ √
a. Wawancara kepada Pimpinan RS / Kepala
Unit jika ada temuan yang berhubungan
dengan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko
yang dilakukan Tenaga Kesehatan Laiinya √ √ 10
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang

berhubungan dengan kinerja Tenaga
Kesehatan Lainnya
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil
kajian dan tindakan jika ada IKP yang
berhubungan dengan Kinerja tenaga √ √ 10
kesehatan lainnya
Capaian KKS
98.78%
Standar TKRS
TKRS.1 Struktur organisasi 1
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih
serta wewenang dan ditetapkan oleh Pemilik.
pemilik/representasi pemilik Tanggung jawab dan wewenang representasi
dijelaskan di dalam aturan pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
internal rumah sakit (Hospital 2 tertera di dalam maksud dan tujuan serta
by laws) yang dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di
3 evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
4 menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah sakit Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
bertanggung jawab untuk Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
1
menjalankan rumah sakit wewenang sesuai dengan persyaratan dan
dan mematuhi peraturan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
perundang- undangan. Direktur menjalankan operasional rumah sakit
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
2 namun tidak terbatas pada poin a) sampai
dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
3
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan
hasil evaluasinya didokumentasikan.
TKRS.3 Pimpinan rumah Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
sakit menyusun misi, rencana kepala unit sesuai kualifikasi dalam
1
kerja dan kebijakan untuk persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
memenuhi misi rumah sakit beserta uraian tugasnya.
serta merencanakan dan Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
menentukan jenis melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
pelayanan klinis untuk 2
memastikan kebijakan serta prosedur
memenuhi kebutuhan pasien dilaksanakan.
yang dilayani rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit bersama dengan
3 pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
4 masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya.
TKRS.3.1 Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
sakit memastikan komunikasi terdapat proses untuk menyampaikan informasi
1
yang efektif telah dalam lingkungan rumah sakit secara akurat
dilaksanakan secara dan tepat waktu.
menyeluruh di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
2 nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
antar staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana
3
strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf.
TKRS.4 Pimpinan rumah
sakit merencanakan, Direktur dan Pimpinan rumah sakit
mengembangkan, dan berpartisipasi dalam merencanakan
1
menerapkan program mengembangkan dan menerapkan
peningkatan mutu dan program peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan pasien. pasien di lingkungan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan

2 proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan
terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber
3 daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif.
4 Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme

pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
TKRS.5 Direktur dan Direktur dan pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based)
berpartisipasi dalam dalam menetapkan indikator prioritas rumah
1
menetapkan sakit yang perbaikannya akan berdampak
prioritas perbaikan di tingkat luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam
rumah sakit yang merupakan maksud dan tujuan.
proses yang
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan pasien
serta analisa dampak dari
perbaikan yang
telah dilakukan.
TKRS.5 Direktur dan
Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan
prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit yang merupakan
proses yang
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan pasien 2
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
serta analisa dampak dari
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
perbaikan yang
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin
telah dilakukan.
a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji
dampak perbaikan primer dan dampak
3 perbaikan sekunder pada indikator prioritas
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah
sakit maupun tingkat unit.
TKRS.6 Pimpinan Rumah Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
Sakit bertanggung jawab untuk terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
mengkaji, memilih, dan 1 pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup
memantau kontrak klinis dan pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam
nonklinis serta melakukan persetujuan kontrak.
evaluasi Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu
termasuk inspeksi kepatuhan 2 dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah
layanan sesuai kontrak yang sakit.
disepakati.
3 Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan
layanan kontrak sesuai kebutuhan
4
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
5 frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait

layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
6 memantau informasi mutu yang dilaporkan
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian
dalam program penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
sakit membuat keputusan
tentang pengadaan dan
pembelian. Penggunaan sumber 1 Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
daya manusia dan sumber daya informasi mutu serta dampak terhadap
lainnya keselamatan untuk membuat keputusan
harus berdasarkan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.
2 Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf.
3 Pimpinan rumah sakit menggunakan

rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
dukungan, dan pengawasan terhadap
4
penggunaan sumber daya Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

5 dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil
keputusannya dan menggunakan data tersebut
6 untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
TKRS.7.1 Pimpinan rumah
sakit mencari dan Pimpinan rumah sakit menentukan obat-
menggunakan data serta 1 obatan, perbekalan medis, serta peralatan
informasi medis yang paling berisiko dan membuat
tentang keamanan dalam rantai bagan alur rantai perbekalannya.
perbekalan untuk melindungi
pasien dan
staf terhadap produk yang tidak aPimpinan rumah sakit menentukan titik paling
stabil, terkontaminasi, rusak, 2
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan
dan palsu. dan membuat keputusan berdasarkan risiko
dalam rantai perbekalan tersebut.
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

3 pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau
4 distributor bila menemukan perbekalan yang
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS.8 Komite medik, komite
keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lainnya Terdapat struktur organisasi komite medik,
menerapkan 1
komite keperawatan, dan komite tenaga
pengorganisasisannya sesuai kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai
peraturan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
perundang_x0002_undangan Komite medik, komite keperawatan dan komite
untuk mendukung tanggung tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawab serta wewenang mereka. 2
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya
Komite medik, komite keperawatan, dan komite
3
tenaga kesehatan lain menyusun Program
kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.
TKRS.9 Unit layanan di
rumah sakit dipimpin oleh
kepala unit yang ditetapkan 1
oleh Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi
Direktur sesuai dengan dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di Kepala unit kerja menyusun pedoman
unitnya. 2
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja

3 yang termasuk di dalamnya kegiatan
serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan
sumber daya mencakup ruangan, peralatan
4 medis, teknologi informasi dan sumber daya
lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi
5 dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar
unit layanan.
TKRS.10 Kepala unit layanan Kepala unit klinis/non klinis melakukan
berpartisipasi dalam 1 pengukuran INM yang sesuai dengan
meningkatkan mutu dan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
keselamatan pasien dengan Kepala unit klinis/non klinis melakukan
melakukan pengukuran pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
indikator mutu 2 pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
rumah sakit yang dapat termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
diterapkan di unitnya dan tanggung jawabnya.
memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien
di unit layanannya.
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran
indikator mutu
rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan
memantau serta
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
memperbaiki pelayanan pasien
3 pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi
di unit layanannya.
dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

4 perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam
waktu 1 (satu) tahun.
TKRS.11 Kepala unit klinis Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
mengevaluasi kinerja para going Professional Practice Evaluation) para
dokter, perawat dan tenaga dokter dalam memberikan pelayanan untuk
1
kesehatan profesional lainnya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu menggunakan indikator mutu yang diukur di
yang diukur unit tersebut.
di unitnya.
Penilaian kinerja para perawat dalam
2 memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

3 memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
sakit menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk menangani
1
masalah etik rumah sakit
meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan pasien, Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik
transfer pasien, pemulangan rumah sakit.
pasien dan Komite etik telah menyusun Kode etik rumah
yang lainnya termasuk konflik sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah
etik antar profesi serta konflik 2
Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan
kepentingan Direktur.
staf yang mungkin
bertentangan dengan hak dan Komite etik telah menyusun kerangka kerja
kepentingan pasien. pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
3 serta pedoman pengelolaan kode etik rumah
sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi,
dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta
pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah
4 sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya
dan memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.
TKRS.13 Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
sakit menerapkan, memantau Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
dan mengambil tindakan 1 sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan
serta mendukung Budaya serta mendukung penerapannya secara
Keselamatan di seluruh area akuntabel dan transparan.
rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
2 (kepustakaan dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem
yang rahasia, sederhana dan mudah diakses
4 bagi staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang
5 diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil

6 (just culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan tersebut.
TKRS.14 Program Direktur dan pimpinan rumah sakit
manajemen risiko yang berpartisipasi dan menetapkan program
terintegrasi digunakan untuk 1 manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi
mencegah poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan
terjadinya cedera dan kerugian tujuan.
di rumah sakit. Direktur memantau penyusunan daftar risiko
2 yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di
tingkat rumah sakit.
TKRS. 15 Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit menetapkan
sakit bertanggung jawab penanggung jawab program penelitian di dalam
terhadap mutu dan keamanan rumah sakit yang memastikan semua proses
1
dalam penelitian bersubjek telah sesuai dengan kode etik penelitian dan
manusia. persyaratan lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
TKRS. 15 Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab
terhadap mutu dan keamanan
dalam penelitian bersubjek
manusia.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik

2
kepentingan (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
3 untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam
nya kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan penelitian,
4 tanpa adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial
risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit
5 memastikan bahwa pihak ketiga tersebut
bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian
dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang
6
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu)
tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian
dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
7
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
sesuai ketetapan rumah sakit.
Dokumen RS: SK Dewan Pengawas 10
v
Dokumen RS: SK Dewan Pengawas,
meliputi:
a. v 0
b.
Bukti hasil penilaian / evaluasi Dewas atau

Representasi pemilik oleh pemilik satu tahun v 10
sekali
Bukti visi misi rs yg ditetapkan oleh Dewas
atau representasi pemilik v 10
Regulasi tentang kualifikasi direktur, uraian

tugas ,tanggung jawab dan wewenang 10
v
sesuai persyaratan
Bukti direktur menjalankan tugas

operasionalnya sesuai tanggung jawabnya
pada poin a) sampai dengan i)yang v 10
dituangkan dalam uraian tugasnya
Dokumen hasil penilaian / evaluasi tanggung

jawab direktur oleh Dewas atau 10
v
Representasi pemilik atau pemilik satu tahun
sekali, dan didokumentasikan
Dokumen penetapan pimpinan dan kepala
unit sesuai dengan kualifikasi dan 10
v
persyaratan jabatan dan uraaian tugas yang
telah ditetapkan
Bukti pelaksanaan visi misi Ruma Sakit oleh
pimpinan untuk memastikan kebijakan serta 10
v
prosedur yang telah ditetapkan
Dokumen bukti koordinasi pimpinan rumah

sakit dengan kepala unit dalam menyusun
dan merencanakan jenis pelayanan klinis v 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit
Dokumen bukti pemberian informasi
pelayanan yg disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan disekitar v 10
rumah sakit dan dapat menerima masukan
bagi peningkatan mutu pelayanan, dapat
berupa leaflet, brosur
Dokumen bukti penyampaian informasi tepat
waktu dan akurat dalam lingkungana rumah 10
v
sakit
Dokumen bukti rapat koordinasi antara PPA,

antara unit klinis dan non klinis dan dengan
manajemen v 10
Dokumen bukti pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan 10
v
rencana strategi dan kebijakan rumah sakit
ke seluruh s staf bisa dalam bentuk rapat
Dokumen bukti koordinasi direktur dan
pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
merencanakan program peningkatan mutu
v 10
dan keselamatan pasien dalam bentuk rapat
perencanaan ppengembangan dan
pelaksanaan PMKP dihadiri para komite
Dokumen rapat koordinasi tentang
pemilihan indikator mutu prioritas RS dn
rencana perbaikan yang dihadiri direktur dan
pimpinan, unit, komite, serta bukti v 10
pelaksanaan rencana program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.serta
peningkatan mutu pelayanan klinis priorita
Bukti daftar inventaris hardware dan
software /aplikasi sistem manajemen data
elektronik di RS , Bukti formulir sensus
harian dan rekapitulasi bulanan indikator v 10
mutu termasuk data surveilans dan formulir
insiden keselamatan pasien.
Dokumen :1)Bukti pemantauan yang

dilakukan kepala unit dan komite PMKP , 2)
Bukti rapat koordinasi Direktur membahas v 10
tentang hasil pemantauan pelaksanaan
program PMKP
Dokumen bukti penggunaan data yang
tersedia dalam menetapkan indikator
prioritas rumah sakit yang perbaikan nya
v 10
berdampak luas menyeluruh meliputi point a)
- f) dalam maksud dan tujuan
Dokumen bukti pemilhan prioritas
berdasarkan kriteria a) sd h),a)masalah di
RS, b) jumlah yg banyak, c)porses beresiko
tinggi, d) ketidak puasan pasien,
v 10
e)kemudahan dalam pengukuran, f)
ketentuan pemerintah/ekternal g). Sesuai
strtegi RS, h)memberikan pengalaman
pasien lebih baik.
Bukti pengkajian dampak primer dan v
sekunder pada indikator prioritas RS,
maupun pada indikator tingkat unit, dampak v 10
terhadap efisiensi biaya dan lainnya.
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak

manajemen.
v 10
Dokumen bukti proses kredensialing tenaga

yg dikontrak v 10
Dokumen dan bukti supervisi dengsan cek v

list kepatuhan layanan kontrak sessuai v 10
perjanjian
Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak yang v
ada klausul pemutusan sepihak diajukan
minimal 3 ( tiga ) bulan sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon pengganti. v 10
3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru
1) Regulasi tentang penetapan indikator v
mutu yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Regulasi atau pandaun sistem v 10
manajemen data yang didalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu ,dan wawancara
dengan petugas terkait
Dokumen 1) Bukti hasil analisis data
indicator mutu pelayanan yang dikontrakan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke
umit pelayanan/unit kerja v 10
3) Bukti hasil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/devisi
Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan Tim v
Penapisan teknologi bidang kesehatan.
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis
dan obat yang telah menggunakan data dan v 10
informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, wawancara
dengan tenaga esehatan terkait
Dokumen : buukti tentang pemilihan v
teknologi medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi mutu serta
dampak terhadap keselamatan dalam v 10
pemeilihan, penambahan, penguranganan
dalam melakukan rotasi staf, dan
wawancara dengan staf
Dokumen bukti rekomendasi/referensi dari v
staf klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan internasional telah
v 10
digunakan untuk pemilihan teknologi medis
dan obat serta wawancara dengan staf
terkait
Dokumen bukti arahan dukungan dan v
pengawasan terhadap penggunaan sumber 10
v
daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK ),
wawancara serta observasi di lapangan/unit
Dokumen bukti arahan dukungan dan v
pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan bencana, serta v 10
wawancara dan observasi di unit /lapangan
Dokumen bukti hasil pemantauan hasil data v

mutu untuk evaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian v 10
sumberdaya dan observasi dilapangan
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi

(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan v 10
medis habis pakai dan obat yang beresiko
termasuk vaksin
Dokumen bukti daftar identifikasi risiko v
penting dari rantai distribusi alat kesehatan,
bahan medis habispakai dan obat yang
v 10
berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan
tindak lanjut untuk menghindari risiko, serta
wawancara dengan petugas
Dokumen bukti tata kelola untuk v
menghindari risiko diantaranya didalam
kontrak pembelian menyebutkan RS berhak v 10
untuk melakukan peninjauan sewaktu waktu
ke seluruh area rantai distribusi.
Dokumen bukti pernyataan pakta integritas v
dari pemasok, sera observasi v 10
dilapangan/unit.
Dokumen penetapan 1) Struktur organisasi
komite medis dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan para pimpinan.
v 10
2) Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja
Dokumen bukti Komite medik, komite
keperawatan dan komite tenaga kesehatan 10
v
lain melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen bukti Program kerja komite medik,
komite keperawatan dan komite tenaga 10
v
kesehatan lainnya yang ditetapkan oleh
direktur
Dokumen bukti kualifikasi sesuai persyaratan
jabatan pada file kepegawaian setiap unit/
kepala departemen pelayanan dan v 10
koordinator pelayanan/ kepala departemen
Dokumen bukti setiap kepala instalasi/unit v

telah mempunyai pedoman 10
v
pelayanan,pedoman pengorganisasian
sesuai proses bisnis unit kerja
Dokumen setiap instalasi/unit kerja telah v
mempunyai program kerja/ termasuk
didalamnya kegiatan peningkatan mutu dan v 10
keselamatan pasienn serta manajemen
risiko unit kerja..
Dokumen bukti setiap instalasi/unit kerja v
telah mempunyai program kerja/ usulan
usulan untuk memenuhi standar fisik
v 10
bangunan dan ketenagaan,teknologi
informasi serta sumberdaya lainnya.
Dokumen rapat koordinasi dan integrasi v

diantara unit layanan dan dalam layanan itu v 10
sendiri
Dokumen bukti pengukuran INM yang sesuai v
dengan pelayanan uyg diberikan, serta v 10
observasi dan wawancara
Dokumen pengukuran IMP-RS yang sesuai v
dengan pelayanan uyg diberikan unitnya ,
termasuk layanan kontrak yang menjadi v 10
tanggung jawabnya
Dokumen bukti penerapan pengukuran IMP- v
Unit untuk mengurangi variasi dan v 10
memperbaiki proses dalam unitnya
Dokumen Bbukti pemilihan prioritas v
perbaikan ang baru bila perbaikan yg
sebelumnya sudah dapat dipertahankan v 10
dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit kerja
klinis maupun nonklinis.
Dokumen bukti tentang data indikator mutu v
di unit pelayanan yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap profesional
v 10
berkelanjutan dari dokter yang memberikan
asuhan medis di unit tersebut

melakukan evaluasi terhadap kinerja v 10
perawat yang memberi asuhan keperawatan
di unit tersebut
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf v 10
klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis
lainnya di unit tersebut.
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri :
1. Pedoman manajemen etik RS.
2. Penetapan Komite Etik RS yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan taa
10
hubungan kerja dengan sub komite etik
profesi medis dan keperawatan
Dokumen bukti Kode etik RS yang mengacu

pada Kode Etik Rumah Sakit 10
v
( KODERSI )yang ditetapkan oleh direktur
Regulasi ttg sistem pelaporan bila terjadi

dilema etis
v 10
Dokumen bukti ketersediaan sumberdaya v

serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf v 10
lainnya dan memberikan solusi yg efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik
Dokumen penetapan Program budaya
keselamatan Rumajh sakit yang mencakup
a) sd h) dalam maksud dan tujuan serta v 10
mendukung penerapannya secara akuntabel
dan transparan
Dokumen :1. Bukti pelaksanaan pelatihan. v
2. Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan v 10

terkait dengan budaya keselamatan.
Dokumen RS telah menyediakan sumber v

daya yang meliputi :
1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya

keselamatan.
v 10
2. Bukti tentang sumber daya yang
mendukung dan mendorong budaya
keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
Regulasi tentang sitem pelaporan budaya v
keselamatan rumah sakit
v 10
Dokumen : 1. Bukti hasil v

pengukuran/indikator mutu budaya
keselamatan atau bukti survey budaya
keselamatan v 10
2. Bukti evaluasi.
3. Bukti perbaikan.
Dokumen bukti penerapan budaya v

keselamatan yg adil terhadap staf yg terkait v 10
laporan budaya keselamatan
Dokumen Program manajemen risiko rumah
sakit
v 10
Dokumen pukti proses penyususnan risk v

register rumah sakit. v 10
Regulasi program penelitian rumah sakit
v 10
Dokumen bukti proses atau alur
penyelesaian konflik kepentingan (finansial 10
dan non finansial akibat penelitian di rumah
sakit
Dokumen tentang tersedianya anggaran v
yang adekuat untuk program penelitian serta
fasilitas penelitian dan kompetensi pimpinan
v 10
dan anggota penelitian
Dokumen persetujuan tertulis atau informed v

consern untuk melakukan penelitian tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti penelitian
dan telah mendapat informasi, prosedur yg
harus dilalui, siapa yg harus dikontak selama
v 10
penelitian berlangsung, manfaay potensial,
risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
Dokumen bukti dalam bentuk pakta v

integritas bahwa dengan pimpinan rumah
sakit bahwa pihak ketiga yg melekukan
v 10
penelitian ( kontrak ) bertanggung jawab
dalam hal pemantauan sdan evaluasi
penelitaian.
Dokumen kajian dan evaluasi terhadap v
seluruh penelitian setidaknya setahun sekali 10
v
Dokumen bukti pementauan dan evaluasi v

kegiatan penelitian oleh komite mutu rumah 10
v
sakit secara berkala
Capaian TKRS
98.59%
Standar MFK
MFK.1 : Rumah sakit
mematuhi persyaratan sesuai Rumah sakit menetapkan regulasi terkait
1
dengan peraturan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
perundang_x0002_undangan yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum.
yang berkaitan dengan
bangunan, prasarana dan Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan
peralatan medis rumah sakit. 2
sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan
anggaran dan sumber daya serta memastikan
3
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
undangan.
MFK.2 : Rumah Sakit
menetapkan penanggungjawab
yang kompeten untuk Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab
1
mengawasi penerapan MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman
manajemen fasilitas dan dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di rumah keselamatan di lingkungan rumah sakit.
sakit. Penanggungjawab MFK telah menyusun
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
2
(MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud
dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
3 dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
serta melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

4 Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
MFK 3 : Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
Keselamatan (MFK) terkait keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada
keselamatan di rumah sakit. maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program

2
Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam
program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Keselamatan (MFK) terkait
keselamatan di rumah sakit.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

3 secara proaktif terkait keselamatan di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
4 keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada piminan rumah sakit.
MFK 4 : Rumah sakit
menerapkan Program Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
1
Manajemen Fasilitas dan keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi
Keselamatan (MFK) terkait poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
keamanan di rumah sakit.
2 secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
3 secara proaktif terkait keselamatan di rumah
sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
4 keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.
MFK 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan proses
menetapkan dan menerapkan 1 pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud
pengelolaan bahan dan tujuan.
berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
peraturan perundang-undangan. 2 secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

3 telah dilengkapi dengan eye washer/body washer
yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia
kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
4
penanganan tumpahan B3.

5 tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3.
MFK 5.1 : Rumah sakit
mempunyai sistem pengelolaan 1 Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3
limbah B3 cair dan padat sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
mempunyai sistem pengelolaan
limbah B3 cair dan padat
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara
2 mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai

peraturan perundang- undangan.
MFK 6 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
menerapkan proses untuk kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i)
pencegahan, 1 dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
penanggulangan didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
bahaya kebakaran dan register.
penyediaan sarana jalan Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi
keluar yang aman dari 2 kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud
fasilitas sebagai respons dan tujuan.
terhadap kebakaran dan
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
keadaan darurat lainnya. 3 melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.
4
Rumah sakit telah men hasil pengkajian risiko
proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf memahami

5 proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan
simulasi kebakaran setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem

6 peringatan dini serta proteksi kebakaran secara
pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba
dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan didokumentasikan.
MFK 7 : Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
proses pengelolaan peralatan
medik.
1
Rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

2
yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
3 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
peralatan medik secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk
register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh
4
pihak yang berwenang dan kompeten.
5 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden

6
keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
MFK 8 : Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses
menetapkan dan melaksanakan 1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)-
proses untuk memastikan e) dalam maksud dan tujuan.
semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien
dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan, dan 2 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
perbaikan sistem utilitas. sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
MFK 8.1 : Dilakukan Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi
pemeriksaan, pemeliharaan, dan 1 sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap
perbaikan sistem utilitas. tahun.
2 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah

diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan
rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji
3 secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
4 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
5
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
diperbaiki bila diperlukan.
MFK 8.2 : Sistem utilitas Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas
rumah sakit menjamin 1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-
tersedianya air bersih dan listrik c) pada maksud dan tujuan.
sepanjang waktu serta
menyediakan sumber 2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
cadangan/alternatif persediaan hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.
3
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
dalam seminggu.
4 Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi
atau terganggu dan melakukan penanganan untuk
mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air

bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
MFK 8.2.1 : Rumah sakit Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
melakukan uji coba/uji beban bersih dan listrik cadangan/alternatif
sumber listrik dan sumber air sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
1
cadangan/alternatif. sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut.
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
3
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah

4
bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
melakukan pemeriksaan air Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-
1
bersih dan air limbah secara kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan
berkala sesuai dengan peraturan tujuan.
dan perundang-undangan.
melakukan pemeriksaan air
bersih dan air limbah secara
berkala sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan. Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
2
evaluasi proses pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

3
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
MFK 9 : Rumah sakit
menerapkan proses penanganan
bencana untuk menanggapi 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
bencana yang berpotensi terjadi bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud
di wilayah rumah sakitnya. dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

2 bencana internal dan eksternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register
dan profil risiko.
Rumah sakit membuat Program pengelolaan
bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa
3
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) setiap tahun.
4 Rumah sakit telah melakukan simulasi

penanggulangan bencana (disaster drill) minimal
setahun sekali termasuk debriefing.

5
prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area
6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
MFK 10 : Rumah sakit
melakukan penilaian risiko Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
prakontruksi/Pre Contruction 1 prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
Risk Assessment (PCRA) pada renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti
waktu merencanakan di maksud dan tujuan diatas.
pembangunan baru Rumah sakit melakukan penilaian risiko
(proyek konstruksi), renovasi 2 prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
dan pembongkaran. renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan

3
hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
(proyek konstruksi), renovasi
dan pembongkaran.
4 Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
MFK 11 : Seluruh staf di
rumah sakit dan yang lainnya Semua staf telah diberikan pelatihan program
telah dilatih dan memiliki manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
1
pengetahuan tentang terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
pengelolaan fasilitas rumah menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
sakit, program keselamatan dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
peran mereka dalam
memastikan keamanan dan Semua staf telah diberikan pelatihan program
keselamatan fasilitas secara manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
efektif. 2
terkait keamanan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
3 terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

4 manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat

terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat

terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat

terkait penanganan bencana setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan mencakup vendor, pekerja
8 kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
Regulasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
yng ditetapkan oleh direktur
v 5
Dokumen kelengkapan perizinan serta sertifikat

yg berlaku sesuai persyaratan rumah sakit. yng
v v 10
ditetapkan .
Dokumen RBA/RKA rumah sakit dalam

melngkapi sumber daya dalam rangka
v v 10
pemenuhan persyaratan perundangan
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
v 10
dan wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan.
Dokumen Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan
v 10
Dokumen Program pengawasan terhadap

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan, Bukti
laporan kegiatan penanggung jawab program
v v 10
setiap 3 bulan
Dokumen bukti penerapan program manajemen

Fasilitas dan Keselamatan pada tenant/penyewa
lahan dilingkungan rumah sakit v v 10
Dokumen bukti penerapan program manajemen

Fasilitas dan Keselamatan pada tenant/penyewa
lahan dilingkungan rumah sakitproses v v 10
pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi a)
- c)
Dokumen Bbukti program kesehatan dan
keselamatan kerja staf ang terintegrasi dengan
v v 10
program manemen fasilitas dan keselamatan
Dokumen Bbukti pengkajian risiko dalam
bentuk risk register rumah sakit
v v 10
Dokumen laporan pemantauan risiko

keselamatan 6 bulan sekali ke direktur rumah v v 10
sakit
Dokumen bukti penerepan proses pengelolaan
keamanan dilingkungan rumah sakit, cctv,
v v 10
laporan keamanan/sekurity, femeriksaan fasilitas
dll
Dokumen bukti pengkajian risiko secara proaktif
dalam bentuk risk register risiko keamanan
rumah sakit v v 10
Dokumen bukti pengkaian risiko secara proaktif

dalam bentuk risk register risiko keselamatan v v 10
rumah sakit
Dokumen bukti pemantauan risiko keamanan yg
dilaporkan setiap 6 bulan ke direktur v v 10
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan

limbahnya 10
Dokumen bukti pengkajian risiko secara proaktif

terkait pngelolaan B3 dalam betuk dokumen Risk
Register risiko B3 v v 10
Dokumen/bukti kelengkapan sarana jika terjadi

pajanan B3 berupa eye washer, spill kit dll
v v 10
a. Simulasi staf 10
v v
b. Wawancara staf
Simulasi dan wawancara staf memperagakan
penanganan tumpahan B3, kewaspadaan,
prosedur, dan pembuangan limbah v v 10
Dokumen danbukti tempat dan prosedur

penyimpanan limbah B3 v v 10
Dokumeni PKS dengan pihak ketiga yg
mempenyuai izin untuk mengolah atau trasporter
limbah B3, kerja sama v v 10
Tripartit,transporter,pengolah dan Rumah sakit.
Dokumen pengelolaan limbah cair oleh rumah

sakit/Bukti izin IPAL atau bukti izin v v 10
pembuangan limbah cair (IPLC)
Dokumen hasil assesmen risiko kebakaran/fire

risk safety assesmen ( FRSA ) antara lain berupa
ceklis assemen resiko kebakaran v v 10
Dokumen /bukti tindak lanjut assesmen risiko

kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA). v v 10
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan

bebas rokok v v 10
Dokumen bukti tidak lanjut hasil pengkajian

risiko krbakaran, lihat proteksi kebakaran aktif
dan pasif, lihat fsasilitas deteksi dini kebakaran v v 10
(smoke detektor) alarm kebakaran.
Dokumen pelaksanaan pelatihan

penanggulangan kebakaran dan pelatihan
simulasi kebakaran v v 10
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain :
sprinkle , APAR, Hydran dan pompa kebakaran .
Bukti pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan v v 10
peralatan pemadam kebakaran
• Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis

• Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi
sesuai EP 5
• Regulasi mengatur penggunaan setiap produk
atau peralatan yang ditarik kembali (under recall) v v 10
Dokumen penetapan penanggung jawabi

pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten
v v 10
(yang dibuktikan dengan ijazah dan / atau
sertifikat pelatihan).
Bukti daftar inventaris semua peralatan medis
yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja
sama opersional. Daftar inventaris
v v 10
dilengkapidengan identifikasi resiko peralatan
medis tersebut
Dokmen bukti pemantauan /laporan terjadi KTD

v 10
alat
Dokumen pertemuan yang membahas hasil
pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat
medis dalam penarikan ( under recall), laporan
v v 10
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan
medis disertai bukti hasil pemantauan.
Dokumen laporan insiden terkait peralatan

medis/ pemantauan /laporan terjadi KTD alat
v v 10
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas

v 10
Dokumen pengkajian risiko sistem utilitas dan

komponen kritikalnya secara proaktif yg
didokumentasikan dalam bentuk risk register
sistem utilitas v v 10
Dokumen : 1) Bukti daftar sistem utilitas

2) Bukti daftar sistem utilitas utama v v 10
Dokumen inspeksi sistem utilitas dan sistem

utilitas utama :
1) Bukti forn ceklis v v 10
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Dokumen bukti hasil uji coba sistem utilitas dan

sistem utilitas utama v v 10
Dokumen pelaksanaan pemeliharaan/ bukti hasil

pemeliharaan sistem utilitas dan sistem utilitas
utama v v 10
Dokumen bukti perbaikan sistem utilitas dan

sistem utilitas utama
v v 10
Regulasi tentang sistem utilitas utama termasuk
kerjasama dengan penyedia air ersih bila terjadi v 10
gangguan
Lihat penampungan persediaan air bersih,tersedia
24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu v v 10
1) Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik

alternatif di RS termasuk UPS pada alat alat
tertentu misalnya ventilator dan server central
v v 10
2) Sistem pengamanan teknology informasi
Dokumen : • Bukti identifikasi area beresiko bila

terjadi kegagalan listrik
• Ada bukti identifikasi area beresiko bila terjadi
kegagalan air
v v 10
• Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
gangguan teknologi informasi
Dokumen :1) Bukti pelaksanaan kajian

kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif
dalam keadaan emergensi.
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan. v v 10
3) Bukti upaya penanggulangan gangguan
teknologi informasi.
Bukti pelaksanaan uji coba sumber air bersih dan

listrik cadangan sekurangnya enam bulan sekali
v v 10
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air

bersih cadangan/alternatif v 10
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber listrik 10

v
cadangan/alternatif
Bukti tempat penyimpanan bahan bakar dan
genset
v v 10
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

( termasuk air minun) dan limbah cair meliputi
v 10
a) sampai dengan e) meliputi a) s/d e) di maksud
dan tujuan.
Dokumen bukti pemeriksaan mutu air bersih 10
v v
termasuk air minum
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan
untuk dialisis meliputi pertumbuhan bakteri,
v v 10
endotoxin dan kontaminasi zat kimia
1) Regulasi tentang manajemen disater RS

2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasidalam pedoman pelayanan IGD v 10
Dokumen identifikasi resiko bencana internal

dan assesment ) atau bukti pengisian self
eksternal berupa hasil HVA ( hazard
and ,velnerability assesmen modul I hospital
v 10
safety index, terintegrasi dengan risk register
dan profil risiko
Dokumen program pengelolaan bencana

berdasarkan hasil HVA
v 10
Dokumen bukti pelaksanaan simulasi kesiapan

menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
v v 10
Bukti staf dapat menjelaskan dan atau

memperagaka prosedur dan peran mereka v 10
dalam penanganan kedaruratan serta
bencana internal dan ekternal
Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasidalam pedoman pelayanan IGD v v 10
Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi
v 10
Dokumen pelaksanaan asesmen risiko

konstruksi (PCRA) v 10
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut

PCRA
v v 10
Dokumen Hhasil audit kepatuhan kontraktor
terhadap implementasi PCRA meliputi :
1) Bukti form ceklis v v 10
2) Bukti pelaksanaan audit
Dokumen bukti Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap v v 10
didokumentasikan.
Dokumen Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan keselamatan v v 10
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat
Dokumen bahwa semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan v v 10
limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
Dokumen tentang semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran v v 10
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
Dokumen bahwa semua staf telah diberikan
keselamatan (MFK) terkait peralatan medis v v 10
didokumentasikan.
Dokumen tentang semua staf telah diberikan
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap v v 10
didokumentasikan.
Dokumen bukti semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana v v 10
didokumentasikan.
Dokumen Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas
dan program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana v v 10
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit.
Capaian MFK
99.31%
Standar MRMIK
MRMIK 1 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan proses manajemen 1 pengelolaan informasi untuk memenuhi
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin 1)-2) yang
kebutuhan informasi internal terdapat dalam gambaran umum.
maupun eksternal. Terdapat bukti rumah sakit telah
menerapkan proses pengelolaan informasi
untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan
2
rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan

3 ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan
evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
4 pemenuhan informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan
mutu serta keselamatan pasien.
Apabila terdapat program penelitian dan
atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi
5 yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.
MRMIK 2 : Seluruh komponen Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,

dalam rumah sakit termasuk kepala departemen, unit layanan dan staf
pimpinan rumah sakit, telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
PPA, kepala unit klinis / non 1 penggunaan informasi sistem sesuai dengan
klinis dan staf dilatih mengenai peran dan tanggung jawab mereka.
prinsip
manajemen dan penggunaan
informasi. Terdapat bukti bahwa data dan informasi
klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
2 kebutuhan dan digunakan dalam mendukung
proses pengambilan keputusan.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk
menjaga kerahasiaan, keamanan, memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
privasi, integritas data 1 integritas data dan informasi sesuai dengan
dan informasi melalui proses peraturan perundangan.
untuk mengelola dan mengontrol
akses. Rumah sakit menerapkan proses pemberian
akses kepada staf yang berwenang untuk
2
mengakses data dan informasi, termasuk
entry ke dalam rekam medis pasien.
dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol
akses.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap

proses ini dan mengambil tindakan ketika
3 terjadi terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau integritas
data.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit Data dan informasi yang disimpan terlindung
menjaga kerahasiaan, keamanan, 1 dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
privasi, integritas data penghancuran.
dan informasi melalui proses Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
yang melindungi data dan 2 evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi dari kehilangan, informasi.
pencurian, kerusakan, dan Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
penghancuran. 3 tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit Rumah sakit menerapkan pengelolaan
menerapkan proses pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
dokumen, termasuk kebijakan, maksud dan tujuan.
pedoman, prosedur, dan program
kerja secara konsisten dan
seragam.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan

2 format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
mencakup butir a) - d) dalam maksud dan
tujuan.
MRMIK 4 : Kebutuhan data Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan

dan informasi dari pihak dalam informasi memenuhi kebutuhan internal dan
dan luar rumah sakit dipenuhi 1 eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
secara tepat waktu dalam format tercantum dalam maksud dan tujuan.
yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi Terdapat proses yang memastikan bahwa
yang diinginkan. data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu
2
dan sesuai format yang seragam dan sesuai
dengan kebutuhan.
MRMIK 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan regulasi

menetapkan penyelenggaraan dan 1 tentang penyelenggaraan rekam medis di
pengelolaan rekam rumah sakit.
medis terkait asuhan pasien Rumah sakit menetapkan unit
sesuai dengan peraturan penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
perundang_x0002_undangan. 2
orang yang kompeten mengelola rekam
medis.
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan
3 Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang
4 menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik.
MRMIK 6 : Setiap pasien Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki
memiliki rekam medis yang 1 rekam medik dengan satu nomor RM sesuai
terstandarisasi dalam format sistem penomoran yang ditetapkan.
yang seragam dan selalu Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
diperbaharui (terkini) dan diisi darurat dan pemeriksaan penunjang disusun
sesuai dengan ketetapan rumah 2
dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
sakit dalam tatacara pengisian
rekam medis. Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis
3 dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik.
MRMIK 7 : Rumah sakit Terdapat bukti rekam medis pasien telah
menetapkan informasi yang akan 1 berisi informasi yang sesuai dengan
dimuat pada rekam medis ketetapan rumah sakit dan peraturan
pasien. perundangan yang berlaku.
MRMIK 7 : Rumah sakit
menetapkan informasi yang akan
dimuat pada rekam medis
pasien.
Terdapat bukti rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
MRMIK 8 : Setiap catatan 1 PPA mencantumkan identitas secara jelas

(entry) pada rekam medis pasien pada saat mengisi RM.
mencantumkan identitas Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan
Profesional Pemberi Asuhan 2 dalam rekam medis pasien dapat
(PPA) yang menulis dan kapan diidentifikasi.
catatan tersebut ditulis di dalam Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
rekam medis. 3 pengisian RM elektronik dan non elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
4 pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
MRMIK 9 : Rumah sakit Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
menggunakan kode diagnosis, singkatan dan simbol sesuai dengan
kode prosedur, penggunaan 1 ketetapan rumah sakit.
simbol dan singkatan baku yang
seragam dan terstandarisasi.
Dilakukan evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
2 sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya
tindak lanjut untuk perbaikan.
MRMIK 10 : Rumah sakit Rumah sakit menentukan otoritas pengisian

menjamin keamanan, kerahasiaan 1 rekam medis termasuk isi dan format rekam
dan kepemilikan rekam medis medis.
serta privasi pasien. Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
2
pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi,
3 keamanan dan kerahasiaan data rekam
medis baik kertas maupun elektronik
sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK. 11 : Rumah sakit Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
mengatur lama penyimpanan penyimpanan berkas rekam medis
rekam medis, data, dan (kertas/elektronik), serta data dan informasi
1
informasi pasien. lainnya Terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
MRMIK. 11 : Rumah sakit
mengatur lama penyimpanan
rekam medis, data, dan
informasi pasien.
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan
2
peraturan perundang-undangan dengan
prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu
3 terkait pasien yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
MRMIK. 12 : Dalam upaya 1 Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
perbaikan kinerja, rumah sakit medis.
secara teratur melakukan Komite/tim secara berkala melakukan
evaluasi atau pengkajian rekam pengkajian rekam medis pasien secara
medis. berkala setiap tahun dan menggunakan
2
sampel yang mewakili (rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup
pada ketepatan waktu, keterbacaan,
3 kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh
4 komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.
MRMIK 13 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
menerapkan sistem teknologi 1 penyelenggaraan teknologi informasi
informasi pelayanan kesehatan
Kesehatan untuk mengelola data Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai
dan informasi klinis serta non 2 dengan ketetapan dan peraturan
klinis sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
perundang-undangan. Rumah sakit menetapkan unit yang
3 bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
Data serta informasi klinis dan non klinis

4 diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk
menilai efektifitas sistem rekam medis
5 elektronik dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada.
MRMIK.13.1 : Rumah sakit Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

mengembangkan, memelihara, 1 terjadi waktu henti sistem data (down time)
dan menguji program untuk mengatasi masalah pelayanan.
untuk mengatasi waktu henti Staf dilatih dan memahami perannya di
(downtime) dari sistem data, baik dalam prosedur penanganan waktu henti
yang terencana maupun yang 2
sistem data (down time), baik yang
tidak terencana. terencana maupun yang tidak terencana.
mengembangkan, memelihara,
dan menguji program
untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, baik
yang terencana maupun yang
tidak terencana.
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca
terjadinya waktu henti sistem data (down
time) dan menggunakan informasi dari data
3 tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
Regulasi : Pengelolaan Informasi meliputi :

a. Manajemen Informasi v 10
b. Pengelolaan Dokumen
Observasi; wawancara petugas : SIMRS

sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka v 5
Unit dan Institusi diluar RS
Observasi dan wawancara petugas : SIMRS

sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka 10
v
Unit dan Institusi diluar RS, sesuai ukuran
RS
a. Dokumen RS : monitoring dan evaluasi
SIMRS,
b. Dokumen RS : upaya perbaikan terhadap
pemenuhan kebutuhan informasi internal v v 10
dan eksternal
c. wawancara Petugas
a. Dokumen RS : data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg v v 10
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
a. wawancara ; simulasi petugas :
pengelolaan dan penggunaan informasi
sistem sesuai dengan peran dan 10
v v
tanggung jawab mereka.
b. Dokumen RS : Bukti
Pelatihan/sosialisasi
a. Simulasi petugas : data dan informasi
klinis dan non klinis diintegrasikan
b. v v 10
Dokumen RS : Bukti pengambilan
keputusan
integritas berdasarkan
data data SIMRS
dan informasi
b. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan

keamanan data v 10
c.
a. Wawancara ; simulasi
Regulasi : Hak akses Petugas
b. Simulasi : Cara akses data sesuai hak 10

v v
akses
c. Wawancara petugas
Dokumen RS : monitoring kepatuhan hak 10
v v
akses dan tindak lanjut pelanggaran
Observasi dan wawancara : keamanan data 10

v
dan informasi
a. Dokumen monitoring dan evaluasi
keamanan data, 10
v v
b. observasi dan wawancara petugas
Dokumen RS : tindak lanjut perbaikan untuk 10
v v
meningkatkan keamanan data dan informasi.
Regulasi Tata naskah untuk memandu cara

menyusun dan mengendalikan dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya
dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari
luar rumah sakit v v 10
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak
terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu
yang ditentukan oleh peraturan perundangan,
sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut
tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau
tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan wawancara implementasi tata
naskah
a. Dokumen RS : dengan format yg seragam 10

v v
b. Observasi
Dokumen RS internal :
a. dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non v 10
klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Regulasi penyebaran data
b. Dokumen RS : penyebaran data
internal dan eksternal v v 10
c. Wawancara petugas SIM RS

d. penyebaran
a. Dokumen Wawancara data
PPAsecara tepat
waktu b. Dokumen
penyebaran data menggunakan format yang v v 10
sesuai c.
wawancara PPA
Regulasi penyelenggaraan rekam medis v 10
a. Dokumen RS : Sk penetapan unit Rekam

medis 10
v
b. Dokumen RS : SK Kepala Unit/Instalasi
Rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyelenggaran
rekam medis sejak pasien masuk sampai v 10
pulang dirujuk atau meninggal
Telusur Fasilitas : Penyimpanan rekam
medis manual dan atau elektronik yang v 10
menjamin keamanan dan kerahasiaan
a. Dokumen rekam medis : penomoran RM
v 10
b. Wawancara staff rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyusunan
dokumen RM dan keterisian RM rawat jalan, 10
v
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang
Dokumen RS : bukti evaluasi formulir RM, 10
v
dan diperbaharui
Regulasi : Isi rekam medis

Telusur dokumen rekam medis : v v 10
Keterisian sesuai regulasi
Dokumen rekam medis mengandung
informasi meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan v 10
dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang
(discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang 10
v
mengisi RM
Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu 10
v
penulisan
Regulasi : Koreksi rekam medis (Elentronik
an atau non elektronik)
Dokumen Rekam Medis : Koreksi v v 10
penulisan
a. Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan catatan v v 10
dalam rekam medis,
b. Dokumen RS : Upaya perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
a. Regulasi : Penggunaan kode diagnosis,
prosedur, singkatan
c. Wawancara staff dan simbul
b. Dokumen rekam medis : Kepatuhan v v 10
terhadap penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur,
a. Dokumensingkatan dan simbol
RS : evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit
b. Dokumen RS : upaya tindak lanjut v v 10
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
c. Wawancara staff
Regulasi : Otorisasi pengisian rekam medis
termasuk isi dan format RM v 10
Regulasi : Hak akses dan pelepasan 10

v
informasi RM
Telusur sistem penyimpanan RM
Wawancara staff 10
v
Regulasi : Jangka waktu penyimpanan 10

v
berkas RM, Prosedur pemusnahan
Dokumen RS : Berita acara pemusnahan 10
v v
RM Wawncara staff
a. Telusur Sistem : Penyimpanan RM abadi

v 10
b. wawancara staff
Dokumen RS : SK Komite/Tim RM dan 10
v
Tupoksi
Dokumen RS : Evaluasi berkala dari

komite/Tim RM terhadap pengisian RM v 10
menggunakan sampel yang mewakili
Dokumen RS : Review RM meliputi :

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan v 10
rekam medis dan isi rekam medis
a. Dokumen RS : Laporan review RM

kepada Direktur v 10
b. Dokumen RS : Upaya tindak lanjut
Regulasi : Penyelenggaran teknologi v 10

informasi kesehatan
Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS v 10
b. Dokumen RS : SK Kepala unit/instalasi

SIMRS 10
v
c. Sertifikat kompetensi kepala SIMRS
a. Telusur SIMRS : Integrasi data klinis dan
non klinis 10
v
b. Simulasi staff SIMRS :
Integrasi data
a. Dokumen RS : Evaluasi efektivitas sistem
rekam medis elektronik
v v 10
b. Dokumen RS : upaya perbaikan hasil
evaluasi
c. wawancara staff SIMRS
Regulasi : Down time data system v 10
Wawancara staff : Perannya dalam

penanganan down time terencana maupun v 10
tidak terencana
a. Dokumen RS : Evaluasi Down time
b. Dokumen RS : Tindak lanjut persiapan 10

v v
dan perbaikan apabila terjadi down time
berikutnya
c. Wawancara ; simulasi staff
Capaian MRMIK
99.02%
Standar SKP Elemen Penilaian
Standar No urut
SKP 1 : Rumah sakit
menerapkan proses
untuk menjamin
ketepatan identifikasi
pasien
Rumah sakit telah menetapkan regulasi

terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
poin 1 – 6 pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses
identifikasi pasien menggunakan minimal 2
2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
3
Pasien telah diidentifikasi menggunakan
minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit memastikan pasien

4 teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SKP 2 : Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
menerapkan proses saat menerima instruksi melalui telepon:
untuk meningkatkan
menulis/menginput ke komputer –
efektivitas komunikasi
lisan dan / atau telepon 1 membacakan – konfirmasi kembali”
di antara para (writedown, read back, confirmation dan
profesional pemberi SBAR saat melaporkan kondisi pasien
asuhan (PPA), proses kepada DPJP serta di dokumentasikan
pelaporan hasil kritis dalam rekam medik.
pada pemeriksaan Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
diagnostic termasuk
POCT dan proses saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
komunikasi saat serah penunjang diagnostic melalui telepon:
terima (hand over) . 2 menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
diagnostic termasuk
POCT dan proses
komunikasi saat serah
terima (hand over) .
3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

saat serah terima sesuai dengan jenis serah
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.
SKP 3 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan daftar obat
menerapkan proses 1 kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
untuk meningkatkan obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
keamanan penggunaan
obat yang memerlukan Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
(high alert medication) 2 obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
termasuk obat Look - seragam di seluruh area rumah sakit untuk
Alike Sound Alike (LASA). mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan
memperbaharui daftar obat High-Alert dan
3 obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional.
SKP 3.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses
menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
untuk meningkatkan hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
keamanan penggunaan 1
elektrolit pekat. pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar
2 Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
3 protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
SKP 4 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan proses
menetapkan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk melaksanakan 1
untuk memastikan benar pasien, benar
verifikasi pra opearsi, tindakan dan benar sisi.
penandaan lokasi
operasi dan proses time- Rumah sakit telah menetapkan dan
out yang dilaksanakan menerapkan tanda yang seragam, mudah
sesaat sebelum tindakan 2 dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
pembedahan/invasif mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
dimulai serta proses invasif.
sign-out yang dilakukan
setelah tindakan selesai. Rumah sakit telah menerapkan penandaan
sisi operasi atau tindakan invasif (site
3 marking) dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan.
setelah tindakan selesai.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-

Out menggunakan “surgical check list”
4 (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
SKP 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan kebersihan
menerapkan kebersihan 1 tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
tangan (hand hygiene) standar WHO terkini.
untuk menurunkan risiko
infeksi terkait layanan Terdapat proses evaluasi terhadap
kesehatan. pelaksanaan program kebersihan tangan di
2 rumah sakit serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
SKP 6 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan skrining
menerapkan proses pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
untuk mengurangi risiko situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
cedera pasien akibat 1
jatuh. pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
2 jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko
jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
SKP 6.1 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan pengkajian
menerapkan proses risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
untuk mengurangi risiko 1 baik dewasa maupun anak menggunakan
cedera pasien akibat metode pengkajian yang baku sesuai
jatuh di rawat inap.
dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap
2 karena adanya perubahan kondisi, atau
memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk
3 mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
DARING LURING Nilai
Regulasi ttg Sasaran Keselamatan Pasien
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, √ 10
prosedur yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh
Lihat Identitas pasien pada Rekam Medik Pasien/
Gelang Identitas pasien
√ 5
Wawancara / Observasi proses Identifkasi pasien

(menggunakan minimal dua jenis identitas)
dalam kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
√ 10
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan pasien
Dokumen RS dan Wawancara staf : Proses
Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma atau
pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi √ 10
nama serta identifikasi pasien pada saat terjadi
darurat bencana)
Dokumen RS dan Wawancara Staf : Penerapan
komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon, saat melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP
√ 10
Dokumen RS dan Wawancara staf : Penerapan

komunikasi melalui telepon pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic
√ 10
Dokumen RS dan Wawancara Staf : Penerapan
komuniskasi saat serah terima (antara PPA,
antara unit perawatan yang berbeda di dalam
√ 10
rumah sakit, dari ruang perawatan pasien ke unit
layanan diagnostik )
Dokumen RS : Daftar obat high alert termasuk

obat LASA √ √ 10
Observasi dan wawancara : pengelolaan obat

high alert secara seragam di seluruh area rumah
sakit √ 10
Dokumen RS : Daftar obat high alert obat LASA

yang terupdate minimal 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan
√ 10
internasional.
Observasi dan Wawancara : penyimpanan

elektrolit konsentrat (hanya hanya di Instalasi
Farmasi, dan di unit pelayanan dengan
√ 10
pertimbangan klinis )
Dokumen RS / wawancara : Ketentuan

penyimpanan elektrolit konsentrat diluar Instalasi
√ 10
Farmasi
Dokumen RS : Protokol untuk koreksi

hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia dan √ √ 10
contoh penerapannya
Dokumen Rekam Medik : Proses verifikasi pra
operasi
√ 10
Dokumen Rekam Medik dan Wawancara :

penandaan sisi operasi / tindakan invasif tanda
yang seragam √ 10
Dokumen Rekam Medik dan Wawancara :

Petugas yang melakukan penandaan sisi operasi
atau tindakan invasif ( harus dokter
√ 10
operator/dokter asisten yang melakukan operasi
atau tindakan invasif )
Dokumen Rekam Medik : Proses time out
( menggunakan surgical safety checklist )
√ 10
Observasi dan Wawancara : Penerapan

kebersihan tangan √ 10
Dokumentasi RS : Laporan evaluasi pelaksanaan

program kebersihan tangan
√ 10
Dokumen Rekam Medik ,Observasi dan

Wawancara : proses skrining jatuh di Rawat jalan
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Tindak lanjut hasil

Skrining jatuh
√ 10
Dokumen Rekam Medik, Wawancara :

Pengkajian awal Risiko jatuh pasien rawat Inap
√ 10
Dokumen Rekam medik, Wawancara :

pengkajian ulang risiko jatuh di Rawat Inap
√ 10
Dokumen Rekam Medik : pengelolaan pasien

risiko jatuh √ 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian SKP
97.92%
Standar HPKK
HPKK.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan regulasi hak
menerapkan proses yang pasien dan keluarga sebagaimana
mendukung hak-hak pasien dan 1 tercantum dalam poin a) – c) pada
keluarganya selama pasien gambaran umum dan peraturan dan undang-
mendapatkan pelayanan dan undang.
perawatan di Rumah sakit memiliki proses untuk
rumah sakit. mengidentifikasi siapa yang diinginkan
2 pasien untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk

menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga
3 pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staff dilatih tentang proses dan peran
4 mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan.
HPKK.1.1 : Rumah sakit Rumah mengidentifikasi hambatan serta
berupaya mengurangi hambatan menerapkan proses untuk mengurangi
fisik, bahasa, budaya, dan 1 hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
hambatan lainnya dalam askes, proses penerimaan dan pelayanan
mengakses dan memberikan perawatan.
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada Informasi terkait aspek perawatan dan tata
pasien dan keluarga dalam laksana medis pasien diberikan dengan cara
bahasa dan cara yang dapat dan bahasa yang dipahami pasien.
mereka pahami. 2
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab

pasien terpampang di area rumah sakit atau
3 diberikan kepada setiap pasien secara
tertulis atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami pasien.
HPKK.1.2 : Rumah sakit Staf memberikan perawatan yang penuh
memberikan pelayanan yang 1 penghargaan dengan memerhatikan harkat
menghargai martabat pasien, dan martabat pasien.
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien serta
menanggapi permintaan yang
terkait dengan keyakinan agama
dan spiritual.
HPKK.1.2 : Rumah sakit
memberikan pelayanan yang
menghargai martabat pasien,
menghormati nilai-nilai dan Rumah sakit menghormati keyakinan
kepercayaan pribadi pasien serta spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai
menanggapi permintaan yang 2 yang dianut pasien.
terkait dengan keyakinan agama
dan spiritual.
HPKK. 1.3 : Rumah sakit Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi

menjaga privasi pasien dan 1 pasien selama perawatan dan pengobatan di
kerahasiaan informasi dalam rumah sakit.
perawatan, serta memberikan hak
kepada pasien untuk memperoleh Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
akses dalam informasi kesehatan dengan peraturan perundangan.
mereka sesuai perundang- 2
undangan
yang berlaku.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
persetujuan pasien terkait pemberian
3 informasi.
Rumah sakit memiliki proses untuk

memberikan pasien akses terhadap
4 informasi kesehatan mereka.
HPKK.1.4 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan proses untuk

melindungi harta benda pasien mencatat dan melindungi
dari pencurian atau pertanggungjawaban harta benda pasien.
kehilangan. 1
Pasien mendapat informasi mengenai

tanggung jawab rumah sakit untuk
melindungi harta benda pribadi mereka.
2
HPKK 1.5 : Rumah sakit Rumah sakit mengembangkan dan

melindungi pasien dari serangan 1 menerapkan proses untuk melindungi semua
fisik dan verbal, dan pasien dari serangan fisik dan verbal.
populasi yang berisiko
diidentifikasi serta dilindungi dari Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
kerentanan. 2 memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
melindungi pasien dari serangan
fisik dan verbal, dan
populasi yang berisiko
diidentifikasi serta dilindungi dari
kerentanan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang

terisolasi dan terpencil.
3
HPKK 2 : Pasien dan keluarga Rumah sakit menerapkan proses untuk

pasien dilibatkan dalam semua mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
aspek perawatan berpartisipasi dalam proses perawatan dan
dan tata laksana medis melalui 1 dalam pengambilan keputusan.
edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan mengenai Rumah sakit menerapkan proses untuk
perawatan serta tata laksananya. memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana perawatan dan
2
terapi yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil

perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
3
Pasien diberikan informasi mengenai

kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
4
Rumah sakit memfasilitasi permintaan

pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
5 perlu khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam atau luar
rumah sakit.
HPKK 2.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses mengenai
memberikan informasi kepada 1 pemberian pelayanan resusitasi dan
pasien dan keluarga mengenai penghentian terapi penunjang kehidupan
hak dan kewajibannya untuk untuk pasien.
menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan
pelayanan resusitasi, serta
melepaskan atau menghentikan
terapi penunjang kehidupan.
HPKK 2.1 : Rumah sakit
memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan Rumah sakit memberi informasi kepada
terapi, menolak diberikan pasien dan keluarga mengenai hak mereka
pelayanan resusitasi, serta untuk menolak atau menghentikan terapi,
melepaskan atau menghentikan 2 konsekuensi dari keputusan yang dibuat
terapi penunjang kehidupan. serta terapi dan alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan.
HPKK 2.2 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk

mendukung hak pasien untuk menghargai dan mendukung hak pasien
mendapat pengkajian dan tata 1 mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
laksana nyeri serta perawatan nyeri.
yang penuh kasih menjelang
akhir Rumah sakit menerapkan proses untuk
hayatnya. menghargai dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
2
menjelang akhir hayat.
HPKK. 3 : Rumah sakit Pasien diberikan informasi mengenai proses

memberitahu pasien dan untuk menyampaikan keluhan dan proses
keluarganya mengenai proses yang harus dilakukan pada saat terjadi
untuk menerima dan menanggapi 1 konflik/perbedaan pendapat pada proses
keluhan, tindakan rumah sakit perawatan.
bila
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam perawatan Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
pasien, serta hak pasien untuk tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah
berperan dalam semua proses ini. 2
sakit melalui sebuah alur dan proses
spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam
3 proses penyelesaiannya.
HPKK. 4 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses bagaimana

menetapkan batasan yang jelas 1 persetujuan umum didokumentasikan dalam
untuk persetujuan umum rekam medis pasien.
yang diperoleh pasien pada saat
akan menjalani rawat inap atau Pasien dan keluarga diberikan informasi
didaftarkan pertama kalinya mengenai pemeriksaan, tindakan dan
sebagai pasien rawat jalan. pengobatan yang memerlukan informed
2
consent.
Pasien menerima informasi mengenai

kemungkinan keterlibatan peserta didik,
3 mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan.
HPKK 4.1 : Persetujuan Rumah sakit menerapkan proses bagi
tindakan (informed consent) 1 pasien untuk mendapatkan informed consent.
pasien diperoleh melalui cara
yang telah ditetapkan rumah sakit Pemberian informed consent dilakukan oleh
dan dilaksanakan oleh petugas staf yang kompeten dan diberikan dengan
terlatih dengan cara dan bahasa 2
cara dan bahasa yang mudah dipahami
yang mudah dipahami pasien. pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
3 pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
HPKK. 4.2 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk
menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
1
pemberian persetujuan oleh selain pasien sesuai peraturan perundangan
orang lain, sesuai dengan yang berlaku.
peraturan perundangan yang Rekam medis pasien mencantumkan (satu
berlaku. 2 atau lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
Regulasi HPKK meliputi :
a. Hak pasien dan keluarga;
b. Proses permintaan persetujuan; dan v 10
c. Edukasi pasien dan keluarga.
a. Regulasi : RS mengidentifikasi person yg

diinginkan oleh pasien berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan (sesuai perundang
v v 10
undangan) ,
b. Dokumen rekam medis :Identifikasi person
yg diinginkan pasien
Dokumen rekam medis : Preferensi pasien
tentang informasi yang boleh diberikan dan tidak
boleh diberikan dan kepada siapa diberikan
v 10
a. Wawancara PPA : proses penyampaian Hak

pasien, partisipasi pasien dan keluarga dalam 10
v
perawatan pasien,
b. wawancara Pasien/Keluarga
a. Observasi proses mengurangi hambatan :
Rambu rambu untuk hambatan bahasa :
Simbol/gambar, bilingual, petunjuk arh dll
v 10
Rambu rambu untuk hambatan fisik :Handrill ,
kursi roda, ram, dll
b. Wawancara petugas
a. wawancara ; Simulasi PPA : cara pemberian
informasi tata laksana medis dengan cara dan
bahasa yang mudah difahami
b. wawancara pasien/keluarga v 10
c. Dokumen rekam medis : pemberian informasi
pasien
a. Observasi : Informasi publik tertulis : Banner,

media elektronik atau semacamnya tentang hak
dan tanggungjawab pasien v 10
b. Dokumen rekam medis : Informasi hak dan
tanggungjawab pasien
Wawancara PPA : asuhan yang menghargai dan
memperhatikan harkat dan martabat pasien v 10
Wawancara PPA : asuhan yang menghormati
keyakinan spiritual, budaya dan nilai nilai yang
dianut pasien v 10
a. Observasi : ruang perawatan dan perilaku

petugas yang menjamin perivacy pasien 10
v
b. Telusur rekam medis : Permintaan privacy
tertentu oleh pasien
a. Wawancara petugas : Cara menjaga
kerahasiaan informasi pasien
b. Observasi lingkungan : menjada akses rekam v 10
medis, menjaga akses informasi pasien dari
publik
a. Wawancara ; Simulasi petugas : Cara meminta
persetujuan untuk pelepasan informasi pasien
b. Dokumen rekam medis : siapa yang ditunjuk v 10
pasien untuk diberikan informasi
a. Wawancara petugas : pemberian akses

informasi pasien
b. wawancara pasien : akses informasi apa yang v 10
telah diberikan oleh petugas/didapatkan oleh
pasien
a. Regulasi : perlindungan harta benda pasien
b. Dokumen RS : Catatan penitipan harta
benda pasien c. Observasi : tempat
penyimpanan harta benda pasien v v 10
d. Wawancara staff : tata cara penitipan harta
benda pasien
a. Wawancara ;simulasi petugas : informasi

tentang perlindungan harta benda pasien
b. Wawancara pasien : informasi
tentang perlindungan harta benda pasien v 10
c. Dokumen rekam
medis : Informasi mengenai tanggungjawab RS
untuk melindungi harta benda pasien
a. Regulasi : Perlindungan RS dari serangan fisik
dan verbal 10
v v
b. Observasi : Proses perlindungan pasien :
CCTV, Security dll
Regulasi : Identifikasi populasi risiko tinggi
serangan/kekerasan v 10
a. Regulasi : Penetapan area fasilitas yang
terisolasi/terpencil
b. Wawancara petugas : cara pemantauan area
v v 10
c. Observasi lapangan : CCTV, buka catatan
pemantauan
a. Wawancara ; Simulasi PPA : Bagaimana

melibatkan pasien/keluarga untuk berpartisipasi
dalam proses perawatan dan pengambilan
keputusan v 10
b. Dokumen rekam medis : Proses melibatkan
dan mendukung partisipasi pasien/keluarga
a. Wawancara ;simulasi PPA : Edukasi yang

diberikan kepada pasien/keluarga
b. Wawancara pasien dan keluarga : Edukasi apa
saja yang telah diberikan
v 10
c. Dokumen rekam medis : edukasi pasien
meliputi kondisi medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang diberikan.
a. Wawancara ; simulasi PPA : informasi

mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
b. Wawancara pasien dan keluarga : informasi v 10
mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
c. Dokumen rekam medis
a. Wawancara ; simulasi PPA : iinformasi
mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
b. Wawancara pasien dan
v 10
keluarga : informasi mengenai kemungkinan
hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan. c. Dokumen rekam
medis
a. Regulasi : Second opinion
b. wawancara PPA : Implementasi
second opinion c. Dokumen rekam medis v v 10
a. Regulasi : Resusitasi dan DNR

b. Wawancara PPA : Proses dan implementasi 10
v v
resusitasi dan DNR
c. Dokumen rekam medis : DNR
a. Regulasi RS : Hak pasien Menolak
/menghentikan terapi
b. Wawancara ; simulasi PPA : Prosedur
menolak/menghentikan terapi dan alternatif lain v v 10
yang dapat dijadikan pilihan.
c. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : Manajemen nyeri

b. Telusur rekam medis : Pengkajian dan
pengelolaan nyeri v v 10
c. Wawancara PPA :
Pengkajian dan manajemen nyeri
a. Regulasi : Pengelolan kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
b. Dokumen rekam medis : Pengkajian dan
pengelolaan kebutuhan pasien menjelang akhir
v v 10
hayat.
c. Wawancara PPA : Pengkajian dan
pengelolan kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
a. Wawancara ; simulasi petugas : informasi
tentang proses penyampaian keluhan,
konflik/perbedaan pendapat
b. Dokumen rekam medis : Informasi proses v 10
menyampaiakan keluhan
b. Wawancara Petugas
c. Wawancara pasien
a. Dokumen RS : alur penyelesaian konflik; bukti
penyelesaian konflik 10
v v
a. Dokumen RS : partisipasi pasien dalam

penyelesaian konflik v v 10
a. Regulasi : Persetujuan Umum
b. Dokumen Rekam medis : Persetujuan Umum 10
v v
c. Wawancara ; simulasi petugas
a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian
informasi mengenai : Pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan Informed consent
v 10
b. Wawancara ;simulasi petugas
c. Wawancara pasien/keluarga
a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian
informasi mengenai : Keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen, traine dan fellow v 10
b. Wawancara petugas
c. Wawancara
pasien/keluarga
a. Regulasi : Informed consent
b. Dokumen Rekam medis : Informed consent v 10
a. Dokumen rekam medis : Informed consent

oleh staff yang kompeten
b. Wawancara PPA v 10
c. Wawancara pasien/keluarga
Regulasi : Daftar tindakan invasif, pemeriksaan
dan terapi tambahan yg perlu informed consent v 10
a. Dokumen rekam medis : Informed consent

ditandatangani oleh selain pasien sesuai
v 10
peraturan perundang undangan
b. Wawancara PPA
Dokumen rekam medis : Informed consent
mencantumkan nama individu yg v 10
menyatakan persetujuan
Capaian HPKK
100.00%
Standar KE
KE.1 Rumah sakit menetapkan Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
tim atau unit Promosi Kesehatan pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai
Rumah Sakit (PKRS) dengan 1 poin 1-2 pada gambaran umum.
tugas dan tanggung jawab
sesuai peraturan perundangan.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
2 mengkoordinasikan pemberian edukasi
kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program
kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
3 setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi
rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
4 edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
KE. 2 Rumah sakit memberikan Tersedia informasi untuk pasien dan
informasi kepada pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
keluarga tentang jenis asuhan yang disediakan oleh rumah sakit serta
dan pelayanan, serta akses 1
akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
untuk mendapatkan pelayanan.
Informasi dapat disampaikan secara
langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi
kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain,
2 apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan

diberikan secara tepat waktu, dan status
3 sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
KE.3 Rumah sakit melakukan Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
pengkajian terhadap kebutuhan dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
edukasi setiappasien, beserta kemampuan dan kemauan belajar pasien
kesiapan dan kemampuan dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada
pasien untuk menerima edukasi.
maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam
medis.
1
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

2 menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam
medis.
3 Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk
membuat perencanaan kebutuhan edukasi.
KE.4 Edukasi tentang proses Terdapat bukti bahwa edukasi yang
asuhan disampaikan kepada diberikan kepada pasien dan keluarga telah
pasien dan keluarga disesuaikan 1
diberikan dengan cara dan bahasa yang
dengan tingkat pemahaman dan mudah dipahami.
bahasa yang dimengerti oleh
pasien dan keluarga. Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil pengobatan
2 yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat- obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
3 nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
KE.5 Metode edukasi dipilih Rumah sakit memiliki proses untuk

dengan mempertimbangkan memastikan bahwa pasien dan keluarganya
nilai yang dianut dan preferensi memahami edukasi yang diberikan.
pasien dan keluarganya serta 1
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan staf.
dengan mempertimbangkan
nilai yang dianut dan preferensi
pasien dan keluarganya serta
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan staf.
Proses pemberian edukasi di

2 dokumentasikan dalam rekam medik sesuai
dengan metode edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga
3 selalu tersedia dan diperbaharui secara
berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada
4 pasien dan keluarga dengan menggunakan
format yang praktis dan dengan bahasa
yang dipahami pasien dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah
5 (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
KE.6 Dalam menunjang Rumah sakit mengidentifikasi sumber-

keberhasilan asuhan yang sumber yang ada di komunitas untuk
berkesinambungan, upaya 1 mendukung promosi kesehatan
promosi kesehatan harus berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang
dilakukan berkelanjutan.
asuhan pasien yang berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di
2 komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada
pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi
tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
3
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil
asuhan yang optimal setelah meninggalkan
rumah sakit.
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan
4 kepada pasien sesuai dengan kebutuhan.
KE.7 Profesional Pemberi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah

Asuhan (PPA) mampu diberikan pelatihan dan terampil
memberikan edukasi secara 1
melaksanakan komunikasi efektif.
efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif
kepada pasien dan keluarga secara
2 kolaboratif.
Regulasi : pelaksanaan PKRS meliputi :
1) Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS) v 10
2) Proses komunikasi antara rumah sakit dengan
pasien dan keluarga.
Dokumen RS : SK Tim/Unit/Instalasi atau
bentuk lain PKRS sesuai peraturan
perundang undangan v 10
Dokumen RS : Program kerja tahunan PKRS
v 10
a. Dokumen RS : Banner, Leaflet, media

elektronik dan bentuk lain
v v 10
b. Dokumen Rekam medis : Format dan metode
pemberian edukasi
Dokumen RS : Informasi akses asuhan dan
pelayanan melalui web, Banner dll meliputi :
Jenis asuhan dan layanan, jadwal dokter, cara
v v 10
mengakses RS
a. Telusur Rekam medis : bukti dokumentasi RS

menyampaiakan informasi keterbatasan RS
dalam memberikan layanan, dan dokumen
penyampaian informasi terkait alternatif yang v 10
ditawarkan kepada pasien/keluarga,
b. wawancara ; Simulasi
petugas
Dokumen RS : Web RS : Cara pendaftaran,
informasi ketersediaan tempat tidur. Banner Alur
pendaftaran dan pelayanan pasien dan bentuk v v 10
lain
Dokumen rekam medis : Asesmen kebutuhan
edukasi meliputi :
a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan
penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi; v 10
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Dokumen rekam medis : penilaian hambatan

edukasi
v 10
Dokumen Rekam medis : Perencanaan kebutuhan

v 10
edukasi
a. Wawancara ; simulasi PPA
b. wawancara pasien/keluarga tentang edukasi
v 10
yang mudah dipahami
a. Dokumen rekam medis : penjelasan kepada

pasien/keluarga mengenai :
- hasil pengkajian,
- diagnosis,
- rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk v 10
hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
b. Wawancara
pasien/keluarga, wawancara petugas
a. Dokumen Rekam medis : Edukasi kepada

pasien dan keluarga :
- cara cuci tangan,

- penggunaan peralatan medis yg aman,
- potensi interaksi obat dengan obat dan obat v 10

dengan makanan,
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
a. Regulasi : cara memastikan edukasi dipahami
pasien/keluarga,
b. Dokumen rekam medis : Proses memastikan v v 10

bahwa pasien dan keluarganya memahami
edukasi
c. wawancara ; simulasi PPA
d. wawancara pasien/keluarga
a. Dokumen rekam medis : Jenis edukasi dan
metode edukasi
v 10
Dokumen RS : Leaflet, Banner, Media elektronik

dll yg diperbaharui v v 10
Dokumen : media, format, alat bantu edukasi

dalam format yang praktis dan dengan bahasa yg
v 10
dipahami
a. Dokumen RS : Penugasan penterjemah/MOU

untuk bahasa dan bahasa isyarat
v v 10
b. Wawancara petugas, cara mengakses
penterjemah
Dokumen RS : Sumber sumber komunitas yang
berkerjasama untuk mendukung edukasi
berkelanjutan v 10
Dokumen RS : MOU/PKS jejaring komunitas

v 10
Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan di

komunitas (rujukan edukasi) ke komunitas/FKTP
v 10
Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan di

komunitas (rujukan edukasi) ke komunitas/FKTP v 10
sesuai kebutuhan pasien
a. Wawancara ; simulasi PPA : Trampil
melakukan komunikasi efektif,
v 10
b. wawancara pasien : Telah diedukasi dengan
jelas,
a. Wawancara PPA : Kasus pasien yg
membutuhkan edukasi kolaboratif, proses
melakukan edukasi kolaboratif, v 10
b. Dokumen rekam medis : edukasi kolaboratif

sesuai kasus terpilih
implementasi belum konsisten percepatan dalam membuat PRMRJ
Capaian KE
100.00%
Standar PPI Elemen Penilaian
Standar No urut
PPI .1 : Rumah sakit 1

menetapkan Komite/Tim PPI
untuk melakukan pengelolaan
dan pengawasan kegiatan PPI
di rumah sakit serta
menyediakan sumber daya
untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi
infeksi PPI meliputi poin a - e pada gambaran umum.
2 Direktur rumah sakit telah menetapkan
Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
3 Direktur rumah sakit telah menetapkan Ketua
Komite/Tim PPI adalah seorang staf medis yang
sesuai kualifikasi dan peraturan perundang-
undangan.
4
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme
koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan Komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
5 Direktur rumah sakit memberikan dukungan
sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan
PPI 1.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
menetapkan perawat PPI/ IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
(Infection Prevention and kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
Control nurse) yang kompeten kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
untuk melakukan supervisi program dan sesuai dengan peraturan perundang-
semua kegiatan pencegahan dan undangan.
pengendalian infeksi di rumah 2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
sakit supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
PPI 2 : Rumah sakit 1
melakukan pengkajian proaktif
setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI
terpadu untuk mencegah
penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI.
2
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data

secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
PPI 3 : Rumah sakit menyusun 1 Rumah sakit menyusun dan menerapkan Program
dan menerapkan program PPI PPI terpadu mencakup seluruh unit di rumah sakit
yang terpadu dan menyeluruh untuk menurunkan risiko infeksi pelayanan
untuk mencegah penularan kesehatan pada pasien, staf dan pengunjung yang
infeksi terkait pelayanan meliputi a) - o) dalam maksud dan tujuan.
kesehatan berdasarkan hasil
pengkajian risiko proaktif
setiap tahunnya
2
Terdapat bukti bahwa program PPI telah di
lakukan analisa tren data setiap tiga bulan dan
perbaikan yang dilakukan serta pemantauannya.
3
Terdapat bukti bahwa perbaikan dan edukasi
yang diterapkan oleh rumah sakit berdasarkan
program yang disusun telah memberikan dampak
pengurangan risiko infeksi di rumah sakit.
PPI.4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis
menurunkan risiko infeksi pada dan teknis (mechanical and engineering control)
fasilitas yang terkait dengan minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) -
pengendalian mekanis dan f) pada maksud dan tujuan.
teknis (mechanical dan
enginering controls)
serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi
gedung.
serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi
gedung.
2 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi poin a)
- f) yang ada pada maksud dan tujuan.
3
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
4 Terdapat bukti bahwa tindak lanjut pelaksanaan
terhadap penilaian risiko yang dilakukan
memiliki dampak dalam pengurangan risiko
infeksi pada semua renovasi, kontruksi dan
demolis
PPI 5 : Kegiatan PPI 1 Terdapat proses yang mengelola data terintegrasi
diintegrasikan dengan program antara data surveilans dan data indikator mutu di
PMKP (Peningkatan Mutu dan komite mutu.
Keselamatan Pasien) dengan 2 Terdapat bukti pertemuan berkala antara Komite
menggunakan indikator yang mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi
secara epidemiologik penting dan didokumentasikan.
bagi rumah sakit. 3
Terdapat bukti penyampaian hasil analisis data
dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite
mutu setiap 3 (tiga) bulan sekali.
DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis
Regulasi yang memuat PPI meliputi:

a.Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control
Risk Assesment/ICRA)
c. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi √ 10
( PPI )
d. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
c. Peningkatan mutu
Dokumen RS: SK Komite / Tim PPI √ 10
Dokumen RS: SK Ketua Komite / Tim PPI √ 10
Dokumen RS: Program PPI √ 10
Dokumen RS: dukungan sumber daya √ 10
a. Dokumen RS : SK IPCN b.
Dokumen RS : Jumlah IPCN
√ √ 10
Dokumen RS : Program Supervisi dan Laporan

Supervisi dari IPCN √ √ 10
Dokumen RS : Pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) tahunan minimal meliputi
a) Infeksi-infeksi yang penting secara

epidemiologis
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko
tinggi terjadinya infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang
berisiko infeksi; √ 10
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundry;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Dokumen RS : Data Surveilans meliputi :

a) Saluran pernapasan
b).Saluran kemih
c). Alat invasif intravaskular, saluran vena
verifer dll.
d)Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka,
prosedur aseptik saluran vena sentral,
e).Penyakit dan organisme √ 10
yang penting dari sudut epidemiologik
seperti Multidrug Resistant Organism dan infeksi
yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul
kembali penyakit
infeksi di masyarakat (Emerging and or Re-
Emerging Disease).
Dokumen RS dan bukti pelaksanaan Program
PPI Rumah Sakit yang komprehensif meliputi :
a). Kebersihan tangan

b) Penggunaan APD
c) Kewaspadaan Transmisi dan penempatan
pasien
d) proses untuk mengelola lonjakan pasien
dengan infeksi yang menular melalui udara
Ketika ruang tekanan
negative tidak tersedia
e) Kebersihan lingkungan
√ 10
f) Pengelolaan linen
g) Pengelolaan peralatan untuk perawatan pasien
dan alat kesehatan lainnya
h) Etika Batuk/bersin
i) Pengelolaan limbah hasil pelayanan
kesehatan
j) Perlindungan Kesehatan Petugas
k) Lumbal Punksi dan penyuntikan yang aman
l) Penyediaan Makanan
m) Pengelolaan Kamar Jenazah
n) Penerapan Bundles Health Care Asssosiated
Infections
Dokumen RS (HAis)
: evaluasi program PPI
o) Surveilans √ 10
a) Dokumen RS : Program Edukasi, laporan

kegiatan Edukasi PPI
b) Wawancara kepada Staf √ 10
Dokumen RS dan Obsevasi lapangan: Program

Pengendalian mekanis dan teknis minimal untuk
fasilitas
a) sistem pemanas, ventilasi, dan pendingin udara
(Heating
Ventilation Air Conditioner)
b) sistem ventilasi bertekanan positif; √ √ 10
c) biological safety cabinet;
d) laminary airflow hood;
e) termostat di lemari pendingin;
f) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur.
Dokumen RS : ICRA minimal ttg
a) sistem pemanas, ventilasi, dan pendingin udara
(Heating Ventilation Air Conditioner)
b) sistem ventilasi bertekanan positif;
c) biological safety cabinet; √ √ 10
d) laminary airflow hood;
e) termostat di lemari pendingin;
f) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur.
a. Dokumen RS : penilaian risiko pengendalian
infeksi ( ICRA) pada semua Renovasi, kontruksi
dan demolis. √ √ 10
b. Wawancara kepada staf atau
Dokumen RS: Hasil Evaluasi ICRA pada

renovasi kontruksi dan demolis
√ √ 10
Dokumen RS : Laporan hasil pengelolaan data

surveilans yang terintegrasi dengan data √ 10
indikator mutu
a. Dokumen RS pertemuan berkala antara
Komite Mutu dan Komite / Tim PPI √ √ 10
b. Wawancara anggota Tim
Dokumen RS : pelaporan Komite / Tim PPI
kepada Komite Mutu secara berkala per triwulan 10
√ √
Rekomendasi Capaian PPI
100.00%
STANDAR AKP PP PAP PAB PN
100.00% 98.28% 98.57% 98.68% 96.88%
HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAI

101.00%
101.00%
100.00%
100.00% 100.00% 100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
99.31%
99.02%
99.00%
99.00% 98.78%
98.68% 98.68%
98.57% 98.59%
98.57%
98.28% 98.28%
98.00% 97.92%
98.00% 97.73% 97.73%
97.00%
97.00% 96.88% 96.88%
96.72%
96.00%
96.00%
95.00%
95.00%
AK PP PA PA PN PP PM PK KPS TKR MF MR SKP HP KE PPI
P KP P BPP A
K KPP PO ABS K MIPN KK PK
A P P K P
PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK MRMIK
97.73% 100.00% 96.72% 98.78% 98.59% 99.31% 99.02%
NT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022
100.00%
100.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.0
99.31% 99.31%
99.02% 99.02%
8.78% 98.78%
98.68%
98.59% 98.59%
97.92% 97.92%
97.73%
96.88%
% 96.72%
KPS TKR MF MR SKP HP KE PPI

BS K MIPN KK PK KP S RS FK IK P KK KE
PA P KPO KP K M M SK P
K
PM P T R H
M
SKP HPKK KE PPI RATA2
97.92% 100.00% 100.00% 100.00% 98.78%
100.00% 100.00% 100.00%
02%
98.78%
97.92%
K P KE I
SK PKK PP TA2
H RA

Lam KPRS Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lam KPRS Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar ARK

Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk

AKP. 2 Rumah Sakit

Rumah sakit telah menerapkan sistim

Rumah sakit telah memberikan informasi tentang

Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat

Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

Pencatatan perkembangan pasien

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

AKP. 4 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses transfer

Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)

AKP. 5 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kriteria

Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan

a. Wawancara staf medis terkait proses skrining 10

Dokumen RS: hasil pemeriksaan diagnostik V V 10

a. Dokumen RS terkait proses merujuk pasien 10

a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

a. Dokumen RS terkait proses skriniing untuk

a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus / V 10

a. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan

Regulasi: yang memuat proses penerimaan

a. Dokumen RS / rekam medik

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk

a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan

Dokumen RS: adanya proses evaluasi berkala

Dokumen RS: SK MPP yang berisi uraian tugas

Dokumen rekam medik - catatan perkembangan 10

Dokumen rekam medik unit intensif atau unit

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab 10

a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien

a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

Regulasi: kriteria pemulangan pasien V 10

Regulasi atau Dokumen RS yang mengatur cuti

Dokumen rekam medis V 10

Dokumen rekam medis: resume medis dan atau 10

Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge

Dokumen rekam medik: Ringkasan pasien

Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan 10

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

Regulasi: Proses pengelolaan pasien V 10

Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan

a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi 10

Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas 10

Dokumen RS: kerjasama dengan RS penerima 10