Tata Naskah BAB Lengkap New

RUMAH SAKIT PERMATA
HATI PALANGKA RAYA

Jl. Beliang No.21 RT/RW. 01/22, Kelurahan Palangka,
Kecamatan Jekan Raya, Kota Palangka Raya 73112
Telepon : 0536 – 4268222 Informasi dan Pendaftaran
0536 – 4268333 IGD
Website : www.rsphpalangkaraya.org, email : rsph.pky@gmail.com
PANDUAN TATA NASKAH
Page 1 of 97
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PERMATA HATI PALANGKA RAYA
001/KPTS/RSPH/DIR/VII/2022
TENTANG
PANDUAN TATA NASKAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI PALANGKA RAYA
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi

dan penyeragaman sistem administrasi
perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya
b. bahwa untuk mendukung terwujudnya
penyeragaman sistem administrasi,
dokumentasi dan sesuai dengan standar
akreditasi Rumah Sakit maka perlu ditetapkan
kebijakan penentuan format Tata Naskah
(Kebijakan, Pedoman, Panduan, Standar
Prosedur Operasional/SPO)
c. bahwa regulasi ini sebaiknya diatur dalam
bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit
yang terdiri dari 2 jenis Tata Naskah yaitu yang
merupakan produk hukum (regulasi) dan yang
bukan merupakan produk hukum (surat dinas)
d. Sehubungan dengan poin (a) dan (b) diperlukan
Panduan Tata Naskah di Rumah Sakit Permata
Hati sebagai acuan di rumah sakit, maka perlu
ditetapkan melalui Keputusan Direktur Rumah
Sakit Permata Hati Palangka Raya
Mengingat : 1. Undang – undang No.36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
2. Undang – undang No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3. Permenkes Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA

HATI TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT PERMATA HATI
PALANGKA RAYA
KEDUA : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Permata Hati digunakan sebagai
acuan dalam tata tertib administrasi di lingkungan
Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya
Page 2 of 97
Ditetapkan di Palangka Raya
Pada tanggal, 25 Juli 2022
Direktur RS Permata Hati Palangka Raya,
dr. Regy Pradityo Adhie, Sp.PD

NIP.19821209 201812 1
Page 3 of 97
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya,
sehingga Pedoman Tata Naskah RS Permata Hati Palangka Raya ini dapat diselesaikan dan
dapat diterbitkan.
Pedoman Tata Naskah ini dibuat untuk menjadi panduan kerja bagi staff dalam
melaksanakan tata laksana naskah di lingkungan RS Permata Hati Palangka Raya.
Dalam peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan, pedoman,
panduan dan prosedur. Untuk tujuan tersebut panduan ini akan kami evaluasi setidaknya
setiap 2 tahun sekali.
Masukan, kritik dan saran yang konstruktif untuk pengembangan panduan ini sangat kami
harapkan dari para pembaca.
Palangka Raya, 25 Juli 2022
ARORA NATALY, S. Hut

Sekretaris
Page 4 of 97
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................................................... 4

DAFTAR ISI ............................................................................................................................................ 5
BAB I ..................................................................................................................................................... 7
PENDAHULUAN ............................................................................................................................ 7
1.1 LATAR BELAKANG ............................................................................................................. 7
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN ..................................................................................................... 7
1.3 SASARAN........................................................................................................................... 7
1.4 AZAS .................................................................................................................................. 8
1.5 PENGERTIAN UMUM ........................................................................................................ 8
BAB II .................................................................................................................................................. 10
TATA NASKAH ............................................................................................................................ 10
1.1 PENGELOLAAN SURAT .................................................................................................... 10
1.2 JENIS ............................................................................................................................... 12
1.3 PRINSIP ........................................................................................................................... 17
1.4 SUSUNAN TATA NASKAH DINAS .................................................................................... 17
1.5 BENTUK ........................................................................................................................... 18
1. Penomoran Naskah .................................................................................................... 18
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum : ... 21
a. Peraturan Direktur.................................................................................................. 21
b. Keputusan Direktur ................................................................................................ 22
c. Surat Edaran Direktur ............................................................................................. 23
d. Surat Perjanjian ...................................................................................................... 24
e. SPO (Standar Prosedur Operasional) ..................................................................... 34
3. Naskah Yang dirumuskan Dalam bentuk Bukan Produk Hukum .............................. 38
a. Pedoman .............................................................................................................. 38
b. Panduan ............................................................................................................... 39
c. Program ............................................................................................................... 40
d. Surat Persetujuan ................................................................................................ 44
e. Surat Pemberitahuan .......................................................................................... 45
f. Surat Keterangan ................................................................................................. 47
g. Surat Pernyataan ................................................................................................. 56
h. Surat Perintah ...................................................................................................... 57
i. Surat Permohonan............................................................................................... 60
Page 5 of 97
j. Surat Tugas .......................................................................................................... 61
k. Surat Laporan ...................................................................................................... 63
l. Surat Izin .............................................................................................................. 64
m. Surat Cuti ............................................................................................................. 65
n. Surat Kuasa .......................................................................................................... 66
o. Surat Edaran ........................................................................................................ 67
p. Surat Undangan ................................................................................................... 67
q. Surat Panggilan .................................................................................................... 68
r. Surat Peringatan .................................................................................................. 70
s. Surat Pengantar ................................................................................................... 71
t. Surat Konfirmasi .................................................................................................. 72
u. Internal Memo ..................................................................................................... 73
v. Pengumuman....................................................................................................... 74
w. Laporan ................................................................................................................ 74
x. Lembar Disposisi .................................................................................................. 76
y. Berita Acara ......................................................................................................... 77
aa. Telaahan Staf ....................................................................................................... 78
bb. Surat Rekomendasi .............................................................................................. 79
cc. Mutasi Kerja......................................................................................................... 80
dd. Formulir ............................................................................................................... 81
ee. Daftar Hadir ......................................................................................................... 82
ff. Sertifikat Pelatihan .............................................................................................. 83
gg. Proposal ............................................................................................................... 86
hh. Notulen ................................................................................................................ 87
ii. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas ............................................................... 89
jj. Nota Dinas ........................................................................................................... 90
BAB III ................................................................................................................................................. 91
PENGGUNAAN, KEWENANGAN DAN PENANDATANGANAN TATA NASKAH DINAS ................. 91
3.1 PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN .............................................................................. 91
3.2 BENTUK DAN UKURAN STEMPEL ................................................................................... 93
3.3 JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS ............................... 93
3.4 PARAF DALAM TATA NASKAH DINAS ............................................................................. 94
3.5 PENGENDALIAN DOKUMEN ........................................................................................... 95
3.6 PERUBAHAN , PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT ............................................. 96
BAB IV ................................................................................................................................................. 97
PENUTUP .................................................................................................................................... 97
Page 6 of 97
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya dengan Nomor :
001/KPTS/RSPH/DIR/VII/2022
Tentang : Panduan Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Pedoman Regulasi dan Tata Naskah Dinas di Rumah Sakit Permata Hati
Palangka Raya diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Permata Hati Palangka Raya. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan Lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman Regulasi dan Tata Naskah Dinas di Rumah Sakit Permata Hati
Palangka Raya sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan Regulasi dan Tata Naskah Dinas di Rumah Sakit Permata Hati
Palangka Raya sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Regulasi dan Tata
Naskah Dinas di Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya sebagai acuan dalam
melaksanakan tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Permata Hati Palangka
Raya.
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud
Pedoman Regulasi dan Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Permata
Hati Palangka Raya.
b. Tujuan
Pedoman Regulasi dan Tata Naskah Dinas bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tertulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya.
1.3 SASARAN
a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Permata Hati Palangka
Raya
Page 7 of 97
b. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum
c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
d. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Permata
Hati Palangka Raya yang efisien dan efektif
e. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam
penyelenggaraan tata naskah
1.4 AZAS
Azas tata naskah dinas terdiri dari :
a. Azas efisien dan efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta informasi, serta dalam
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik benar dan lugas
b. Azas Pembakuan
Dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan
c. Azas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi
d. Azas Keterkaitan
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem
e. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran
f. Azas Keamanan
Yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi
1.5 PENGERTIAN UMUM

a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
c. Stempel/Cap Dinas adalah tanda indentitas dari suatu jabatan atau nama instansi.
d. Kop Naskah Dinas adalah Kop Surat yang menunjukan jabatan atau nama Instansi
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
e. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
instasi yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan surat tugas tertentu atas nama yang memberi mandat
Page 8 of 97
i. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
j. Komunikasi Intern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya secara
vertical dan horizontal.
k. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya dengan pihak lain di luar lingkungan
Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya.
l. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan logo, lambang dan stempel.
m. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
n. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya.
o. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
p. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
q. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkannya pencabutan tersebut.
r. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
Page 9 of 97
BAB II
TATA NASKAH
1.1 PENGELOLAAN SURAT
1. Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengolah
2) Unit pengolah menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat arahan
pimpinan dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit pengolah
b. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan

a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing – masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian ;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
c. Surat keluar wajib segera dikirim;
d. Surat keluar diarsipkan oleh masing – masing unit pengolah
3. Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada naskah dinas

sebagai berikut:
a. Surat Sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
rumah sakit, rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara dan rumah
sakit
b. Surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara,
disintegrasi bangsa
c. Surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat kemanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat
d. Surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
e. Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan proses yang dimaksud adalah sebagai berikut :

a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
Page 10 of 97
d. Biasa, dengan batas waktu maksimal 5 hari kerja setelah surat diterima.
5. Dalam pengelolaan surat dinas harus memperhatikan beberapa hal berikut :

a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
b. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
untuk menghindari perbaikan setelah konsep final.
c. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
d. Penggandaan/Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
a) Salinan tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait
b) Salinan laporan adalah salinan yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang
c) Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip
d) Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
e. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak
diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat.
Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada Salinan harus
dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
6. Penggunaan kertas surat sebagai berikut :

a. Kertas yang digunakan untuk n
b. Naskah dinas adalah HVS 70 gram;
c. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
d. Produk Hukum dicetak di atas kertas 80 gram;
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat – menyurat adalah A4 (215 x 297
mm);
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4
(215 x 219 mm); dan
g. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Page 11 of 97
7. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah sebagai
berikut :
a. Naskah dinas produk hukum,
- Menggunakan jenis huruf Bookman Old Style
- Ukuran 12
- Spasi 1 atau 1.5 sesuai kebutuhan
Kecuali untuk SPO menggunakan jenis huruf Calibri (lihat pada bagian SPO)
b. Naskah Dinas Surat
- Menggunakan jenis huruf Calibry (Body)
- Spasi 1 atau 1.5 sesuai kebutuhan
Warna dan kualitas kertas yaitu berwarna putih dan berkualitas baik
1.2 JENIS
Tata Naskah di Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya terdiri dari dua jenis yaitu :
Naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (regulasi) dan naskah yang
dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum
1. Naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (Regulasi) terdiri dari :
a. Peraturan Direktur
Adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat
pengaturan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Permata Hati Palangka
Raya untuk mewujudkan kebijakan dan melaksanakan peraturan perundang –
undangan yang lebih tinggi
b. Keputusan Direktur
Adalah naskah dinas yang dalam bentuk susunan produk hukum yang bersifat
penetapan dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang – undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan
d. Surat Edaran Direktur

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
Page 12 of 97
e. Standar Prosedur Operasional
Standar prosedur Operasional adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
f. Surat Perjanjian Kerja

Adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dimaksud dalam bentuk bukan produk hukum terdiri dari :
a. Pedoman
Adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di lingkungan
instansi pemerintah yang dijabarkan dalam bentuk petunjuk operasional/dan
penerapannya disesuaikan dengan karakteristik dari instalasi/unit/organisasi
yang bersangkutan
b. Panduan
Adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan
c. Program (Renstra, RBA, RKA, Rencana Kerja Tahunan Unit Kerja)

Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci
yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Lembaga/unit kerja
d. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal
e. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan yang ditujukan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
f. Surat Pernyataan
Surat pernyataan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menyatakan kebenaran sesuatu hal
g. Surat Tugas
Surat Tugas adalah surat pernyataan pimpinan/pejabat atasan berwenang
yang isinya memberikan tugas kepada pejabat/pegawai untuk melaksanakan
suatu pekerjaan tertentu yang merupakan ruang lingkup tugasnya.
Page 13 of 97
h. Surat Laporan
Surat laporan adalah setiap tulisan yang berisikan hasil pengolahan data dan
informasi dari beberapa kesimpulan atau keadaan yang telah diselidiki.
i. Surat Izin
Surat Izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu
j. Surat Cuti
Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian cuti kepada
seseorang pegawai/staf, jenis surat cuti yang ada di RS Permata Hati Palangka
Raya adalah cuti karena alasan penting, cuti besar, cuti tahunan, dan cuti
bersalin
k. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
Namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya
l. Surat Persetujuan
Surat persetujuan merupakan dokumen tertulis yang meminta izin dari satu
pihak yang memiliki otoritas ke pihak lainnya. Surat ini penting karena saat
hendak memulai sesuatu tindakan secara hukum, diwajibkan untuk
mendapatkan izin dari pihak yang memiliki otoritas.
m. Surat Pemberitahuan
Surat pemberitahuan adalah sebuah surat yang bersifat formal dengan tujuan
menyampaikan informasi atau keterangan terkait dengan kepentingan suatu
pihak terhadap pihak lain.
n. Surat Permohonan
Surat permohonan adalah dokumen formal yang digunakan untuk mengajukan
suatu kepentingan tertentu. Surat ini berisi permintaan bantuan atau izin dari
seseorang, instansi, komunitas, lembaga, atau organisasi kepada instansi atau
pihak lain.
o. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghindari suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan
Page 14 of 97
p. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum, Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
q. Surat Pengantar
Adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima, di dalam surat pengantar juga berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah
r. Surat Konfirmasi
Surat konfirmasi adalah surat balasan yang ditujukan kepada instansi
Pemerintah/Badan Hukum, Swasta/Perorangan, guna mengkonfirmasi jika
ditanyakan sesuatu permasalahan/persoalan. Sedangkan surat konfirmasi
pesanan adalah surat balasan terhadap surat pesanan barang yang dikirimkan
pembeli kepada produsen atau distributor.
s. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang Panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
t. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Permata Hati Palangka
Raya
u. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai tanggung jawab
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pekerjaan dan tanggung jawab yang diberikan atasan dalam bentuk
penyampaian informasi yang berisi fakta mengenai suatu hal.
v. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat di atas
kertas ukuran ¼ folio
Page 15 of 97
w. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain – lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
x. Telaahan Staf
Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan – pertimbangan, pendapat dan saran – saran tentang
sesuatu masalah
y. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan
z. Surat Mutasi Kerja

Surat Mutasi Kerja merupakan surat resmi yang dikeluarkan oleh sebuah
instansi/perusahaan/lembaga untuk memindahtugaskan karyawan/pegawai
yang berada dalam satu instansi/perusahaan/lembaga.
aa. Daftar Hadir

Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang
bb. Sertifikat Pelatihan/Piagam

- Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan
- Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
diwujudkan
cc. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan siding,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.
dd. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan
Page 16 of 97
ee. Nota Dinas
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan
ff. Data Pribadi pada surat elektronik

Data Pribadi adalah data perseorangan tertentu yang disimpan, dirawat, dan
dijaga kebenaran serta dilindungi kerahasiaannya
1.3 PRINSIP
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip :
1. Jelas berarti harus memperhatikan aspek fisik dan informasi;
2. Teliti berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan
kaidah Bahasa;
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang
benar;
4. Singkat, padat, dan komunikatif berarti harus menggunakan bahasa Indonesia
yang formal, efektif, singkat dan lengkap;
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas
6. Sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus mengikuti aturan
yang berlaku
1.4 SUSUNAN TATA NASKAH DINAS
Susunan tata naskah/surat dinas terdiri dari kepala, isi dan penutup naskah dinas,
sedangkan susunan surat terdiri dari kepala, pembuka, isi, penutup.
1. Kepala Surat Dinas/Kop Naskah Dinas

Pada kepala surat dinas dicantumkan lambang Rumah Sakit Permata Hati Palangka
Raya di bagian tengah disertai tulisan Rumah Sakit (berwarna merah) Permata Hati
(berwarna hijau), tulisan alamat lengkap dan no telepon (berwarna hijau),
background kop bergambar ornament motif Dayak berwarna hijau, terdapat garis
atas tebal dan garis bawah tebal yang juga berwarna hijau.
2. Pembuka Naskah/Surat
Pembuka terdiri dari unsur – unsur sebagai berikut :
a. Nomor
b. Lampiran
c. Perihal : memuat inti keseluruhan surat
d. Tanggal
e. Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului frasa Kepada, yang terhormat atau Yth.
Page 17 of 97
3. Isi
Isi naskah/surat dinas terdiri dari :
a. Pendahuluan, merupakan kalimat pembuka surat
b. Isi pokok, merupakan inti surat
c. Kalimat penutup, merupakan kalimat yang mengakhiri isi surat
4. Penutup
Penutup naskah/surat dinas terdiri dari unsur – unsur sebagai berikut :
a. Nama jabatan dan pejabat penandatangan

Nama jabatan penandatangan diketik dibagian kanan bawah, diakhiri tanda
baca koma, diketik dengan huruf kapital pada setiap awal kata kecuali kata
penghubung. Nama pejabat penandatangan diketik dibawah dan sejajar
dengan nama jabatan penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal
kata dan mencantumkan gelar akademik.
Contoh :
Direktur RS Permata Hati
Palangka Raya,
dr. Regy Pradityo Adhie, Sp. PD

NIP.
b. Tembusan
Kata tembusan diikuti tanda baca titik dua, sejajar dengan nomor surat. Pihak
yang diberi tembusan diketik dibawah kata tembusan, apabila yang diberi
tembusan lebih sari satu diberi nomor urut.
c. Penggunaan tinta untuk Naskah Dinas

1) Tinta yang digunakan untuk pengetikan naskah dinas adalah berwarna
hitam
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua
1.5 BENTUK
1. Penomoran Naskah
Penomoran dokumen dilakukan oleh bagian dokumen control atau oleh bagian
Sekretariat setelah dokumen tersebut final tanpa revisi. Dokumen dapat
dimintakan penomoran sebelum ataupun setelah dokumen tersebut disahkan
atau ditandatangani oleh pihak yang berwenang.
Rumus penomoran Surat Keluar bukan Produk Hukum:
AB.000.001/RSPH/ZZZ.UUU/II/YYYY
Page 18 of 97
A = Tujuan surat (internal atau eksternal)
B = Kode Surat berdasarkan tingkat keamanan
000 = Nomor Dokumen
001 = Tanggal dikeluarkan surat
RSPH = Rumah Sakit Permata Hati
ZZZ = Nama Divisi yang mengeluarkan dokumen tersebut
UUU = Jenis Dokumen
II = Bulan dikeluarkan dokumen
YYYY = menunjukkan tahun dikeluarkan dokumen.
Untuk dokumen revisian pertama diisi Rev01/ dan seterusnya pada bagian awal
penomoran seperti berikut: Rev01/AB.000.001/RSPH/ZZZ.UUU/II/YYYY
Istilah baku untuk Divisi dan Instalasi = ZZZ jenisnya adalah

DIR = Direktur
HRD = Kepala Divisi HRD
YANMED = Kepala Divisi Bidang Pelayanan Medik
KEP = Kepala Divisi Bidang Keperawatan dan Kebidanan
SAN = Kepala Divisi Sanitarian
PPI = Kepala Divisi PPI
SEK = Kepala Divisi Sekretariat
RM = Kepala Divisi Rekam Medik
GIZ = Kepala Divisi Instalasi Gizi
LOG = Kepala Divisi Logistik
IFRS = Kepala Divisi Farmasi
K3 = Divisi Keselamatan dan Kesehatan Kerja
IPSRS = Kepala Divisi IPSRS
KEU = Divisi Bidang Keuangan
IT = Divisi Bidang Informasi dan Teknologi
MKT = Divisi Bidang Pemasaran
MTU = Divisi Mutu
Istilah baku untuk Jenis Dokumen adalah:

PER = Peraturan
PDM = Pedoman / Panduan
SPO = Standar Prosedur Operasional
STO = Struktur Organisasi
INS = Instruksi Kerja
FRM = Form
Page 19 of 97
Indeks Surat
No Kode Indeks Keterangan Jenis Surat

1 PER Peraturan Produk Hukum
2 SK Surat Keputusan Produk Hukum
3 INS Instruksi Direktur Produk Hukum
4 SE Surat Edaran Produk Hukum
5 SPO Standar Prosedur Operasional Produk Hukum
6 PKS Surat Perjanjian Kerjasama Produk Hukum
7 PDM Pedoman/Panduan Bukan Produk Hukum
8 STJ Surat Persetujuan Bukan Produk Hukum
9 TH Surat Pemberitahuan Bukan Produk Hukum
10 KET Surat Keterangan Bukan Produk Hukum
11 SPN Surat Pernyataan Bukan Produk Hukum
12 SPR Surat Perintah Bukan Produk Hukum
13 MH Surat Permohonan Bukan Produk Hukum
14 ST Surat Tugas Bukan Produk Hukum
15 LAP Surat Laporan Bukan Produk Hukum
16 SKA Surat Kuasa Bukan Produk Hukum
17 SU Surat Undangan Bukan Produk Hukum
18 SPG Surat Panggilan Bukan Produk Hukum
19 SP Surat Peringatan Bukan Produk Hukum
20 PTR Surat Pengantar Bukan Produk Hukum
21 KFRM Surat Konfirmasi Bukan Produk Hukum
22 IM Internal Memo Bukan Produk Hukum
23 UM Pengumuman Bukan Produk Hukum
24 BA Berita Acara Bukan Produk Hukum
25 TS Telaahan Staff Bukan Produk Hukum
26 SR Surat Rekomendasi Bukan Produk Hukum
27 SM Surat Mutasi Kerja Bukan Produk Hukum
28 STO Struktur Organisasi Bukan Produk Hukum
29 FRM Formulir Bukan Produk Hukum
30 PR Proposal Bukan Produk Hukum
31 PKWT Perjanjian Kerja Waktu Tertentu Produk Hukum
32 PKWTT Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu Produk Hukum
33 FUIP Form Usulan Investasi dan Promosi Bukan Produk Hukum
34 ND Nota Dinas Bukan Produk Hukum
35 PO Purchase Order Bukan Produk Hukum
36 SRT Sertifikat Bukan Produk Hukum
Page 20 of 97
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum :
FORMAT PERATURAN DIREKTUR
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR. 001/RSPH/DIR/BULAN/TAHUN ………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
DIREKTUR RS PERMATA HATI PALANGKA RAYA
Menimbang a. bahwa……………
: b. bahwa……………
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud huruf a dan b perlu
menetapkan Peraturan Direktur tentang
……………………….
Mengingat 1. Undang – undang…………………..

: 2. Peraturan Menteri…………………
3. Dan seterusnya ;
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR

: TENTANG………………
BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Pasal 1
………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
1) ………………………….
2) ………………………….
Pasal 2
1) ……………………………
2) ……………………………
BAB II
(dan seterusnya)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Page 21 of 97
pada tanggal,…..bulan
tahun
DIREKTUR RS PERMATA
HATI PALANGKA RAYA,

NIP.123xxxxxxxxx
FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR 001/SK/RSPH/DIR/BULAN/TAHUN
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI PALANGKA RAYA
Menimbang e. bahwa……………
: f. bahwa……………
g. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud huruf a dan b perlu
menetapkan Keputusan Direktur tentang
……………………….
Mengingat a. Undang – undang…………………..

: b. Peraturan Pemerintah…………………
c. Dan seterusnya ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU
:
KEDUA :
KETIGA : Dan seterusnya (jika diperlukan)
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan

Pada tanggal,
Page 22 of 97
Palangka Raya,

NIP.
Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Hati

Nomor : 001/SK/RSPH/DIR/BULAN/TAHUN
Tanggal : Tanggal/Bulan/Tahun
Tentang : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Palangka Raya,

NIP. 123xxxxx
c. Surat Edaran Direktur
FORMAT SURAT EDARAN
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Kepada
Yth…………………………
……………………………..
Di –
……………………..
SURAT EDARAN
NOMOR : NO SURAT/SE/RSPH/DIR/BULAN/TAHUN
TENTANG
Page 23 of 97
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Palangka Raya,

NIP. 123xxxxx
d. Surat Perjanjian
FORMAT SURAT PERJANJIAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : TANGGAL.NO SURAT/RSPH/DIR.PKS/BULAN/TAHUN
TENTANG
……………………….
……………………….
Pada hari………….tanggal………..bulan…dan tahun….., bertempat di……, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. …………………..
…………………..PIHAK KE I
2. …………………..
………………….PIHAK KE II
Pasal…
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………..(isi perjanjian)
Pasal….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas
PIHAK KE II PIHAK KE I
Nama Jelas Nama Direktur

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Page 24 of 97
Saksi – saksi
1. ………………..(tanda tangan)
2. ………………..(tanda tangan)
FORMAT NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA
KESEPAKATAN BERSAMA
……………………………………
DENGAN

NOMOR : NO SURAT.TANGGAL/RSPH/DIR.PKS/BULAN/TAHUN
TENTANG
…………………………………………………………………………
Pada hari ini…………….tanggal….bulan…, tahun…..bertempat di Palangka Raya,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap Direktur : Direktur Rumah Sakit Permata Hati

Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya, dalam hal ini bertindak
Palangka Raya untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit
Permata Hati Palangka Raya, berkedudukan
di Jl. Beliang No. 21 Palangka Raya telepon
0536 – 4268222 selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Nama lengkap pihak luar : ……………(diisi nama lengkap pihak luar yang
rumah sakit yang menandatangani perjanjian), dalam hal ini
menandatangani perjanjian bertindak untuk dan atas nama….. (nama
perusahaan/badan usaha yang diwakili),
berkedudukan di…... (alamat lengkap
perusahaan/badan usaha), telepon…….,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat
untuk mengikatkan diri kedalam Kesepakatan Bersama membuat Kesepakatan
Bersama tentang………………….dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
1. Undang – undang ………………….
2. ………………..
Pasal 2
TUJUAN
Kesepakatan Bersama ini bertujuan untuk mengingkatkan dan membina hubungan
kelembagaan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam
bidang………………
Page 25 of 97
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Kesepakatan Bersama ini meliputi :
(apa yang menjadi ruang lingkup kesepakatan tersebut)
1. …………………
2. …………………
3. Dan seterusnya
Pasal 4
PELAKSANAAN
Kesepakatan Bersama ini ditindaklanjuti dengan perjanjian Kerjasama
Pasal 5
PENUTUP
Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Palangka Raya pada hari,
tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal Kesepakatan Bersama
dalam rangkap 3 (tiga), masing – masing sama bunyinya, bermeterai cukup pada
rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli serta semua rangkap mempunyai
kekuatan hukum yang sama sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RS PERMATA HATI PALANGKA RAYA
NAMA DIREKTUR NAMA LENGKAP

NIP.
FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA
…………………………………………….
DENGAN
NOMOR : NO SURAT.TANGGAL/RSPH/DIR.PKS/BULAN/TAHUN
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini…………, tanggal……, bulan….., tahun….. bertempat di Palangka

Raya, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap pihak luar rumah : ……………..(diisi nama lengkap

sakit yang menandatangani pihak luar yang menandatangani
perjanjian perjanjian), dalam hal ini
bertindak untuk dan atas
Page 26 of 97
nama………………(nama
perusahaan/badan usaha yang
diwakili), berkedudukan
di……………………… (alamat
lengkap perusahaan/badan
usaha), telepon……….,
selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Nama lengkap Direktur RS : Direktur RS Permata Hati
Permata Hati Palangka Raya Palangka Raya, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama
Direktur RS Permata Hati,
berkedudukan di Jalan Beliang
No. 21 Palangka Raya telepon
0536 – 4268222, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat
untuk membuat Perjanjian Kerjasama tentang………………………………..dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(Disebutkan Undang – Undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pasal 2
PENGERTIAN
Membuat definisi/pengertian dari istilah – istilah yang ada dalam perjanjian
Pasal 3
TUJUAN
Memuat tujuan diadakannya perjanjian kerjasama
Pasal 4
RUANG LINGKUP
Memuat ruang lingkup perjanjian kerjasama
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Memuat hak dan kewajiban dari kedua belah pihak yang melakukan perjanjian
kerjasama
Pasal 6
PROSEDUR
Memuat prosedur – prosedur
Pasal 7
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu………(dengan huruf) tahun
sejak ditandatangani, yaitu mulai tanggal……..sampai dengan……, dan dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
Page 27 of 97
Pasal 8
BERAKHIRNYA KERJA SAMA
Memuat aturan – aturan yang mengakibatkan berakhirnya kerjasama
Pasal 9
PENYESELSAIAN PERSELISIHAN
Memuat aturan – aturan bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak
Pasal 10
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Palangka Raya pada hari,
tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama
ini dalam rangkap 2 (dua) masing – masing sama bunyinya, bermaterai cukup dan
memiliki kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR
RS PERMATA HATI PALANGKA RAYA
NAMA DIREKTUR NAMA LENGKAP

NIP.
Page 28 of 97
FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU (TAHUN KEDUA)

No.Tgl.No Surat/HRD.PKWT/RSPH/III/2020
Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal …………………..bulan…………..tahun………………, oleh:
I. RUMAH SAKIT PERMATA HATI, adalah Rumah Sakit Umum yang berkedudukan di Jalan Beliang No. 21,
Palangka Raya, pemilik dan pemegang Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit Nomor:
188.45/301/2018 Keputusan Walikota Palangka Raya yang dalam hal ini diwakili oleh dr. Regy Pradityo
Adhie, Sp. PD, selaku Direktur dari RUMAH SAKIT PERMATA HATI yang selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”.
II. Nama :
Posisi :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Warga Negara :
Alamat :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
(selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”).
(PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”).
PARA PIHAK tersebut terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan berupa Rumah Sakit
Umum dengan nama RUMAH SAKIT PERMATA HATI.
2. Bahwa PIHAK PERTAMA memerlukan Karyawan untuk posisi Kepala Instalasi Sanitasi yang akan
ditempatkan di RUMAH SAKIT PERMATA HATI.
3. Bahwa PIHAK KEDUA memenuhi persyaratan untuk pengisian posisi tersebut, serta memiliki
pengalaman, keahlian, kemampuan dan keterampilan yang cukup dan bermaksud untuk memberikan
waktu, tenaga, pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya dengan bersedia bekerja pada
PIHAK PERTAMA.
4. Bahwa PIHAK PERTAMA setuju dan menerima PIHAK KEDUA untuk bekerja menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya sebagai Kepala Instalasi Sanitasi di RUMAH SAKIT PERMATA HATI dan PIHAK KEDUA
setuju menjadi Kepala Instalasi Sanitasi di RUMAH SAKIT PERMATA HATI, untuk jangka waktu tertentu
dengan Syarat dan Ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerja ini.
Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, PARA PIHAK dengan ini sepakat dan setuju untuk
membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini, dengan Syarat dan Ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PENGERTIAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Page 29 of 97
Pasal 2
STATUS PIHAK KEDUA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 3
JANGKA WAKTU
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 4
TEMPAT DAN WAKTU
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pasal 5
UPAH, PEMBAYARAN DAN FASILITAS PIHAK KEDUA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 7
TINDAKAN YANG DAPAT MENGAKIBATKAN PHK
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pasal 8
PENEGAKAN DISIPLIN KERJA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 9
EVALUASI KINERJA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 10
PENGGUNAAN ALAT DAN BAHAN KERJA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 11
KERAHASIAAN REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS) DAN DOKUMEN NON MEDIK
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 12
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 13
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 14
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 15
GANTI KERUGIAN PENGHASILAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Page 30 of 97
Pasal 16
ADDENDUM
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 17
DOMISILI HUKUM
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di RUMAH SAKIT PERMATA HATI
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. Selanjutnya hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja
ini akan diatur dalam Peraturan Perusahaan PT PERMATA HATI SENTOSA.
Disetujui dan diterima oleh

DIREKTUR KEPALA INSTALASI SANITASI
RUMAH SAKIT PERMATA HATI
dr. Regy Pradityo Adhie, Sp. PD (Karyawan)

NIK. 19821209 201812 1 NIK. ……………………………………………….
FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJA WAKTU TIDAK TERTENTU
PERJANJIAN KERJA WAKTU TIDAK TERTENTU

No.Tgl.No Surat/HRD.PKWTT/RSPH/III/2020
Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal …………………..bulan…………..tahun………………, oleh:
I. RUMAH SAKIT PERMATA HATI, adalah Rumah Sakit Umum yang berkedudukan di Jalan Beliang No. 21,
Palangka Raya, pemilik dan pemegang Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit Nomor:
188.45/301/2018 Keputusan Walikota Palangka Raya yang dalam hal ini diwakili oleh dr. Regy Pradityo
Adhie, Sp. PD, selaku Direktur dari RUMAH SAKIT PERMATA HATI yang selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”.
II. Nama :
Posisi :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Page 31 of 97
Warga Negara :
Alamat :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
(selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”).
(PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”).
PARA PIHAK tersebut terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan berupa Rumah Sakit
Umum dengan nama RUMAH SAKIT PERMATA HATI.
2. Bahwa PIHAK PERTAMA memerlukan Karyawan untuk posisi Kepala Instalasi Sanitasi yang akan
ditempatkan di RUMAH SAKIT PERMATA HATI.
3. Bahwa PIHAK KEDUA memenuhi persyaratan untuk pengisian posisi tersebut, serta memiliki
pengalaman, keahlian, kemampuan dan keterampilan yang cukup dan bermaksud untuk memberikan
waktu, tenaga, pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya dengan bersedia bekerja pada
PIHAK PERTAMA.
4. Bahwa PIHAK PERTAMA setuju dan menerima PIHAK KEDUA untuk bekerja menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya sebagai Kepala Instalasi Sanitasi di RUMAH SAKIT PERMATA HATI dan PIHAK KEDUA
setuju menjadi Kepala Instalasi Sanitasi di RUMAH SAKIT PERMATA HATI, untuk jangka waktu tertentu
dengan Syarat dan Ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerja ini.
Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, PARA PIHAK dengan ini sepakat dan setuju untuk
membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini, dengan Syarat dan Ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PENGERTIAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 2
STATUS PIHAK KEDUA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 3
TEMPAT DAN WAKTU
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pasal 4
UPAH, PEMBAYARAN DAN FASILITAS PIHAK KEDUA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pasal 5
KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 6
TINDAKAN YANG DAPAT MENGAKIBATKAN PHK
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pasal 7
PENEGAKAN DISIPLIN KERJA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 8
EVALUASI KINERJA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Page 32 of 97
Pasal 9
PENGGUNAAN ALAT DAN BAHAN KERJA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 10
KERAHASIAAN REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS) DAN DOKUMEN NON MEDIK
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 11
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 12
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 13
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 14
GANTI KERUGIAN PENGHASILAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 15
ADDENDUM
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 16
DOMISILI HUKUM
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di RUMAH SAKIT PERMATA HATI
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. Selanjutnya hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja
ini akan diatur dalam Peraturan Perusahaan PT PERMATA HATI SENTOSA.
Disetujui dan diterima oleh

DIREKTUR KEPALA INSTALASI SANITASI
RUMAH SAKIT PERMATA HATI
dr. Regy Pradityo Adhie, Sp. PD (Karyawan)

NIK. 19821209 201812 1 NIK. ……………………………………………….
Page 33 of 97
e. SPO (Standar Prosedur Operasional)
Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RS Permata Hati Palangka Raya dikategorikan ke
dalam dua jenis SPO Teknis dan SPO Administratif.
1) Standar Prosedur Operasional (SPO) teknis
a. Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) Teknis adalah
sebagai berikut:
(1) Kotak Heading : dicetak pada setiap halamannya, pada halaman pertama harus
lengkap, dan halaman berikutnya dapat hanya memuat kotak nama rumah
sakit, judul SPO, nomor dokumen, nomor revisi dan halaman.
a. Kotak sebelah kiri atas diisi dengan logo rumah sakit disertai alamat
lengkap
b. Kotak sebelah kanan atas diisi dengan judul SPO ditulis dengan huruf
kapital
c. Kotak nomor dokumen diisi dengan ketentuan penomoran RS Permata Hati
Palangka Raya
001/RAD/RSPH/05/2018
Ket :
No urut SPO/Unit Kerja/singkatan nama Rumah Sakit Permata
Hati/bulan/tahun
d. Ukuran huruf semua 10, spasi 1.15
e. Tanggal terbit dituliskan dibawah nomor SPO
f. Nomor revisi diisi dengan status revisi
g. Halaman diisi dengan mencantumkan juga total halaman, misalnya ½
artinya halaman 1 dari 2 halaman
h. Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal diterbitkan/diberlakukan
SPO tersebut
i. Kotak penetapan diisi dengan tanda tangan direktur, nama jelas beserta
gelar.
(2) Batang Tubuh

a. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi dari judul SPO
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik dengan kata
kunci “Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam……”
c. Kebijakan : berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar disusunnya SPO
tersebut, dituliskan nomor kebijakan dan judul kebijakan
d. Prosedur : menguraikan langkah – langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kegiatan tertentu, tertulis jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa, tidak boleh menggunakan kalimat majemuk, dan
menggunakan kalimat perintah/instruksi
e. Unit terkait : berisi unit – unit yang terkait denga nisi SPO tersebut
b. Tata Cara Penulisan

1. Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah SPO menggunakan
kertas Folio ukuran A4 ukuran 215 x 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70
gram
Page 34 of 97
2. Penulisan
Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan komputer dengan huruf Arial,
untuk judul SPO menggunakan ukuran 14 dan bold, sedangkan yang lainnya
menggunakan huruf ukuran 10
c. Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SPO adalah :

1. Evaluasi terhadap SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali
2. Perbaikan/revisi SPO bisa sebagian atau keseluruhan
3. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
a. Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan IPTEK
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
4. Apabila isi SPO masih sesuai maka tidak perlu dilakukan revisi bila terjadi
pergantian Direktur Rumah Sakit
- Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RS Permata Hati Palangka Raya dikategorikan ke

dalam dua jenis yaitu SPO Teknis dan SPO Administratif.
FORMAT NASKAH SPO TEKNIS
JUDUL SPO
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman

Jl. Beliang no. 21 RT 01 RW 22
Kel. Palangka, Kec. Jekan Raya, 001/GIZ/RSPH/05/20 00 35 / 1
Kota Palangka Raya 73112 18
Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh:
Direktur,
SPO 01-05-2018
dr. ..............
PENGERTIAN ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam………………………………
KEBIJAKAN SK Direktur No….Tahun…tentang…..
Page 35 of 97
PROSEDUR 1. ………………..
2. …………………
3. …………………
UNIT TERKAIT 1. ………………

2. ………………
3. ………………
2) Standar Prosedur Operasional (SPO) Administrasi (Adm)

a) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) Administrasi
(Adm) adalah terdiri dari bagian identitas dan bagian flowchart :
1. Bagian identitas terdiri dari :

a. Logo dan nama instansi
b. Nomor SPO Adm (sesuai dengan tata penomoran pada SPO Teknis)
c. Tanggal pembuatan
d. Tanggal revisi
e. Tanggal efektif
f. Pengesahan
g. Judul SPO Adm
h. Dasar hukum
i. Keterkaitan menjelaskan tentang keterkaitan SPO dengan prosedur lain
yang distandarkan
j. Peringatan memberikan penjelasan mengenai kemungkinan yang terjadi
ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
k. Kualifikasi pelaksana menjelaskan tentang kualifikasi pelaksana yang
dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada prosedur yang
distandarkan
l. Peralatan dan perlengkapan menjelaskan tentang daftar peralatan utama
(pokok) dan perlengkapan yang dibutuhkan yang terkait secara langsung
dengan prosedur
m. Pencatatan dan pendataan memuat berbagai hal yang perlu didata dan
dicatat oleh pejabat tertentu
2. Bagian flowchart merupakan uraian mengenai langkah – langkah prosedur
kegiatan beserta baku mutu dan keterangan yang diperlukan. Bagian ini
menggunakan simbol – simbol sebagai berikut :
a. Simbol Oval ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan berakhir;
b. Simbol Kotak/Process ( ) untuk mendeskripsikan proses atau kegiatan
eksekusi;
c. Simbol belah Ketupat/Decision ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan
pengambilan keputusan;
d. Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk mendeskripsikan arah
kegiatan (arah proses kegiatan);
e. Simbol Segilima/Off – Page Connector ( ) untuk mendeskripsikan
hubungan antar simbol yang berbeda halaman.
Page 36 of 97
b) Tata cara penulisan
1. Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah SPO menggunakan
kertas folio ukuran F4 ukuran 215 X 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70
gram.
2. Penulisan
Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan computer dengan bentuk
huruf CAMBRIA, untuk judul SPO menggunakan huruf ukuran 12, sedangkan
yang lainnya menggunakan huruf ukuran 9.
FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

ADMINISTRASI (ADM)
Bagian Identitas :
NOMOR SPO 001/SEK/RSPH/01/2022
TGL. PEMBUATAN
TGL REVISI
Jl. Beliang no. 21 RT 01 RW 22 Kel. Palangka, TGL EFEKTIF
Kec. Jekan Raya, Kota Palangka Raya 73112
DISAHKAN OLEH DIREKTUR RS
PERMATA HATI
PALANGKA RAYA
NAMA JELAS
NIP.
JUDUL SPO
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. UU RI No. 44 Tahun 2009 1. D3 / S1 Umum;

tentang Rumah Sakit 2. Menguasai Operasional Komputer;
2. PERANRI NO. 5 TAHUN 2021 3. Berkompetensi dibidang tata persuratan;
PEDOMAN UMUM TATA 4. Memiliki kemampuan berkomunikasi dengan baik
NASKAH DINAS dengan bahasa yang baik.
3. Permenpan No. 35 tahun 2012 5. Mengetahui tugas dan fungsi mekanisme Surat Masuk
tentang Pedoman Penyusunan
SOP Administrasi Pemerintah
KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. Komputer
2. Printer
3. Scanner
4. Jaringan internet dll
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Apabila kegiatan dalam SPO terlambat Disimpan sebagai data elektronik dan manual
dibuat/dilaksanakan maka kegiatan
berikutnya akan tertunda
Bagian Flowchart : (contoh)
Page 37 of 97
3. Naskah Yang dirumuskan Dalam bentuk Bukan Produk Hukum
a. Pedoman
Di Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya dapat berupa Pedoman
Pengorganisasian Unit Kerja dan Pedoman Pelayanan
1. Sistematika
❖ Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
- SK Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman

- Kata Pengantar dari Tim Penyusunan atau dari kepala unit
kerja
- Kata Sambutan dari Direktur/Pimpinan RS
- Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
Berisi latar belakang mengapa pedoman diperlukan, tujuan
pedoman, sasaran pedoman, ruang lingkup pedoman, dasar
hukum, dan lain sebagainya.
BAB II Ketentuan – ketentuan umum

Misalnya pengertian, pengorganisasian dan lain – lain
BAB III Materi / Isi Pedoman

BAB IV Monitoring dan Evaluasi
BAB V Penutup
Lampiran – Lampiran
Misalnya SK Tim Penyusun, contoh – contoh formulir dan lain
sebagainya
❖ Sistematika Pedoman Pelayanan :
- SK Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman

- Kata Pengantar dari Tim Penyusunan atau dari kepala unit
kerja
- Kata Sambutan dari Direktur/Pimpinan RS
- Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
Page 38 of 97
C. Pengaturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VIIPengendalian Mutu
BAB IX Penutup
Penomoran sub bab :

A. Xxxxxxxxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxx
2. Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman adalah :

a) Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur untuk
pemberlakuannya
b) Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali
c) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman yang disusun
oleh Rumah Sakit wajib mengacu pada pedoman yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan tersebut
d) Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah panduan
menggunakan kertas A4 ukuran 215 x 297 mm dengan jenis kertas
HVS putih 70 gram
e) Setiap naskah panduan penulisannya menggunakan computer
dengan bentuk huruf Calibri ukuran 12
f) Sistematika pedoman diatas bukanlah baku tetapi bisa
ditambahkan sesuai dengan materi/isi pedoman
b. Panduan
1) Sistematika
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika panduan diatas bukanlah baku tetapi bisa ditambahkan sesuai
dengan materi/isi panduan
2) Tata cara penulisan :
a) Ukuran Kertas
Page 39 of 97
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah panduan
menggunakan kertas A4 ukuran 215 X 297 mm dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram
b) Penulisan
(1) Setiap naskah panduan penulisannya menggunakan komputer
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan, perlu ditetapkan
ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Margin bawah : 2,5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(5) Judul Sub Bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata
dan bold
(6) Kata – kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan panduan adalah :

a) Setiap panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur untuk
pemberlakukannya
b) Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali
c. Program
1) Sistematika
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Page 40 of 97
2) Petunjuk Penulisan
I. Judul :
Judul ditulis nama program ditambah dengan kalimat kerangka acuan
dan tahun pelaksanaan program. Sebagai contoh :
- Nama program : Program peningkatan mutu layanan RS Permata
Hati tahun 2019, maka di judul ditulis : KRANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN RS PERMATA HATI
TAHUN 2019;
- Nama program : program diklat RS Permata Hati tahun 2019 –
2020, maka di judul ditulis : KERANGKA ACUAN PROGRAM DIKLAT
RS PERMATA HATI TAHUN 2019 – 2020.
II. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal – hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan judul kerangka acuan program. Sebagai
contoh judul program : Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu
Layanan tahun 2019. Maka di pendahuluan agar diuraikan hal – hal
sekitar mutu layanan secara umum
III. Latar Belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data – data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
IV. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah – langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan sejalan.
VI. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa
dengan membentuk, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain – lain.
VII. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan – tujuan program
Sasaran program menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal – hal sebagai berikut : Sasaran yang baik memenuhi
“SMART” yaitu :
Page 41 of 97
a. Specifik : Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik pula.
b. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c. Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Seumpamanya
kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “pengurangan
kematian misalnya di IGD hanya sampai ketingkatan tertentu”
namun “meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
d. Result Oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasi
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain pasien
sebesar 50%
e. Time Bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke
beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada
program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan
lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas – batas tahun
anggaran di rumah sakit.
Contoh :
Sasaran yang tidak “SMART”
• Mengurangi kematian karena demam berdarah (tidak spesifik,
tidak terukur dan tidak time bound)
• Meniadakan kematian di rumah sakit (tidak luas dan tidak
realistik)
Sasaran yang “SMART”
• Pada tahun 2019 terjadi pengurangan kematian demam
berdarah sebesar 100%
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang

dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalam batas –
batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan mengingkatkan
program dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
Page 42 of 97
VIII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah –
langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun
maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Jadwal dapat
dibuat dengan time table sebagai berikut :
IX. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
dari jadwal kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap beberapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Contoh penulisan : Setiap bulan
Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis dalam kerangka acuan
adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
X. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja
laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
3) Tata cara penulisan

a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah panduan
menggunakan kertas A4 ukuran 215 X 297 mm dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram
b) Penulisan
(1) Setiap naskah panduan penulisannya menggunakan komputer
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan, perlu ditetapkan
ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Page 43 of 97
Margin bawah : 2,5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
dan bold
B. Xxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxxxx
b) Xxxxxxxxxxxx
(2) Xxxxxxxxxxxxx
(b) Xxxxxxxxxxxx
4) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan program :

a) Program disusun setiap satu tahun sekali
b) Program harus disertai nama penyusun dan disetujui oleh Wakil
Direktur terkait untuk instalasi
c) Program PPI disetujui Direktur, Program Diklat dan Program PMKP
disetujui oleh Direktur dab Dewan Pengawas Rumah Sakit
d. Surat Persetujuan
1) Tata Cara Penulisan
(1) Ukuran kertas
Ukuran keseragaman tata naskah dinas, surat persetujuan
menggunakan kertas folio (F4) ukuran (216 X 330 m) dengan jenis
kertas HVS putih 70 gram dalam satu lembar
(2) Penulisan :
Setiap surat persetujuan pengetikannya menggunakan computer
dengan menggunakan bentuk huruf Calibri ukuran 12, spacing 1.0
(3) Penomoran surat persetujuan
No : NO SURAT/RSPH/DIR.STJ/BULAN/TAHUN
Page 44 of 97
FORMAT NASKAH SURAT PERSETUJUAN
SURAT PERSETUJUAN DIREKTUR

RS PERMATA HATI PALANGKA RAYA
Nomor : 001/RSPH/DIR.STJ/IV/2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. REGY PRADITYO ADHIE, Sp.PD
Jabatan : DIREKTUR RS PERMATA HATI
NIK : 19821209201812 1
Menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
Jabatan :
NIK :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
Demikian yang dapat saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.
Palangka Raya, 01 April 2022

Direktur
RS Permata Hati Palangka Raya,
dr. REGY PRADITYO ADHIE, Sp.PD

NIK. 19821209201812 1
e. Surat Pemberitahuan
(1) Ukuran kertas
Ukuran keseragaman tata naskah dinas, surat pemberitahuan
Page 45 of 97
(2) Penulisan :
Setiap surat pemberitahuan pengetikannya menggunakan computer
(3) Penomoran surat pemberitahuan
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.TH/BULAN/TAHUN
FORMAT NASKAH SURAT PEMBERITAHUAN
SURAT PEMBERITAHUAN
NOMOR : IB.15.002/RSPH/DIR.TH/III/2020
TENTANG
………………………………………………………………………………………………………………..
Kepada Yth.
Seluruh Ka. Divisi dan Ka. Instalasi
RS Permata Hati
di –
tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan ………………………………………………………………………………… bahwa :
……………………………………………………………………………………………………………………...
Berdasarkan …………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Pada tanggal, 15 Maret 2020
DIREKTUR RS Permata Hati,

NIP. 19821209 2018121
Tembusan :
Page 46 of 97
f. Surat Keterangan
B. Ukuran kertas
Ukuran keseragaman tata naskah dinas, surat keterangan
C. Penulisan :
Setiap surat keterangan pengetikannya menggunakan computer
D. Penomoran surat keterangan
No : KODE.NO/RSPH/SKT/BULAN/TAHUN
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Jl. Beliang no. 21 RT 01 RW 22 Kel. Palangka, Kec. Jekan Raya,

Kota Palangka Raya 73112
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : B…./RSPH/SKT/V/2019
Menerangkan bahwa:
No. RM :
Nama :
……………………………........................................................................................................................…………………
Tanggal Lahir :
……………………………........................................................................................................................…………………
(Dapat ditempelkan barcode identitas pasien)
Telah kami periksa dengan hasil :
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
Keterangan ini untuk :
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
Palangka Raya, ..........................................................

Dokter Yang Memeriksa,
(................................................................... )
Nama & Tanda Tangan
FRM / UM-089 / 2018 Rev 00
Page 47 of 97
FORMAT RESUME MEDIS RAWAT INAP
Jl. Beliang No. 21 Palangka Raya 73112

Telp. 0536-4268222 Fax. 0536-4268333
RESUME MEDIS
Nomor : / RSPH/ RM / /
IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : ……………………………………………………………..……………………
Nama : ……………………………………………………………..……………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..……………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..……………………
Tanggal Masuk : ……………………………………………………………..……………………
Tanggal Keluar : ……………………………………………………………..……………………
Ruangan Rawat : ……………………………………………………………..……………………
DATA MEDIS
Riwayat Penyakit :
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
Pemeriksaan Fisik :
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
Diagnosa Masuk :
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
Diagnosa Akhir :
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
Tindakan / Prosedur Diagnostik dan Terapeutik Yang Telah Di Lakukan :

……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
Pengobatan ( Termasuk Obat Waktu Pulang ) :

……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
Page 48 of 97
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
Keadaan Pasien Saat Pulang : Pulang Atas Persetujuan Pulang Atas Permintaan Sendiri
................
Meninggal Rujuk Ke ....................................
Instruksi Tindak Lanjut dan Kontrol :
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………....................................................
.......................................
Palangka Raya, ………………………………………………………………

Dokter Pasien / Keluarga Pasien
(......................................................) (......................................................)
Tanda Tangan Dan Nama Jelas Tanda Tangan Dan Nama Jelas
Lembar 1 : Rekam Medis

114/RSPH/RKM-MED/V/2021
Lembar 2 : Pasien
Rev. 01 : 17 Mei 2021
Page 49 of 97
FORMAT RESUME MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Beliang No. 21 Palangka Raya 73112

Telp. 0536-4268222 Fax. 0536-4268333
SURAT KETERANGAN MEDIS RAWAT JALAN

Nomor : / RSPH/ SUKET / /
IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : ……………………………………………………………..……………………
Nama : ……………………………………………………………..……………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..……………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..……………………
Alamat : ……………………………………………………………..……………………
Tanggal Pelayanan RJ/IGD : ……………………………………………………………..……………………
DATA MEDIS
Anamnesa :
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...
:
……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
…………...
Diagnosa :
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...
:
……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
…………...
Tindakan/ Terapi :
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...
:
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...
Pemeriksaan Penunjang Lainnya:

……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...
:
……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
…………...
Instruksi Tindak Lanjut dan Kontrol :

………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...
:
………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………
……...
Page 50 of 97
Dengan ini saya memberi kuasa kepada dokter untuk memberikan informasi kesehatan saya kepada
pihak yang berkepentingan
Palangka Raya, ..................................

Dokter Pasien / Keluarga Pasien
( .......................................................) ( .......................................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
115/RSPH/RKM-MED/V/2021
Rev. 00 : 17 Mei 2021
Page 51 of 97
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN DIRAWAT
Jl. Beliang No. 21 RT 01 RW 22 Kel. Palangka, Kec. Jekan Raya

Kota Palangka Raya - 73112
SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Nomor : NO SURAT/RSPH/BULAN/ 2019
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Permata Hati menerangkan bahwa :
No. RM :
Nama :
……………………………….......................................................................................................................................................................………………
Tanggal Lahir :
………………………………......................................................................................................................................................................………………
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Dapat ditempelkan barcode identitas pasien
Alamat :
……………………………….......................................................................................................................................................................………………
Telah dirawat di Rumah Sakit Permata Hati sejak tanggal .....................................................… di ruangan perawatan
..................................................
Kelas .............................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, .………….........................................

Dokter yang merawat,
(......................................................................................)
Nama & Tanda Tangan
FRM /UM-090 / 2018 Rev 00
Page 52 of 97
FORMAT SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT
Jl. Beliang No. 21 RT 01 RW 22 Kel. Palangka, Kec. Jekan Raya

Kota Palangka Raya - 73112
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT

Nomor : NO SURAT/RSPH/BULAN/ 2019
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Permata Hati menerangkan bahwa :
No. RM :
Nama :
……………………………….......................................................................................................................................................................………………
Tanggal Lahir :
………………………………......................................................................................................................................................................………………
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Dapat ditempelkan barcode identitas pasien
Alamat :
……………………………….......................................................................................................................................................................………………
Yang berobat di Poliklinik/ IGD/ Dirawat di Rumah Sakit Permata Hati *), perlu diberi istirahat sakit
selama ......................… (……......……………….….) hari terhitung mulai tanggal ………....…………............................…….. sampai
dengan tanggal ………....…………................................……..
Pasien perlu/ tidak perlu mendapatkan keterangan khusus sebelum diperbolehkan bekerja kembali.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, .………….........................................

Dokter yang merawat.
(......................................................................................)
Nama & Tanda Tangan
FRM /UM-090 / 2018 Rev 00
FORMAT SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Page 53 of 97
Page 54 of 97
Page 55 of 97
g. Surat Pernyataan
a) Ukuran kertas
Ukuran keseragaman tata naskah dinas, surat pernyataan
b) Penulisan :
Setiap surat pernyataan pengetikannya menggunakan computer
c) Penomoran surat pernyataan
No : KODE.TGL.NO/RSPH/DIR.SPN/BULAN/TAHUN
FORMAT NASKAH SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
No. EB.012.001/RSPH/DIR.SPN/VII/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Regy Pradityo Adhie, Sp.PD
Institusi : RS Permata Hati Palangka Raya
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Beliang No. 21 Palangka Raya
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih
Palangka Raya, 12 Juli 2020


NIP. 19821209 201812 1
Page 56 of 97
h. Surat Perintah
Bentuk dan susunan naskah surat izin adalah sebagai berikut :
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
a. Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
b. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
Tata Cara Penulisan

a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat perintah menggunakan kertas
A4 ukuran 219 x 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
Setiap surat perintah pengetikannya menggunakan computer dengan
menggunakan bentuk huruf Calibri ukuran 12
c) Penomoran Surat Perintah (SPR)
No : Kode.No/RSPH/Unit.SPR/BULAN/TAHUN
d) Penomoran Surat Perintah Perjalan Dinas (SPPD)
No : Kode.No/RSPH/Unit.SPPD/BULAN/TAHUN
e) Penomoran Surat Perintah Kerja (SPK)
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.SPK/BULAN/TAHUN
SURAT PERINTAH
Nomor : B…../RSPH/DIR.SPR/BULAN/TAHUN
Nama (yang memberikan perintah) :

NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Untuk : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di……………….
Pada tanggal………………..
Page 57 of 97
Palangka Raya,
Nama Direktur
NIP
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : B…../RSPH/DIR.SPPD/BULAN/TAHUN
1. Pejabat yang memberi perintah : Direktur RS Permata Hati Palangka

Raya
2. Nama pegawai yang diperintah :
3. Jabatan :
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Transportasi yang digunakan :
6. Tempat tujuan keberangkatan :
7. Tempat asal berangkat :
8. Lamanya Perjalanan Dinas :
9. Tanggal berangkat :
10. Tanggal harus kembali :
Dikeluarkan di………………….
SPPD No :
Pada Tanggal……………………
Berangkat dari :
Pada tanggal : Direktur RS Permata Hati
Tujuan ke :
Palangka Raya,
Nama Direktur
NIP
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
1. Tiba di :
Pada Pukul :
Tanggal :
Berangkat dari :
Page 58 of 97
Tujuan ke :
Pada pukul :
Tanggal :
2. Tiba di :
Pada Pukul :
Tanggal :
Berangkat dari :
Tujuan ke :
Pada pukul :
Tanggal :
3. Tiba di :
Pada Pukul :
Tanggal :
Berangkat dari :
Tujuan ke :
Pada pukul :
Tanggal :
Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas dilakukan atas perintah
dan untuk kepentingan RS Permata Hati Palangka Raya.
Palangka Raya,
Nama Direktur
NIP
SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : B…../RSPH/DIR.SPK/BULAN/TAHUN
Nama (yang memberikan perintah) :

NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Untuk : ………………………………………………………………………………………
Page 59 of 97
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya,
Nama Direktur
NIP
i. Surat Permohonan
a) Ukuran kertas
Ukuran keseragaman tata naskah dinas, surat permohonan
b) Penulisan :
Setiap surat permohonan pengetikannya menggunakan computer
c) Penomoran surat permohonan
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.MH/BULAN/TAHUN
FORMAT NASKAH SURAT PERMOHONAN
Nomor : B.089/RSPH/DIR.MH/VII/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.
Perihal : Permohonan
di –
Palangka Raya
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jabatan :
Page 60 of 97
Alamat :
No KTP :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Memohon untuk ……………………………………… :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Kota :
No telp/HP :
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :

1.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Palangka Raya, 12 Januari 2022

Pemohon,

NIP.19821209 201812 1
j. Surat Tugas
Tata Cara Penulisan
a. Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat tugas menggunakan kertas A4
ukuran 215 x 295 mm
b. Penulisan
Setiap surat tugas pengetikannya menggunakan computer dengan
menggunakan bentuk huruf Calibri ukuran 12
c. Penomoran surat tugas
No : KODE.TGL.NO/RSPH/DIR.ST/BULAN/TAHUN
Page 61 of 97
FORMAT SURAT TUGAS
SURAT TUGAS
Nomor : IB…../RSPH/DIR.ST/BULAN/TAHUN
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
Jabatan :
NIP :
4. Nama :
Jabatan :
NIP :
Untuk : 1.
2.
3.
Ditetapkan di
Pada tanggal
Direktur
Nama Direktur
NIP.
Page 62 of 97
k. Surat Laporan
Tata Cara Penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat izin menggunakan kertas A4
ukuran (215 x 297 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
Setiap surat laporan pengetikannya menggunakan komputer dengan
menggunakan bentuk huruf Calibri ukuran 12.
c) Penomoran surat tugas
No : KODE.TGL.NO/RSPH/DIR.LAP/BULAN/TAHUN
FORMAT SURAT LAPORAN
LAPORAN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI

DENGAN TOTAL KAPASITAS PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK
SAMPAI DENGAN 500 KVA
Nomor : EB.TGL.NO/RSPH/DIR.LAP/BULAN/TAHUN
Lampiran :-
Hal :
Yang terhormat,
Kepala Dinas ESDM Provinsi Kalimantan Tengah
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A. Data Administrasi
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. DataTeknis
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian laporan ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut.
Apabila di kemudian hari diketahui bahwa terdapat data tidak benar yang berdampak pada pengenaan
sanksi, maka saya atau badan usaha/ non badan usaha yang saya wakili bersedia dikenai sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(tempat), (tgl) (bulan) (tahun)
(Nama)
(jabatan, jika badan usaha)
Page 63 of 97
l. Surat Izin
Tata Cara Penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat izin menggunakan kertas A4
ukuran (215 x 297 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
Setiap surat izin pengetikannya menggunakan komputer dengan
FORMAT SURAT IZIN
Perihal : Permohonan Izin
Palangka Raya,
Kepada :
Yth. ………………………………….
di –
Palangka Raya
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
Unit/Instalasi :
Dengan ini mengajukan permintaan izin selama……….hari kerja, terhitung mulai tanggal
……………………dengan alasan………………………………
Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, atas perkenanan Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.
Mengetahui, Hormat saya,

Atasan Langsung
Nama Jelas Nama jelas

NIP. NIP.
Page 64 of 97
m. Surat Cuti
Tata Cara Penulisan
a. Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat cuti menggunakan kertas A4
ukuran (215 x 297 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
b. Penulisan :
Setiap surat cuti pengetikannya menggunakan komputer dengan
c. Jenis cuti yang diajukan diisi dengan : cuti tahunan, cuti karena alasan
penting, cuti besar.
FORMAT SURAT CUTI
Palangka Raya,……………
Kepada :
Yth………………….
di –
Palangka Raya
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan/Posisi :
Unit/Instalasi :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti……………………..selama…………….. hari mulai dari

tanggal………………………sampai dengan tanggal…………………..dengan
alasan…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Selama menjalankan cuti saya dapat dihubungi ke :

Alamat : ………………………………………………………………..
Telepon : ………………………………………………………………..
Menyetujui Hormat saya
Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.
Catatan/pertimbangan atasan : Catatan cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan :
1. Cuti tahunan :
2. Cuti besar :
3. Cuti sakit :
4. Cuti karena alasan penting :
5. Keterangan lain :
Demikian surat permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Page 65 of 97
n. Surat Kuasa
Tata cara penulisan
a. Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat kuasa menggunakan kertas A4
b. Penulisan :
Setiap surat kuasa pengetikannya menggunakan komputer dengan
Hal – hal yang berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa
c. Penomoran surat kuasa
No : KODE.TGL.NO/RSPH/DIR.SKA/BULAN/TAHUN
FORMAT SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor : IB…../RSPH/DIR.SKA/BULAN/TAHUN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Tempat tanggal lahir :
NIK :
Alamat :
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama :
Jabatan :
Tempat tanggal lahir :
NIK :
Alamat :
Untuk
................................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 12 Januari 2020

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Nama Nama
Page 66 of 97
o. Surat Edaran
Tata cara penulisan
a. Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat edaran menggunakan kertas
A4 ukuran (215 x 297 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
b. Penulisan :
Setiap surat edaran pengetikannya menggunakan komputer dengan
c. Penomoran surat edaran
No : NO SURAT/RSPH/UNIT.SE/BULAN/TAHUN
FORMAT SURAT EDARAN
SURAT EDARAN
Nomor : NO SURAT/RSPH/UNIT.SE/BULAN/TAHUN
TENTANG
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Nama Jabatan
Nama Jelas
NIP
p. Surat Undangan
Tata cara penulisan
a. Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat undangan menggunakan
kertas A4 ukuran (215 x 297 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
b. Penulisan :
Setiap surat undangan pengetikannya menggunakan komputer dengan
c. Penomoran surat undangan
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.SU/BULAN/TAHUN
Page 67 of 97
FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN
Nomor : B…../RSPH/Unit.SU/BULAN/TAHUN Palangka Raya,……..

Lampiran : Kepada :
Hal : Yth.
Di -
…………
Dengan hormat,
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Tembusan : Nama Jabatan

1. ……………………..
2. ……………………..
3. …………………….. Nama Jelas
NIP.
q. Surat Panggilan
1) Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
a) Kepala surat panggilan terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal pembuatan surat
(2) Nomor surat, sifat, lampiran dan perihal
(3) Nama perorangan yang dipanggil
b) Isi surat panggilan terdiri dari
(1) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil
(2) Maksud surat panggilan tersebut
c) Bagian akhir surat panggilan terdiri dari
(1) Nama Jabatan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama pejabat
(4) Stempel instansi
(5) Tembusan apabila diperlukan
Page 68 of 97
a) Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat panggilan
menggunakan kertas A4 ukuran (215 x 297 mm) dengan jenis kertas
HVS putih 70 gram
b) Penulisan :
Setiap surat panggilan pengetikannya menggunakan komputer
dengan menggunakan bentuk huruf Calibri ukuran 12.
c) Penomoran surat panggilan
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.SG/BULAN/TAHUN
FORMAT SURAT PANGGILAN
Palangka Raya, …………………..
Nomor : IB…../RSPH/HRD.SG/VII/2020
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor……………..pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Untuk :
Untuk
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan
Nama Jabatan
Nama Jelas
NIP.
Tembusan :
1.
2.
Page 69 of 97
r. Surat Peringatan
Tata cara penulisan
a. Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat peringatan menggunakan
b. Penulisan :
Setiap surat peringatan pengetikannya menggunakan komputer dengan
c. Penomoran surat peringatan
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.SP/BULAN/TAHUN
FORMAT SURAT PERINGATAN
SURAT PERINGATAN PERTAMA (SP Lisan/SP I/II/III)

Nomor : IB.21.020/RSPH/HRD.SP/IV/2020
Surat Peringatan ini ditujukan kepada :

Nama :
Posisi :
Sehubungan dengan kinerja yang saudara/i lakukan sebagai (JABATAN) terdapat
pelanggaran, maka Manajemen melakukan pembinaan sebagai tujuan kedisiplinan kerja
dengan memberikan Surat Peringatan Pertama ( SP Lisan/I/II/III) dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Peringatan Pertama ini dibuat agar dapat diperhatikan dan ditaati
sebaik mungkin oleh Karyawan yang bersangkutan.
Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada Tanggal : ------------------ Disetujui oleh :
Staff Ahli Gizi, Karyawan

yang bersangkutan
(Karyawan) (Karyawan)
NIK. ------------------------------ NIK. …………………………….
Page 70 of 97
Saksi,
(Karyawan)
NIK. ………………………………………
Mengetahui,
Kepala Divisi HRD Direktur
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIK. NIK.
s. Surat Pengantar
Tata cara penulisan
a) Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat pengantar menggunakan
b) Penulisan :
Setiap surat pengantar pengetikannya menggunakan komputer dengan
c) Penomoran surat pengantar
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.PTR/BULAN/TAHUN
FORMAT SURAT PENGANTAR
Palangka Raya,
Kepada
Yth. ……………………………….
di –
Palangka Raya
SURAT PENGANTAR
Nomor : B…../RSPH/Unit.PTR/BULAN/TAHUN
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal : ………………………………………….
Page 71 of 97
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.
t. Surat Konfirmasi
Tata cara penulisan
a) Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat konfirmasi menggunakan
b) Penulisan :
Setiap surat konfirmasi pengetikannya menggunakan komputer dengan
c) Penomoran surat konfirmasi
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.KFRM/BULAN/TAHUN
FORMAT SURAT KONFIRMASI
Palangka Raya………………. 2019

Kepada YTH :………………………….
Nomor : B…../RSPH/KEP.KFRM/Bulan/Tahun
Perihal :
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat Permohonan …………… No……. tanggal …………. 2019 tentang :
1. …………………….
2. …………………….
Bersama ini kami sampaikan bahwa …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian konfirmasi ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya
Palangka Raya, ……………………2019
Nama Direktur
NIP.
Page 72 of 97
u. Internal Memo
Tata cara penulisan
a. Untuk keseragaman tata naskah dinas, memorandum menggunakan kertas
b. Penulisan :
Setiap memorandum pengetikannya menggunakan komputer dengan
c. Penomoran Internal Memo
No : NO SURAT/RSPH/DIR.IM/BULAN/TAHUN
FORMAT NASKAH MEMO
INTERNAL MEMO
No. …../RSPH/DIR.IM/BULAN/TAHUN
Dari :
Kepada :
Perihal :
Isi :
......................................................................................................................................................
Palangka Raya, 16 Februari 2020.
Direktur
RS Permata Hati,
Nama Direktur
NIP.
Page 73 of 97
v. Pengumuman
Tata cara penulisan
a. Untuk keseragaman tata naskah dinas, Pengumuman menggunakan kertas
b. Penulisan :
Setiap Pengumuman pengetikannya menggunakan komputer dengan
c. Penomoran surat pengumuman
No : Kode.No/RSPH/Unit.UM/BULAN/TAHUN
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : IB…../RSPH/Unit.UM/bulan/tahun
TENTANG
……………………………………….
…………………………………………..
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Ditetapkan di ……………
Pada tanggal …………….
Direktur
RS Permata Hati
Nama Direktur
NIP.
w. Laporan
1) Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
a) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan di tulis dengan huruf
kapital, logo RS Permata Hati Palangka Raya, sampul dapat
ditambah dengan foto/gambar yang berkaitan dengan laporan
b) Halaman Pengesahan
Halaman pengesahan memuat judul laporan, ditulis dengan huruf
kapital, nama unit/instalasi/pejabat yang menyusun laporan,
tanggal penyusunan laporan, nama dan tanda tangan pejabat yang
mengesahkan.
c) Isi Laporan
Page 74 of 97
BAB I Pendahuluan memuat latar belakang dan tujuan penyusunan
laporan
BAB II Jenis kegiatan yang dilaporkan
BAB III Hasil Kegiatan
BAB IV Pembahasan memuat pembahasan hasil kegiatan yang
dilaporkan dan rekomendasi dari atasan
BAB V Penutup
a) Untuk keseragaman tata naskah dinas, Pengumuman menggunakan
kertas A4 ukuran (215 x 297 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70
gram
b) Penulisan
(1) Setiap naskah laporan penulisannya menggunakan computer
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk laporan, perlu
ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 2.5 cm
Margin bawah : 2.5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1.5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(4) Judul BAB ditulis dengan huruf kapital dan bold
dan bold
A. Xxxxxxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxxxx
Page 75 of 97
FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN
JUDUL LAPORAN
Tanggal
Disetujui Oleh Disusun Oleh
Jabatan Jabatan
Nomor Salinan :
x. Lembar Disposisi
Bentuk dan susunan naskah lembar disposisi
1) Kop surat terdiri dari logo RS Permata Hati Palangka Raya
2) Kata Lembar Disposisi di tulis di tengah margin menggunakan huruf kapital
dan di bold
3) Dibawahnya dicantumkan asal surat, tanggal surat diterima, perihal surat,
surat diteruskan kepada, tindak lanjut surat dan catatan
4) Ukuran lembar disposisi adalah 17 x 21,5 cm
FORMAT NASKAH LEMBAR DISPOSISI
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tanggal :
Tanggal : No Agenda :
Surat
No. Surat : Sifat :
Indeks : ( ) Sangat segera ( ) Segera ( ) Rahasia
Kode :
Perihal :
Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :

……………………………………………. Tanggapan dan saran
……………………………………………. Proses lebih lanjut
……………………………………………. Koordinasi / konfirmasikan
……………………………………………. ………………………………….
Page 76 of 97
Catatan :
y. Berita Acara
Tata cara penulisan
a. Untuk keseragaman tata naskah dinas, Berita Acara menggunakan kertas
b. Penulisan :
Setiap Berita Acara pengetikannya menggunakan komputer dengan
z. Penomoran Berita Acara
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.BA/BULAN/TAHUN
FORMAT NASKAH BERITA ACARA
BERITA ACARA
NOMOR : IB…../RSPH/Unit.BA/bulan/tahun
Pada hari ini,………..tanggal…….bulan……..tahun…………kami yang bertanda tangan di bawah ini

masing – masing :
1. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama…………………….., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama………………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…………untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Dibuat di Palangka Raya,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
( Nama jelas ) (Nama jelas)

Mengetahui
Jabatan/Unit
(Nama Jelas)
Page 77 of 97
aa. Telaahan Staf
1) Batang tubuh
Batang tubuh memuat :
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dengan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisi dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau
dapat dilakukan.
e) Kesimpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah telaahan staf
menggunakan kertas A4 ukuran (215 x 297 mm) dengan jenis kertas
HVS putih 70 gram
b) Penulisan
Setiap naskah telaahan staf pengetikannya menggunakan computer
c) Penomoran surat telaahan staff
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.TS/BULAN/TAHUN
FORMAT TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………………………………
Dari : ………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………
Nomor : IB.001/RSPH/KEU.TS/Bulan/Tahun
Lampiran : ………………………………………………
Hal : ………………………………………………
Page 78 of 97
I. Persoalan :
II. Praanggapan :
III. Fakta – fakta yang mempengaruhi :
IV. Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
Direktur
RS Permata Hati Palangka

Raya
Nama Direktur
NIP.
bb. Surat Rekomendasi
Tata Cara Penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah surat rekomendasi
menggunakan kertas A4 ukuran (215 x 297 mm) dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram
b) Penulisan
Setiap naskah surat rekomendasi pengetikannya menggunakan computer
c) Penomoran surat rekomendasi
No: KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.SR/BULAN/TAHUN
FORMAT SURAT REKOMENDASI
SURAT REKOMENDASI ………………………………………..

Nomor : B…../RSPH/UNIT.SR/BULAN/TAHUN

Nama :
Jabatan :
NIK :
Page 79 of 97
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
Jabatan :
NIK :
Untuk
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Palangka Raya, ……………………………..
Direktur
Nama Direktur
NIP.
cc. Mutasi Kerja

Tata Cara Penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah mutasi kerja menggunakan
b) Penulisan
Setiap naskah mutasi kerja pengetikannya menggunakan computer dengan
c) Penomoran surat mutasi kerja
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.SM/BULAN/TAHUN
FORMAT SURAT MUTASI
SURAT MUTASI KERJA

Nomor : B…../RSPH/UNIT.SM/BULAN/TAHUN

Nama :
Jabatan :
NIK :
Yang dengan ini bertindak atas nama RS Permata Hati Palangka Raya, memutuskan untuk melakukan
mutasi kerja terhadap Karyawan dibawah ini :
Page 80 of 97
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
Jabatan :
NIK :
Kantor :
Jabatan serta lokasi yang baru adalah sebagai berikut :
Jabatan :
Kantor :
Proses mutasi ini mulai efektif pada tanggal……….. Oleh karena itu kepada karyawan yang
bersangkutan, diharapkan dengan sukarela untuk segera mempersiapkan segala sesuatunya sebelum
tanggal mutasi tersebut.
Demikian surat mutasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, ……………………………..

Direktur
Nama Direktur
NIP.
dd. Formulir
Tata cara penulisan
a) Untuk keseragaman tata naskah dinas, formulir menggunakan kertas A4
b) Penulisan :
Setiap formular pengetikannya menggunakan komputer dengan
c) Penomoran formulir
Disesuaikan dengan penomoran dokumen masing-masing divisi
FORMAT FORMULIR
FORMULIR PENGAJUAN PENGADAAN

BARANG INVENTARIS
No. Dokumen :
Instalasi/Divisi/Unit :
Page 81 of 97
Dengan ini mengajukan barang perincian sebagai berikut :
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI/MERK JUMLAH SATUAN
Barang tersebut akan digunakan untuk keperluan :
*Jika diperlukan, harap melampirkan foto/gambar
Palangka Raya,…………………………
Pemohon, Mengetahui,
_____________________________ _____________________________
Menyetujui,
_____________________________
ee. Daftar Hadir

Tata Cara Penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah daftar hadir menggunakan
b) Penulisan
Setiap naskah daftar hadir pengetikannya menggunakan computer dengan
FORMAT DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
Kegiatan :
Page 82 of 97
Hari/Tanggal :
Pukul :
No Nama Unit Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst
Ttd
Direktur
ff. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan terdiri dari 2 halaman :
A. Halaman depan memuat :
1. Kepala terdiri dari logo RS Permata Hati Palangka Raya, dibawahnya
tulisan “ Sertifikat” dan nomor sertifikat
2. Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3. Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
(1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
(2) Nama jabatan dan instansi;
(3) Tanda tangan;
(4) Nama jelas;
(5) Stempel Instansi;
B. Halaman belakang memuat materi pelatihan, pembicara, jumlah jam
pelatihan dan nama serta tandatangan direktur
C. Penomoran sertifikat
No : SRT.NO/RSPH/HRD.KODE PELATIHAN/BULAN/TAHUN
Page 83 of 97
FORMAT NASKAH SERTIFIKAT PELATIHAN
(halaman depan)
Sertifikat
No SRT…../RSPH/HRD.XX/bulan/tahun
Diberikan Kepada :
………………………………..
Atas pertisipasi aktif sebagai :

…………………………………
Yang diselenggarakan oleh :

…………………………………
Pada tanggal……………
Direktur
RS Permata Hati Palangka Raya
Stempel
Nama Direktur
NIP.
Page 84 of 97
(halaman depan)
Sertifikat
No SRT…../RSPH/HRD.XX/bulan/tahun
Diberikan Kepada :
………………………………..
Atas pertisipasi aktif sebagai :

…………………………………
Yang diselenggarakan oleh Diklat RS Permata Hati Palangka Raya

Bekerjasama dengan…………………..
Pada tanggal……………
Direktur
Stempel
Nama Direktur
NIP.
Page 85 of 97
FORMAT NASKAH SERTIFIKAT PELATIHAN
(halaman belakang)
Pelatihan
………………………………………………
Dilaksanakan pada tanggal………………………………
No Materi Pembicara Waktu
Jumlah Jam Materi
Direktur
Nama
NIP.
gg. Proposal
Tata Cara Penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah surat rekomendasi
menggunakan kertas A4 ukuran (215 x 297 mm) dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram
b) Penulisan
Setiap naskah surat rekomendasi pengetikannya menggunakan computer
c) Penomoran surat rekomendasi
No : KODE.TGL.NO/RSPH/UNIT.PR/BULAN/TAHUN
FORMAT NASKAH PROPOSAL
Palangka Raya, …… Maret 2022
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Page 86 of 97
Kepada :
Yth. …………………………………………….
……………………………………………………
di –
Palangka Raya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Kegiatan ………………………………… dengan Tema
…………………………………………………. yang akan dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Dengan ini kami selaku panitia memohon dukungan dan bantuan dana demi kelancaran dan
kesuksesan kegiatan …………………………………………………... Hal-hal yang terkait dengan kegiatan tersebut
dapat dilihat didalam proposal kegiatan yang terlampir.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
KETUA PANITIA SEKRETARIS
(………………………………..) (………………………………..)
Mengetahui
DIREKTUR RS PERMATA HATI
(………………………………..)
hh. Notulen
Tata Cara Penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah notulen menggunakan
b) Penulisan
Setiap naskah notulen pengetikannya menggunakan computer dengan
Page 87 of 97
FORMAT NASKAH NOTULEN
NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Penyelenggara :
Peserta :
Pembukaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………...…
……
Pembahasan dan : ……………………………………………………………………………………………………………………………
solusi …
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………
...
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………
..
Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………
..
……………………………………………………………………………………………………………………………
..
Penutup : ……………………………………………………………………………………………………………………………
..
……………………………………………………………………………………………………………………………
..
Palangka Raya, ……………………………

Notulis
(………………Nama…………………)
Page 88 of 97
ii. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Bentuk dan susunan naskah pengajuan konsep naskah dinas adalah :
1) Kop surat terdiri dari logo RS Permata Hati Palangka Raya
2) Tanggal pembuatan surat
3) Tujuan surat
4) Kalimat “Nota Pengajuan Naskah Dinas” di tulis di tengah margin
dengan huruf kapital dan di bold
5) Maksud pembuatan surat
6) Nama dan tanda tangan pembuat surat
7) Disposisi atasan
8) Tindak lanjut
FORMAT NASKAH NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Palangka Raya,………………………..
Kepada
Yth. ………………………………………..
Di -
Palangka Raya
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ……………………………………………………………

Tentang : ……………………………………………………………
Catatan : ……………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………
Untuk mohon koreksi/persetujuan : ……………………………………………………………
Dan tanda tangan atas
DISPOSISI PIMPINAN Jabatan
Tindak lanjut staf Nama Jelas

NIP.
Page 89 of 97
jj. Nota Dinas
Tata Cara Penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah nota dinas menggunakan
b) Penulisan
Setiap naskah nota dinas pengetikannya menggunakan computer dengan
c) Penomoran surat mutasi kerja
No : Kode.No/RSPH/Unit.ND/BULAN/TAHUN
FORMAT NOTA DINAS

No : Kode.No/RSPH/DIR.ND/BULAN/TAHUN
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Direktur
Nama
NIP.
Page 90 of 97
BAB III
PENGGUNAAN, KEWENANGAN DAN PENANDATANGANAN TATA NASKAH DINAS
3.1 PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN

1. Atas Nama Dan untuk Beliau
Kewenangan dalam tata naskah :
a) Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya. Atas
nama (a.n) digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/dokumen
melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya. Persyaratan yang harus
dipenuhi adalah sebagai berikut :
a. Telah mendapat mandat dari pejabat atasannya
b. Materi wewenang yang dilimpahkan benar – benar menjadi tugas dan
tanggung jawab yang diberi pelimpahan tugas
c. Pertanggungjawaban materi surat tetap berada di tangan yang memberi
mandat
d. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang
isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat
Contoh :
a.n Direktur RS Permata Hati

Palangka Raya
Wakil Direktur Keuangan & Umum
Nama Jelas
NIP.
b) Untuk beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Contoh :
Direktur RS Permata Hati Palangka
Raya
Wakil Direktur Keuangan & Umum
u.b
Ka. Unit HRD
Nama Jelas
NIP.
c) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud di atas tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang
Page 91 of 97
2. Penggunaan Kata Plt
a) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitive belum dilantik
b) Plt diangkat dengan Keputusan Direktur atau berlaku paling lama setahun.
c) Plt bertanggungjawab atas naskah dinas yang dilakukannya
Contoh Penempatan Plt
Plt. Direktur RS Permata

Hati Palangka Raya,
Nama Jelas
NIP.
3. Penggunaan Kata Plh

a) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitive berhalangan sementara
b) Plh diangkat dengan Keputusan Direktur dan berlaku selama 3 (tiga) bulan
c) Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukan
pejabat definitive
Pelaksana harian (Plh), ditulis didepan nama jabatan yang menjadi wewenangnya
Contoh :
Plh. Direktur RS Permata Hati
Palangka Raya,
Nama jelas
NIP.
Page 92 of 97
3.2 BENTUK DAN UKURAN STEMPEL
1. Bentuk : berbentuk persegi Panjang dengan ukuran 7 x 2 cm, terdapat logo dan
tulisan “Rumah Sakit” dibagian atas berwarna merah, tulisan “Permata Hati”
berwarna hijau dan titik pada huruf i berwarna merah.
2. Gambar :
3. Sekretariat di bawah Direktur bertanggung jawab atas pengunaan stempel instansi

di lingkungan RS Permata Hati Palangka Raya.
3.3 JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

1. Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagai
berikut :
c. Kesepakatan Bersama
d. Perjanjian Kerjasama
e. Surat Biasa *)
f. Surat Keterangan
g. Surat Pernyataan
h. Surat Perintah
i. Surat Izin*)
j. Surat Perjanjian
k. Surat Perintah Tugas
l. Surat Perintah Perjalanan Dinas
m. Surat Kuasa
n. Surat Undangan *)
o. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
p. Surat Panggilan
q. Nota Dinas
r. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
s. Lembar Disposisi
t. Telaahan Staf
u. Pengumuman
v. Laporan*)
w. Program*)
x. Rekomendasi
y. Berita Acara
z. Memo*)
aa. Notulen*)
bb. Sertifikat/Piagam
Keterangan : *) berlaku khusus

Page 93 of 97
2. Wakil Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagai berikut :
a. Surat biasa
b. Surat Keterangan
c. Surat Izin
d. Surat Perintah Tugas
e. Surat Kuasa
f. Surat Undangan
g. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
h. Surat Panggilan
i. Nota Dinas
j. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
k. Lembar Disposisi
l. Telaahan Staf
m. Pengumuman
n. Surat Pengantar
o. Notulen
p. Memo
q. Program Instalasi
r. Laporan Instalasi
3. Kepala Bagian / Unit menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan surat
susunan
a. Nota Dinas
b. Disposisi
c. Telaahan Staf
d. Surat Izin
e. Surat Cuti
3.4 PARAF DALAM TATA NASKAH DINAS

1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani harus diparaf terlebih dahulu
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
harus diparaf pada setiap lembarnya oleh pejabat pengolah pada sudut kanan
bawah halaman
3. Paraf dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertical
4. Paraf merupakan tandatangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas
5. Paraf dimaksud di atas meliputi paraf hirarki
6. Naskah dinas diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara
berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan
naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya
7. Penempatan paraf dibubuhkan pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah
jarum jam simulasi dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani
8. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama
Page 94 of 97
9. Untuk kemanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum
naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat berwenang maka harus
dibubuhkan paraf pejabat pada sudut kanan bawah setiap halaman.
3.5 PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Dokumen asli atau original harus dibubuhi stempel “MASTER” warna merah
seperti berikut
STATUS DOKUMEN
MASTER
2. Salinan dari dokumen master yang beredar dan diberlakukan di lingkungan RS
Permata Hati dan terkendali harus dibubuhi stempel “TERKENDALI” warna merah
seperti berikut
STATUS DOKUMEN
TERKENDALI
3. Salinan dari dokumen master yang beredar di luar RS Permata Hati dinyatakan
sebagai dokumen tidak terkendali harus dibubuhi tempel “TIDAK TERKENDALI”
warna merah
STATUS DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI
Page 95 of 97
3.6 PERUBAHAN , PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT
1. Pengertian :
a. Perubahan adalah merubah sebagian dari suatu naskah dinas
b. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas
terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut
c. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang menyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan
d. Ralat adalah merubah kekeliruan kecil dalam naskah dinas, misalnya salah
ketik
2. Tata cara merubah, mencabut, membatalkan atau meralat naskah dinas

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah.
d. Arsip dokumen yang sudah tidak berlaku lagi/kadaluwarsa harus
dibubuhi stempel “KADALUWARSA” dengan tinta warna merah seperti
contoh berikut :
STATUS DOKUMEN
KADALUWARSA
Page 96 of 97
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi dan keseragaman format dan bahasa
dalam penyelenggaraan tugas umum secara berdaya guna dan berhasil guna untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum. Untuk itu
pedoman tata naskah juga sebagai panduan atau acuan dalam melaksanakan tata laksana
naskah di lingkungan RS Permata Hati Palangka Raya. Kami berharap, dengan pedoman yang
sederhana ini dapat memberikan manfaat dan dapat diterapkan dengan baik. Kritik dan saran
demi perbaikan pedoman ini akan sangat dihargai demi kesempurnaan yang akan datang.
Page 97 of 97

Tata Naskah BAB Lengkap New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah BAB Lengkap New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT PERMATA

HATI PALANGKA RAYA

Kecamatan Jekan Raya, Kota Palangka Raya 73112

Telepon : 0536 – 4268222 Informasi dan Pendaftaran

0536 – 4268333 IGD

Website : www.rsphpalangkaraya.org, email : rsph.pky@gmail.com

PANDUAN TATA NASKAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI PALANGKA RAYA

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA

dr. Regy Pradityo Adhie, Sp.PD

Palangka Raya, 25 Juli 2022

ARORA NATALY, S. Hut

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................... 4

1.1 LATAR BELAKANG

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1.5 PENGERTIAN UMUM

2. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan

3. Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada naskah dinas

4. Kecepatan proses yang dimaksud adalah sebagai berikut :

5. Dalam pengelolaan surat dinas harus memperhatikan beberapa hal berikut :

6. Penggunaan kertas surat sebagai berikut :

1. Naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (Regulasi) terdiri dari :

d. Surat Edaran Direktur

f. Surat Perjanjian Kerja

c. Program (Renstra, RBA, RKA, Rencana Kerja Tahunan Unit Kerja)

z. Surat Mutasi Kerja

aa. Daftar Hadir

bb. Sertifikat Pelatihan/Piagam

dd. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

ff. Data Pribadi pada surat elektronik

1. Kepala Surat Dinas/Kop Naskah Dinas

a. Nama jabatan dan pejabat penandatangan

dr. Regy Pradityo Adhie, Sp. PD

c. Penggunaan tinta untuk Naskah Dinas

Istilah baku untuk Divisi dan Instalasi = ZZZ jenisnya adalah

Istilah baku untuk Jenis Dokumen adalah:

No Kode Indeks Keterangan Jenis Surat

FORMAT PERATURAN DIREKTUR

Mengingat 1. Undang – undang…………………..

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR

dr. Regy Pradityo Adhie, Sp. PD

FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI PALANGKA RAYA

Mengingat a. Undang – undang…………………..

Ditetapkan di Palangka Raya

dr. Regy Pradityo Adhie, Sp.PD

Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Hati

Direktur RS Permata Hati

dr. Regy Pradityo Adhie, Sp.PD

FORMAT SURAT EDARAN

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Direktur RS Permata Hati

dr. Regy Pradityo Adhie, Sp. PD

Nama Jelas Nama Direktur

FORMAT NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

RUMAH SAKIT PERMATA HATI PALANGKA RAYA

1. Nama lengkap Direktur : Direktur Rumah Sakit Permata Hati

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

NAMA DIREKTUR NAMA LENGKAP

FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

Pada hari ini…………, tanggal……, bulan….., tahun….. bertempat di Palangka

1. Nama lengkap pihak luar rumah : ……………..(diisi nama lengkap

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA