AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

N
AKP STANDAR MAKSUD DAN TUJUAN EP JENIS ELEMEN PENILAIAN INSTRUMENT SURVEY KARS DOCUMENT YANG DISIAPKAN
O
1 1. RS menetapkan proses  Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan 1. Rumah sakit telah menetapkan regulasi R Regulasi tentang akses dan kesinambungan  PANDUAN SKRINING PASIEN
4
skrining, baik pasien sumber daya RS bergantung pada informasi yg akses dan kesinambungan pelayanan pasien meliputi :  PANDUAN REGISTRASI DAN
rawat inap maupun diperoleh ttg kebutuhan pasien dan kondisinya (AKP) meliputi poin a) — f} pada a. Skrining pasien di RS; → AKP 1, 1.1, 1.2. ADMISI
pasien rawat jalan lewat skrining pd kontak pertama. gambaran umum. b. Registrasi dan admisi di RS; → AKP 2, 2.1  PANDUAN PENERMAAN PASIEN
untuk  Skrining dilaksanakan melalui jalur cepat (fast track) c. Yan berkesinambungan; → AKP 3, 3.1. RAJAL dan RANAP
mengidentifikasi kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, atau d. Transfer pasien internal dalam RS;→AKP 4  PANDUAN TRANSFER PASIEN DI
pelayanan Kesehatan hasil pemeriksaan fisis, psikologis, laboratorium e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan DALAM RS
yang dibutuhkan klinis, atau diagnostic imajing sebelumnya. f. Transportasi. →AKP
sesuai dengan misi  Skrining dpt dilakukan di luar RS spt ditempat pasien
2. Rumah sakit telah menerapkan D  Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai
serta sumber daya berada, di ambulans, atau saat pasien tiba di RS.
proses skrining baik di dalam maupun regulasi yg digunakan di dalam dan di luar RS.
Rumah Sakit.  Keputusan utk mengobati, mentrasfer atau merujuk
dilakukan stlh hasil skrining selesai dievaluasi. di luar rumah sakit dan
 Bila RS mempunyai kemampuan memberikan terdokumentasi.
pelayanan yg dibutuhkan serta konsisten dgn misi
dan kemampuan pelayanannya mk dipertimbangkan
utk menerima pasien ranap atau pasien rajal. 3. Ada proses untuk memberikan hasil  Bukti proses untuk memberikan hasil
 Skirining khusus dpt dilakukan oleh RS sesuai pemeriksaan diagnostik kepada pemeriksaan diagnostik kpd tenaga medis yg
kebutuhan spt skrining infeksi (TBC, PINERE,COVID- tenaga kesehatan yang bertanggung jawab untuk menentukan
19, dll), skrining nyeri, skrining geriatri, skrining kompeten/terlatih untuk apakah pasien akan admisi, ditransfer,
jatuh atau skrining lainnya. bertanggung jawab menentukan atau dirujuk.
apakah pasien akan diterima,
ditransfer, atau dirujuk.
4. Bila kebutuhan pasien tidak dapat D  Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam
dipenuhi sesuai misi dan sumber medis.
daya yang ada, maka rumah sakit
akan merujuk atau membantu  Form rujukan bila pasien dirujuk
pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
2 1.1 Pasien dengan Pasien dgn kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau 3 1. Proses triase dan pelayanan D  Bukti pelaksanaan proses triase berbasis
kebutuhan darurat, pasien yg membutuhkan pertolongan segera kegawatdaruratan telah diterapkan oleh bukti.
sangat mendesak, diidentifikasi menggunakan proses triase berbasis bukti staf yang kompeten dan bukti dokumen D
atau yang utk memprioritaskan kebutuhan pasien, dgn kompetensi dan kewenangan klinisnya
 SPK-RKK staf klinis di IGD.
membutuhkan mendahulukan dari pasien yg lain. Pada kondisi tersedia.
(Lihat Std KPS 11 untuk medis dan KPS 15
pertolongan segera bencana, dpt menggunakan triase bencana. Sesudah
untuk perawat).
diberikan prioritas dinyatakan pasien darurat, mendesak dan
2. Staf telah menggunakan criteria triase  Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti
untuk pengkajian dan membutuhkan pertolongan segera, dilakukan
berbasis bukti untuk memprioritaskan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
tindakan. pengkajian dan memberikan pelayanan sesegera
pasien sesuai dengan kegawatannya. kegawatannya.
mungkin. Kriteria psikologis berbasis bukti dibutuhkan D
dlm proses triase utk kasus keGDan psikiatris. Pelatihan 3. Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai  Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi
bagi staf diadakan kapasitas RS sebelum ditransfer ke ruang sebelum pasien dipindahkan ke rawat inap,
agar staf mampu menerapkan kriteria triase berbasis D
rawat atau dirujuk dan didokumentasikan atau dirujuk.
bukti dan memutuskan pasien yg membutuhkan dalam rekam medic.
 pertolongan segera serta pelayanan yg dibutuhkan.
3 1.2 RS melakukan skrining Ketika pasien diputuskan diterima utk masuk ranap,
kebutuhan pasien saat maka proses
admisi Ranap untuk skrining akan membantu staf mengidentifikasi
menetapkan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif yg
pelayanan preventif, dibutuhkan pasien kemudian menentukan pelayanan
paliatif, kuratif, yg paling sesuai dan mendesak atau yg paling
rehabilitative, diprioritaskan.
pelayanan khusus / Setiap RS harus menetapkan kriteria prioritas utk
spesialistik atau menentukan pasien yg membutuhkan pelayanan di
pelayanan intensif. unit khusus/spesialistik (misalnya unit luka bakar atau
transplantasi organ) atau pelayanan di unit
intensif (misalnya ICU, ICCU, NICU, PICU, pascaoperasi).
Kriteria prioritas meliputi kriteria masuk dan kriteria
keluar menggunakan parameter diagnostik dan
atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis.
Dgn mempertimbangkan bahwa pelayanan di unit
khusus/spesialistik dan di unit intensif
menghabiskan banyak sumber daya, maka RS dapat
membatasi hanya pasien dgn kondisi medis yg
reversibel yg dapat diterima dan pasien kondisi khusus
termasuk menjelang akhir kehidupan yg
sesuai dgn peraturan perUUan.
4 1.3. RS Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan
mempertimbangkanke pelayanan a.l. akibat kondisi pasien atau jika pasien
butuhan klinis pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi
dan memberikan informasi alasan mengapa terjadi penundaan/
inpormasi kepada kelambatan pelayanan dan alternatif yg tersedia.
pasien jika terjadi Ketentuan ini berlaku bagi pasien ranap dan rajal serta
4 1. RS telah melaksanakan skrining pasien
masuk Ranap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rahabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
.
2. RS telah menetapkan criteria masuk dan
criteria keluar di unit pelayanan khusus /
spesialistik menggunakan parameter
diagnostic dan atau parameter objektif
terrmasuk criteria berbasisfisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medic.
3. RS telah menerapkan criteria masuk dan
criteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostic dan
atau parameter objektif termasuk criteria
berbasis fisiologis dan terdokumentasikan
di rekam medic.
4. Staf yang kompeten dan berwenang di unit
pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
terlibat dalam penyusunan criteria masuk
dan criteria keluar di unitnya.
2 1. Pasien dan atau keluarga diberi informasi
jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta
alasannya dan dicatat di rekam medis.
 Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk
rawat inap untuk menetapkan prioritas
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
D kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif
 contoh prioritas pelayanan preventif
(dalam proses admisi) adalah untuk
mencegah perburukan/ komplikasi pasien
tersebut, misalnya antara lain , kasus luka
tusuk dalam dan kotor diberikan ATS.
 contoh prioritas pelayanan kuratif antara
lain pasien datang dengan kehamilan
misalnya 34 minggu dan dengan nyeri
dada kiri, agar ditetapkan
penanganannya apakah prioritasnya
untuk obstetri atau untuk kardiologi.
 Regulasi ttg penetapan kriteria masuk &  PANDUAN KRITERIA MASUK DAN
keluar , yaitu : KELUAR RUANG INTENSIF ( ICU,
R PICU DAN NICU )
 Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU,
PICU, NICU.
 Di unit spesialistik antara lain pelayanan
luka bakar, pelayanan stroke, perawatan
paliatif.
 Bukti penerapan kriteria masuk dan criteria
D keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medik.
D  Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan
berwenang terlibat menentukan kriteria
D masuk dan kriteria keluar, berupa: Undangan,
Materi, Absensi, Notulen.
1) Bukti pasien dan atau keluarga diberi
D informasi jika ada penundaan dan atau
kelambatan pelayanan beserta alasannya dan
dicatat di rekam medis
2) Kelambatan pada pasien adalah kondisi
dimana suatu pelayanan/tindakan melebihi
 penundaan dan pemeriksaan penunjang diagnostik. Utk beberapa
kelambatan pelayanan, seperti onkologi atau transplan tidak
pelaksanaan berlaku ketentuan ttg penundaan/ kelambatan
tindakan / pengobatan pelayanan atau pemeriksaan. Hal ini tidak berlaku utk
dan atau pemeriksaan keterlambatan staf medis di rajal atau bila unit GD
penunjang diagnostic. terlalu ramai
dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2). Utk
layanan tertentu, seperti onkologi atau transplantasi,
penundaan mungkin sesuai dgn norma nasional yg
berlaku utk pelayanan tsb.
5 2 RS menetapkan proses RS melaksanakan proses penerimaan pasien ranap dan
penerimaan dan pendaftaran
pendaftaran pasien pasien rajal dan GD sesuai peraturan perUUan. Staf
RANAP, RAJAL dan memahami dan mampu melaksanakan proses
pasien GADAR. penerimaan pasien. Proses tsb a.l. meliputi:
a) Pendaftaran pasien GD;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke ranap;
c) Admisi pasien ranap;
d) Pendaftaran pasien rajal;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia TT. (….→ +
pelayanan pasien yg dgn hambatan)
RS sering melayani berbagai pasien misalnya pasien
lansia, disabilitas (fisik, mental, intelektual),
berbagai bahasa dan dialek, budaya yg berbeda atau
hambatan yg lainnya, shg dibutuhkan sistem
pendaftaran dan admisi secara online. Sistem tsb
diharapkan dapat mengurangi hambatan pada saat
penerimaan pasien.
6 2.1. RS menetapkan RS menetapkan pengelolaan alur pasien saat terjadi
Proses untuk penumpukan pasien di UGD sementara tempat tidur
Mengelolaalur (TT) di ranap sdg terisi penuh. Pengelolaan
Pasien di seluruh area alur tsb harus dilakukan secara efektif mulai dari
rumahsakit. penerimaan, pengkaijan, tindakan, transfer pasien
2. Pasien dan atau keluarga diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
rekam medis.
4 1. RS telah menerapkan proses penerimaan
pasien meliputi poin a) – f) pada maksud
dan tujuan.
2. RS telah menerapkan sistim pendaftaran
pasien Rajal dan Ranap baik secara offline
maupun secara online dan dilakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya.
3. RS telah memberikan informasi tentang
rencana asuhan yang akan diberikan, hasil
asuhan yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh pasien /
keluarga.
4. Saat diterima sebagai pasien rawat inap,
pasien dan keluarga mendapat edukasi dan
orientasi tentang ruang rawat inap.
4 1. RS telah melaksanakan pengelolaan alur
pasien untuk menghindari penumpukan.
Mencakup poin a) – g) pada maksud dan
tujuan.
durasi yang normatif, misalnya operasi yang
normatif satu jam tetapi berlangsung lebih dari
satu jam.
D Bukti Pasien dan atau keluarga diberi
informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
rekam medis. Lihat juga KE 2., EP 2.
D 1) Bukti penerapan proses penerimaan pasien
meliputi:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke
rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
tidur.
2) Bukti termasuk penerimaan pasien dgn
hambatan. Lihat juga Std HPK 1.1.
D 1) Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat
jalan dan
rawat inap baik secara offline maupun secara
online.
2) Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
D Bukti telah diberikan informasi tentang :
1) Rencana asuhan saat admisi disampaikan oleh
dokter
yg memutuskan untuk dirawat
2) Hasil asuhan yang diharapkan
3) Perkiraan biaya
(Lihat Std KE 4 EP b).
D Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan
keluarga
tentang ruang rawat inap.
Staf memperagakan saat memberikan edukasi
S dan
orientasi ttg ruang rawat inap kepada pasien dan
keluarga
(Lihat Std KE 2 EP d) ).
D Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
menghindari
penumpukan mencakup: a) ketersediaan TT di
tempat sementara/ transit/
intermediate sebelum mendapatkan TT di rawat
 sampai pemulangan utk mengurangi penundaan
asuhan kepada pasien.
Komponen pengelolaan alur pasien tsb meliputi:
a) Ketersediaan TT di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di
ranap;
b) Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/ transit termasuk
pasien yg diobservasi di UGD;
d) Alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit
meliputi pemberian asuhan, tindakan,
pemeriksaan lab, pemeriksaan radiologi, tindakan di
kamar operasi, dan unit pasca anestesi harus
sama seperti yg diberikan di ranap; e)…
Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) Memberikan asuhan pasien yg sama kepada pasien
yg dirawat di tempat sementara/ transit/
intermediate seperti perawatan kepada pasien yg
dirawat di ruang ranap; dan
g) Akses pelayanan yg bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dsb).
Pemantauan dan perbaikan proses ini bermanfaat
untuk mengatasi masalah penumpukan pasien.
Semua staf RS, mulai dari unit gawat darurat, unit
ranap, staf medis, keperawatan, administrasi,
lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan
serta menyelesaikan masalah alur pasien
ini. Koordinasi dapat dilakukan oleh Manajer Pelayanan
Pasien (MPP)/Case Manager.
RS harus menetapkan standar waktu berapa lama
pasien dpt diobservasi di unit GD dan kapan
harus di transfer ke di lokasi
sementara/transit/intermediate sebelum ditransfer ke
unit ranap di
RS. Diharapkan RS dapat mengatur dan menyediakan
tempat tsb bagi pasien.
7 3 RS memiliki proses Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam
untukmelaksanakanke bentuk Asuhan Pasien
sinambunganpelayana Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan
n di RS vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi
2. Manajer pelayanan pasien (MPP/Case
manager bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
5. RS telah melakukan evaluasi terhadap
pengelolaan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya.
6. Ada sistem inpormasi tentang ketersediaan
tempat tidur secara online kepada
Masyarakat.
6 1. Para PPA telah memberikan asuhan pasien
secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a) – f) pada maksud dan
tujuan.
inap; b) perencanaan
fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan
kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien; c)
perencanaan tenaga utk
memberikan asuhan pasien di tempat
sementara/ transit termasuk pasien
yg diobservasi di UGD; d) alur pelayanan pasien
di tempat sementara/
transit meliputi pemberian asuhan, tindakan,
pemeriksaan lab,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestesi
harus sama spt yg diberikan di ranap; e) efisiensi
pelayanan nonklinis
penunjang asuhan dan tindakan kpd pasien
(seperti kerumahtanggaan
dan transportasi); f) memberikan asuhan pasien
yg sama kpd pasien yg
dirawat di tempat sementara/ transit/
intermediate spt perawatan kepada
pasien yg dirawat di ruang ranap; dan g) akses
pelayanan yg bersifat
mendukung (spt pekerja sosial, keagamaan atau
bantuan spiritual, dsb).
R Penetapan uraian tugas (MPP)/case manager,  PANDUAN CASE MANAGER
terkait EP a)
tentang poin a) – g), yaitu dalam konteks
koordinasi oleh
manajemen terkait
D Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien
secara
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
O Bukti pelaksanaan sistem informasi tentang
ketersediaan
tempat tidur secara online kepada masyarakat.
D 1) Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi
fokus pada
pasien mencakup: a) Keterlibatan dan
pemberdayaan pasien
danintegrasiantara tiap-tiap dan keluarga; b) Dokter penanggung jawab
professional profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pelayanan (DPJP)
pemberiasuhan (PPA) pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh
dibantuolehmanajerp pelayanan profesional pemberi
elayananpasien berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke asuhan (PPA) (clinical leader); c) PPA bekerja
(MPP) / Case tingkat pelayanan yg berbeda maka peranan manajer sebagai tim
manager. pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tsb interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dengan komunikasi yg memadai terhadap PPA. dibantu antara
Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
pada pasien mencakup: Asuhan PPA
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi,
keluarga; b) dokter penanggung jawab pelayanan Algoritme,
(DPJP) Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT; d)
sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional Perencanaan
pemberi asuhan (PPA) (clinical leader); pemulangan pasien (P3)/discharge planning
c) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dgn kolaborasi terintegrasi; e)
interprofesional dibantu a.l. oleh Panduan Praktik Klinis Asuhan gizi terintegrasi; dan f) MPP/case
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/clinical manager.
pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, 2) Termasuk juga : Alur Klinis (Clinical Pathway)
Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan terintegrasi,
Pasien Terintegrasi); d) Perencanaan pemulangan Perencanaan pemulangan pasien/Discharge
pasien planning
(P3)/discharge planning terintegrasi; e) asuhan gizi terintegrasi.
terintegrasi; dan (→ Skrining pasien (kriteria) yg perlu ditangani
f) MPP / case manager. MPP)
MPP bukan merupakan PPA aktif dan dlm menjalankan 2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian R Bukti penetapan MPP dengan uraian tugas SK PENGANGKATAN
MnPP mempunyai peran minimal adalah tugas meliputi poin a) – h) pada maksud meliputi: a) SEBAGAI CASE MANAGER DARI
sbb: dan tujuan. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan DIREKTUR, terlapir URAIAN
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; pasien; b) TUGASNYA
b) mengoptimalkan terlaksananya Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
pelayanan berfokus pada pasien; c) mengoptimalkan berfokus pada pasien;
proses reimbursemen; dan dengan fungsi c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan
sbb; d) asesmen untuk MnPP; e) perencanaan untuk dengan fungsi
MnPP; f) komunikasi dan koordinasi; g) sebagai berikut; d) Asesmen untuk manajemen
edukasi dan advokasi; dan h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien;
pelayanan pasien. e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan
Keluaran yg diharapkan dari kegiatan MnPP antara lain pasien; f)
adalah: Komunikasi dan koordinasi; g) Edukasi dan
a) pasien mendapat asuhan sesuai dengan advokasi; dan h)
kebutuhannya; b) terpelihara kesinambungan D Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
pelayanan; c) pasien memahami/mematuhi asuhan
dan peningkatan kemandirian pasien; d)
Bukti pelaksanaan tugas MPP di Formulir A
kemampuan pasien mengambil keputusan; e)
(evaluasi awal MPP)
keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan
dan Formulir B (catatan implementasi).
keluarga; f) optimalisasi sistem pendukung pasien; g)
3. Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan D Bukti para Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
pemulangan yg aman; dan h) kualitas
manager pelayanan pasien (MPP) telah dan Manajer
hidup dan kepuasan pasien.
melaksanakan kesinambungan dan Pelayanan Pasien (MPP) telah melaksanakan
 Oleh karenanya, dalam pelaksanaan MnPP (MnPP),
MPP mencatat pd lembar formulir A yg merupakan
evaluasi awal
MnPP dan formulir B yg merupakan catatan
implementasi MnPP. Kedua form tsb merupakan bgn
rekam medis.
Pada form A dicatat a.l. identifikasi/skrining pasien utk
kebutuhan pengelolaan MPP dan asesmen utk MnPP
termasuk
rencana, identifikasi masalah - risiko - kesempatan,
serta perencanaan MnPP, termsk memfasiltasi proses
perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning). Pada form B
dicatat a.l. pelaksanaan rencana MnPP, monitoring,
fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil
pelayanan, serta terminasi MnPP.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, RS
harus menciptakan proses utk melaksanakan
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan di antara PPA, MPP, pimpinan
unit, dan staf lain sesuai dgn regulasi RS di beberapa
tempat.
a) Pelayanan darurat dan penerimaan ranap; b)
Pelayanan diagnostik dan tindakan; c) Pelayanan bedah
dan nonbedah;
d) Pelayanan rajal; dan e) Organisasi lain atau bentuk
pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan
dibantu oleh penunjang lain seperti PPK, alur
klinis/clinical pathways,
rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list
lain, dsb. Diperlukan regulasi utk proses koordinasi tsb.
8 3.1. RS menetapkan Asuhan pasien diberikan oleh profesional pemberi
Bahwasetiappasienhar asuhan (PPA)
usmemilikiDokterPena yg bekerja sbg tim interdisiplin dengan kolaborasi
nggungjawabpelayana interprofesional dan DPJP berperan
n (DPJP) sebagai ketua tim asuhan pasien oleh PPA (clinical
untukmemberikanasu leader).
hankepadapasien. Untuk mengatur kesinambungan asuhan selama pasien
berada di RS, harus ada DPJP sebagai
individu yg bertanggung jawab mengelola pasien sesuai
dengan kewenangan klinisnya, serta
melakukan koordinasi dan kesinambungan asuhan.
DPJP yg ditunjuk ini tercatat namanya di
rekam medis pasien. DPJP/para DPJP memberikan
keseluruhan asuhan selama pasien berada di
koordinasi pelayanan meliputi poin a) – e)
pada maksud dan tujuan.
4. Pencatatn perkembangan pasien
didokumentasikan para PPA di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
5. Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP
di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
6. Perencanaan dan pelayanan pasien secara
terintegrasi di informasikan kepada pasien
dan atau keluarga secara berkala sesuai
ketentuan Rumah Sakit.
3 1. RS telah menetapkan bahwa setiap pasien
memiliki dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan telah melakukan
asuhan pasien secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis
pasien.
2. RS juga menetapkan proses
perpindahantanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan meliputi : a) Pelayanan
darurat dan
penerimaan rawat inap; b) Pelayanan diagnostik
dan tindakan; c)
Pelayanan bedah dan nonbedah; d) Pelayanan
rawat jalan; dan e)
Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
D Bukti pencatatan perkembangan pasien
didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien
terintegrasi (CPPT)
D ukti pencatatan perkembangan pasien di unit
intensif
atau unit khusus oleh, DPJP dan PPA lainnya
D Bukti pemberian informasi tentang perencanaan
dan
pelayanan pasien secara terintegrasi kepada
pasien dan
keluarga secara berkala
R Bukti penetapan setiap pasien memiliki DPJP. SK PENETAPAN DARI
DIREKTUR BAHWA SETIAP PASIEN
MEMILIKI DPJP
D Bukti tentang setiap pasien memiliki DPJP dan
telah melakukan asuhan pasien secara
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam
medis pasien.
R 1)Regulasi tentang proses perpindahan  PANDUAN PENENTUAN DPJP DAN
tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari PENDELEGASIAN KEWENANGAN
satu DPJP ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP Utama.
 RS dapat meningkatkan a.l. kesinambungan, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
koordinasi, kepuasan pasien, mutu, keselamatan, utama.
dan termasuk hasil asuhan. Individu ini membutuhkan
kolaborasi dan komunikasi dengan PPA
lainnya.
Bila seorang pasien dikelola oleh lebih satu DPJP maka
harus ditetapkan DPJP utama.
Sebagai tambahan, RS menetapkan kebijakan dan 2)Regulasi DPJP sbg ketua tim asuhan pasien
proses perpindahan tanggung jawab dari satu (clinical leader):  Lihat standar PAP 1.2
DPJP ke DPJP lain. a. Lihat Std PP di Gambaran Umum tentang ( Koordinasi dengan Pokja PAP)
Asuhan Pasien
Terintegrasi poin a).
b. Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan :
“DPJP sbg ketua
tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan
verifikasi
harian untuk memantau terlaksananya asuhan
secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai dgn
kebutuhan.”
3. Bila dilaksnakan rawat bersama ditetapkan D Bukti penetapan DPJP Utama bila dilakukan
DPJP utama sebagai koordinator asuhan rawat bersama.
pasien.
9 4. RS menetapkan Selama diranap di RS, pasien mungkin dipindah dari 2 1. RS telah menerapkan proses transfer D Bukti penerapan proses transfer pasien antar
informasi satu pelayanan pasien antar unit pelayanan di dalam unit pelayanan di dalam rumah sakit dalam
tentangpasien atau dari satu unit ranap ke berbagai unit pelayanan Rumah Sakit dilengkapi dengan formulir formulir transfer pasien.
di sertakan lain atau unit ranap lain. Jika profesional transfer pasien.
pada proses transfer pemberi asuhan (PPA) berubah akibat perpindahan ini
internal antar unit di maka informasi penting terkait asuhan harus
2. Formulir transfer internal meliputi poin a) – D Form transfer meliputi:
dalamRumahSakit. mengikuti pasien. Pemberian obat dan tindakan lain
g) a) alasan admisi;
dapat berlangsung tanpa halangan dan kondisi
Pada maksud dan tujuan. b) temuan signifikan;
pasien dapat dimonitor. Untuk memastikan setiap tim
c) diagnosis;
asuhan menerima informasi yg diperlukan
d) prosedur yang telah dilakukan;
maka rekam medis pasien ikut pindah atau ringkasan
e) obat-obatan;
informasi yg ada di rekam medis disertakan
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
waktu pasien pindah dan menyerahkan kepada tim
g) kondisi pasien saat transfer.
asuhan yg menerima pasien.
Formulir transfer pasien internal meliputi:
a) Alasan admisi; b) Temuan signifikan; c) Diagnosis; d)
Prosedur yg telah dilakukan; e) Obatobatan;
f) Perawatan lain yg diterima pasien; dan g) Kondisi
pasien saat transfer.
Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) maka kesinambungan proses tsb di
atas dipantau, diikuti, dan transfernya disupervisi oleh
MPP.
1 5. RS Merujuk atau mengirim pasien ke fasyankes, maupun
0 menetapkandanmelak perorangan di luar RS
sanakan proses didasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan
pemulanganpasiendar kebutuhannya untuk memperoleh kesinambungan
i RS asuhan.
berdasarkankondisikes DPJP dan PPA lainnya yg bertanggung jawab atas
ehatanpasiendankebu asuhan pasien berkordinasi menentukan kesiapan
tuhankesinambungan pasien
asuhanatautindakan. untuk pulang dari RS berdasarkan kriteria atau indikasi
rujukan yg ditetapkan RS.
Rujukan ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik atau
kebutuhan upaya preventif di rumah dikoordinasikan
dgn
keluarga pasien. Diperlukan proses yg terorganisir
untuk memastikan bahwa kesinambungan asuhan
dikelola
oleh tenaga kesehatan atau oleh sebuah fasyankes di
luar RS. Pasien yg memerlukan perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning) maka RS
mulai merencanakan hal tsb sejak awal dan
mencatatnya
di pengkajian awal pasien. Untuk menjaga
kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi
melibatkan
semua PPA terkait difasilitasi oleh manajer pelayanan
pasien (MPP). Keluarga dilibatkan sesuai dengan
kebutuhan . RS dapat menetapkan kemungkinan
pasien diizinkan keluar RS dalam jangka waktu tertentu
untuk keperluan penting.
1 5.1. Ringkasanpasienpulan Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran ttg
1 g(discharge summary) pasien yg dirawat di
di RS. Ringkasan dapat digunakan oleh Nakes yg
4 1. RS telah menetapkan kriteria pemulangan
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien beserta
edukasinnya
2. RS telah menetapkan kemungkinan pasien
di izinkan keluar rumah sakit dalam jangka
waktu tertentu untuk keperluan penting.
3. Penyusunan rencana dan instruksi
pemulangan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dan diberikan kepada
pasien secara tertulis.
4. Tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan baik perorangan
ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan.
3 1. RS telah menetapkan ringkasan pasien
pulang meliputi a) – f) pada maksud dan
tujuan.
R a) Kriteria pasien yang memerlukan Rencana  PANDUAN DISCHARGE PLANNING
Pemulangan Pasien (discharge planning) yg
dicatat di pengkajian awal (→
AKP 3, PP 1.1)
b) Regulasi ttg kriteria pemulangan pasien sesuai
dgn kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien beserta
edukasinya meliputi:
1) kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi
kesehatan
2) kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan
dirumah beserta edukasinya
R Regulasi tentang penetapan kriteria tentang  PANDUAN PEMULANGAN PASIEN
pasien yang DAN TINDAK LANJUT PASIEN
diizinkan untuk keluar meninggalkan RS selama
periode waktu tertentu untuk keperluan
penting.
Catatan (di maksud dan tujuan): RS dapat
menetapkan kemungkinan pasien diizinkan
keluar RS.
D Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien/
keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/
keluarga.
D Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan
pasien yang memerlukan rujukan kepada
fasilitas pelayanan kesehatan primer atau
mandiri sesuai domisili pasien.
R 1) Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien SPO PENGISIAN
pulang meliputi: a) RINGKASAN PULANG PASIEN
indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan o Formulir Resume Pasien Pulang
 buatuntuksemuapasie bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan.
nrawatinap yang Ringkasan pasien pulang (discharge summary) meliputi:
keluardariRumahSakit. a) Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain; b) Temuan fisik penting dan
temuan2 lain; c) Tindakan diagnostik dan prosedur
terapi yg telah dikerjakan; d) Obat yg diberikan
selama di ranap dengan potensi akibat efek residual
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yg
harus digunakan di rumah; e) Kondisi pasien (status
present); dan f) Instruksi tindak lanjut.
Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani
oleh pasien/keluarga karena memuat instruksi
tindak lanjut. Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum
pasien keluar dari RS oleh DPJP. Satu salinan/copy
dari ringkasan diberikan kepada tenaga kesehatan yg
bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan
kpd pasien. Satu salinan diberikan kepada pasien
sesuai dgn regulasi RS yg mengacu pada peraturan
perundangan yg berlaku. Satu salinan diberikan kepada
penjamin. Salinan ringkasan berada di rekam medis
pasien.
1 5.2 RS menetapkan proses Jika seorang pasien ranap atau rajal telah selesai
2 untuk menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada
Mengeloladanmelakuk rekomendasi tindakan yg akan dilakukan, kmd
antindaklanjutpasiend pasien memutuskan meninggalkan RS maka pasien ini
anmemberitahustaf dianggap sbg pasien dan menolak rencana
RS asuhan medis. Pasien ranap dan rajal (termasuk pasien
bahwamerekaberniatk dari unit GD) berhak menolak tindakan
eluar RS medis dan keluar RS. Pasien ini menghadapi risiko
sertamenolakrencana karena menerima pelayanan atau tindakan tidak
asuhanmedis. lengkap yg berakibat terjadi kerusakan permanen atau
kematian. Jika seorang pasien ranap atau
rajal minta untuk keluar dari RS tanpa persetujuan
dokter maka pasien harus diberitahu ttg risiko
medis oleh dokter yg membuat rencana asuhan atau
tindakan dan proses keluarnya pasien sesuai
dgn regulasi RS. Jika pasien mempunyai dokter
keluarga maka dokter keluarga tsb harus diberitahu
ttg keputusan pasien. Bila tidak ada dokter keluarga
maka pasien dimotivasi untuk
2. RS memberikan salinan ringkasan pasien
pulang kepada pihak yang berkepentingan
dan tersimpan di dalam rekam medik.
3. Formulir ringkasan pasien pulang dijelaskan
kepada pasien dan atau keluarga.
5 1. RS telah menetapkan proses untuk
mengelola pasien RaJAL dan Pasien RANAP
yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar RS atas permintaan sendiri
dan pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan.
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis
yang belum lengkap.
3. Pasien keluar RS atas permintaan sendiri,
tetapi tetap mengikuti proses pemulangan
pasien.
komorbiditas lain; b)
temuan fisik penting dan temuan-temuan lain; c)
tindakan diagnostik
dan prosedur terapi yang telah dikerjakan; d)
obat yg diberikan
selama diranap dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yg harus digunakan
di rumah; e) kondisi
pasien (status present); dan f) instruksi tindak
lanjut.
2) Salinan Ringkasan pasien pulang minimal
berjumlah empat,
diperuntukkan: 1. Di Rekam Medis, 2.Diberikan
kepada tenaga
Kesehatan yg bertanggung jawab memberikan
tindak lanjut asuhan, 3.
Pasien/Keluarga, 4. Penjamin.
D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan
pulang kepada pihak
yang berkepentingan dan tersimpan di dalam
rekam medik.
D Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah
dijelaskan kepada pasien/
keluarga dan ringkasan pulang ditandatangani
pasien/keluarga
R Penetapan tentang proses mengelola pasien  PANDUAN PENOLAKAN
rawat jalan dan rawat inap yang menolak PELAYANAN ATAU PENGOBATAN
rencana asuhan medis termasuk keluar RS atas  PANDUAN PENUNDAAN
permintaan sendiri dan pasien yg menghendaki PELAYANAN ATAU PENGOBATAN
penghentian Pengobatan.
D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada
pasien tentang
risiko medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap. Risiko
terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya.
D Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas
permintaan sendiri
tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
 mendapat/mencari pelayanan kesehatan lebih lanjut.
Harus diupayakan agar mengetahui alasan
mengapa pasien keluar menolak rencana asuhan
medis. RS perlu mengetahui alasan ini agar dapat
melakukan komunikasi lebih baik dengan pasien dan
atau keluarga pasien dalam rangka memperbaiki
proses.
Jika pasien menolak rencana asuhan medis tanpa
memberi tahu siapapun di dalam
RS atau ada pasien rajal yg menerima pelayanan
kompleks atau pelayanan untuk
menyelamatkan jiwa, seperti kemoterapi atau terapi
radiasi, tidak kembali ke RS maka
RS harus berupaya menghubungi pasien utk memberi
tahu ttg potensi risiko bahaya
yg ada. RS menetapkan regulasi untuk proses ini sesuai
dengan peraturan perUUan
1 5.3 RS menetapkan proses yg berlaku, termasuk RS membuat laporan ke dinas kes
3 untukmengelolapasien atau kementerian kes ttg
yang kasus infeksi dan memberi informasi ttg pasien yg
menolakrencanaasuha mungkin mencelakakan dirinya
nmedis yang atau orang lain.
melarikandiri.
1 5.4. Pasien di Pasien dirujuk ke faskes lain didasarkan atas
4 rujukkefasilitaspelaya kondisi pasien dan kebutuhan untuk memperoleh
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya kepada pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut.
5. Ada dokumentasi RS melakukan pengkajian
untuk mengetahui alasan pasien keluar Rs
apakah permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkanprogram pengobatan.
3 1. Ada regulasi yang mengatur pasien RANAP
dan RAJAL yang meninggalkan RS tampa
pemberitahuan (melarikan diri).
2. RS melakukan identifikasi pasien penderita
penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
3. RS melapor kepada pihak yang berwenang
bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
4 1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
peraturan perundang – undangan.
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada
dokter
keluarga atau dokter yang memberi asuhan
berikutnya terkait
pasien yang pulang atas permintaan sendiri pada
EP b).
D Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa
pengkajian utk
mengetahui alasan pasien keluar RS apakah
permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan
program pengobatan, baik individual maupun
agregat per satuan waktu.
R Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap
dan rawat jalan
yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan
(melarikan diri) a.l. pencatatan di rekam medis,
identifikasi
pasien yang cenderung membahayakan dirinya
(misalnya
bunuh diri), atau linkungannya (misalnya
penyakit menular,
pasien agresif).
D Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderita
penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Pencatatan
dilakukan di pengkajian awal.
D Bukti pemberian laporan kepada pihak yang
berwenang bila
ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan
dirinya
sendiri atau lingkungan.
R Regulasi tentang rujukan sesuai dengan  PANDUAN RUJUKAN PASIEN
peraturan perUUan.
 nankesehatanlainberd asuhan berkesinambungan.
asarataskondisipasien Rujukan pasien a.l. untuk memenuhi kebutuhan pasien
untukmemenuhikebut atau konsultasi spesialistik
uhanasuhanberkesina dan tindakan, serta penunjang diagnostik. Jika pasien
mbungandansesuaide dirujuk ke RS lain, yg
ngankemampuanfasilit merujuk harus memastikan fasilitas kesehatan
askesehatanpenerima penerima menyediakan pelayanan
untukmemenuhikebut yg dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai
uhanpasien. kapasitas menerima pasien.
Diperoleh kepastian terlebih dahulu dan kesediaan
menerima pasien serta
persyaratan rujukan diuraikan dalam kerja sama formal
atau dalam bentuk
perjanjian. Ketentuan seperti ini dapat memastikan
kesinambungan asuhan
tercapai dan kebutuhan pasien terpenuhi. Rujukan
terjadi juga ke faskes lain
dengan atau tanpa ada perjanjian formal.
1 5.5. RS menetapkan proses
5 rujukanuntukmemasti Rujukan pasien sesuai dgn kondisi pasien menentukan
kanpasienpindahdeng kualifikasi staf
anaman. pendamping yg memonitor dan menentukan jenis
peralatan medis khusus. Selain itu, harus dipastikan
fasyankes penerima menyediakan pelayanan yg dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai
kapasitas
pasien dan jenis teknologi medis. Diperlukan proses
konsisten melakukan rujukan pasien untuk memastikan
keselamatan pasien. Proses ini menangani:
a) Ada staf yg bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di
RS
rujukan yg dapat memenuhi kebutuhan pasien;
b) Selama dalam proses rujukan ada staf yg kompeten
sesuai dgn kondisi pasien yg selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis;
c) Dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan medis
habis pakai, alkes dan peralatan medis yg dibutuhkan
selama proses rujukan;
d) Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
3. RS yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
4. Ada kerjasama RS yang merujuk dengan RS
yang menerimah rujukan yang sering
dirujuk
5 1. RS memiliki staf yang bertanggung jawab
dalam pengelolahan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di RS
rujukan yang dpat memenuhi kebutuhan
pasien.
2. Selama proses rujukan ada staf yang
kompeten sesuai dengan kondisi pasien
yang selalu memantau dan mencatatnya
dalam rekam medis.
3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien.
4. RS memiliki proses serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang menerima.
D Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien sesuai
dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
D Bukti tentang kepastian fasilitas kesehatan yang
menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk.
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang
R BUKTI DOKUMEN MOU
merujuk dengan DENGAN RUMAH SAKIT UNDATA
rumah sakit yang sering dirujuk PALU
R Regulasi tentang penetapan staf yang SK DIREKTUR TENTNG
bertanggung jawab PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB
dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk SISRUTE, dengan terlampir URAIAN
memastikan TUGASNYA
pasien diterima di RS rujukan yang dapat
memenuhi
kebutuhan pasien.
D Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada
staf yg
kompeten sesuai dengan kondisi pasien dan
yang selalu
memantau dan mencatatnya dalam rekam
medis.
O Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis
pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan
kondisi pasien selama proses rujukan.
D Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien
antara staf
pengantar dan yang menerima dalam form
rujukan.
 terima pasien antara staf pengantar dan yg menerima.
RS melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan
proses rujukan untuk memastikan pasien telah
ditransfer
dengan staf yg kompeten dan dgn peralatan medis yg
tepat.
1 5.6. RS Informasi tentang pasien yg dirujuk disertakan
6 menetapkanregulasiu bersama dgn pasien untuk
ntukmengatur proses menjamin kesinambungan asuhan. Formulir rujukan
rujukandandicatat di berisi:
rekammedispasien. a) Identitas pasien; b) Hasil pemeriksaan (anamesis,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yg
telah dilakukan; c) Diagnosis kerja; d) Terapi dan/atau
tindakan yg telah diberikan; e) Tujuan rujukan; dan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yg
memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasyankes dan nama
orang di fasyankes yg menyetujui menerima pasien,
kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan
tersedia di penerima rujukan atau ttg status pasien).
Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien
berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal
atau membutuhkan resusitasi). Dokumen lain yg
diminta sesuai dengan kebijakan RS (misalnya, tanda
tangan perawat atau dokter yg menerima serta nama
orang yg memonitor pasien dalam perjalanan rujukan)
masuk dalam catatan. Dokumen rujukan diberikan
kepada fasyankes penerima bersama dgn pasien.
Catatan setiap pasien yg dirujuk ke fasyankes lainnya
memuat juga dokumentasi selama proses rujukan.
Jika proses rujukan menggunakan transportasi dan
tenaga pendamping dari pihak ketiga, RS memastikan
ketersediaan kebutuhan pasien selama perjalanan dan
melakukan serah terima dengan petugas tsb.
1 5.7. Untukpasien RAJAL Jika RS memberikan asuhan dan tindakan berlanjut
7 yang kpd pasien dgn diagnosis kompleks dan atau yg
membutuhkanasuhan membutuhkan asuhan kompleks
yang kompleksatau (misalnya, pasien yg datang bbrp kali dgn masalah
diagnosis yang kompleks, menjalani tindakan bbrp
kompleksdibuatcatata kali, datang di beberapa unit klinis, dsb) maka
ntersendiriprofilringka kemungkinan dapat bertambahnya
smedisrawatjalam diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit,
(PRMRJ) serta temuan pada pemeriksaan
dantersediauntuk fisik. Oleh karena itu, untuk kasus seperti ini harus
5. Pasien dan keluarga di jelaskan apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
4 1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui penerima
pasien.
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur
dan intervensi yang sudah dilakukan.
4. Proses rujukan di evaluasi dalam aspek
mutu dan keselamatan pasien.
3 1. RS telah menetapkan kriteria pasien rawat
jalan dengan asuhan yang kompleks atau
yang diagnosisnya kompleks diperlukan
Profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ)
meliputi poin a – d dalam maksud tujuan.
D Bukti tentang penjelasan kepada pasien dan
keluarga apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
D 1) Bukti form rujukan berisi minimal poin a) – f)
di maksud dan
tujuan : a) identitas pasien; b) hasil pemeriksaan
(anamesis,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang)
yang telah
dilakukan; c) diagnosis kerja; d) terapi dan/atau
tindakan
yang telah diberikan; e) tujuan rujukan; dan f)
nama dan
tanda tangan Nakes yg memberikan pelayanan
rujukan.
2) Bukti form rujukan memuat nama dari
fasyankes yg
menerima dan nama orang yg menyetujui
menerima pasien.
D Bukti form rujukan memuat alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
D Bukti form rujukan memuat prosedur dan
intervensi yang sudah
dilakukan.
D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses
rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien.
R Regulasi tentang penetapan kriteria pasien  PANDUAN PROFIL RINGKAS MEDIS
rawat jalan yang RAWAT JALAN
asuhannya kompleks sehingga memerlukan
lembar ringkasan
PRMRJ meliputi: a) Identifikasi pasien yang
menerima asuhan
kompleks atau dengan diagnosis kompleks. b)
Identifikasi
informasi yang dibutuhkan oleh para DPJP yang
menangani
 PPA. dibuat ringkasannya. Sangat
penting bagi setiap PPA yg berada di berbagai unit yg
memberikan asuhan kepada
pasien ini mendapat akses ke informasi Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
tsb.
PRMRJ memuat informasi, termasuk:
PRMRJ memuat informasi, termasuk:
a) Identifikasi pasien yg menerima asuhan kompleks
atau dgn diagnosis kompleks
(seperti pasien di klinis jantung dgn berbagai
komorbiditas a.l. DM tipe 2, total knee
replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan sebagainya.
Atau pasien di klinis neurologik
dgn berbagai komorbiditas).
b) Identifikasi informasi yg dibutuhkan oleh para DPJP
yg menangani pasien tsb
c) Menentukan proses yg digunakan utk memastikan
bhw informasi medis yg
dibutuhkan DPJP tersedia dalam format mudah
ditelusur (easy-to retrieve) dan mudah
di-revieu.
d) Evaluasi hasil implementasi proses utk mengkaji bhw
informasi dan proses
memenuhi kebutuhan DPJP.
2. RS memiliki proses yang dapat dibuktikan
bahwa PRMRJ mudah ditelusuri dan mudah
di review.
3. Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien.
pasien tsb. c) Menentukan proses yg digunakan
untuk
memastikan bahwa informasi medis yang
dibutuhkan DPJP
tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-to
retrieve) dan
mudah di-review. d) Evaluasi hasil implementasi
proses
untuk mengkaji bahwa informasi dan proses
memenuhi
kebutuhan DPJP.
D Bukti pelaksanaan/ adanya lembar ringkasan
PRMRJ.
S Peragaan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan
mudah di-review
D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses pada
EP b) untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1 6. RS menetapkan proses Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan 4 1. RS memiliki prosestransportasi pasien D Bukti tentang pengkajian:
8 transportasidalammer pasien membutuhkan sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi 1) kebutuhan transportasi pasien,
ujuk, pemahaman ttg kebutuhan transpor pasien. Jenis pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, 2) SDM : pendamping pasien
memindahkanataupe kendaraan untuk transportasi berbagai macam, oBat, Bahan medis habis pakai, Alat 3) obat, bahan medis habis pakai, alat
mulangan, mungkin kesehatan, peralatan medis dan kesehatan, peralatan
pasienrawatinapdanra ambulans atau kendaraan lain milik RS atau berasal persyaratan PPI yang sesuai dengan medis dan
watjalanuntukmemen dari sumber yg diatur oleh keluarga atau teman. Jenis kebutuhan pasien. 4) persyaratan PPI yang sesuai dengan
uhikebutuhanpasien. kendaraan yg diperlukan bergantung pada kondisi dan kebutuhan pasien
status pasien. Kendaraan transportasi milik RS untuk proses transportasi pasien.
harus tunduk pada peraturan perundangan yg 2. Bila RS memiliki kendaraan transport D Bukti tentang pelaksanaan pemeliharan
mengatur ttg kegiatan operasionalnya, kondisi, dan sendiri, ada bukti pemeliharaan kendaraan kendaraan tersebut
perawatan kendaraan. RS mengidentifikasi kegiatan tersebut sesuai dengan peraturan
transportasi yg berisiko terkena infeksi dan perundang – undangan.
menentukan strategi mengurangi risiko infeksi.
Persediaan obat dan perbekalan medis yg harus
3. Bila RS bekerja sama dengan jasa D Bukti kontrak layanan transportasi dan
tersedia
transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja pelaksanaan evaluasi
dalam kendaraan bergantung pada pasien yg dibawa. sama tersebut dan evaluasi berkala dari RS berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan
Jika RS membuat kontrak layanan transportasi mengenai kelayakan kendaraan kendaraan
maka RS harus dapat menjamin bahwa kontraktor transportasi, memenuhi aspek mutu, transportasi, memenuhi aspek mutu,
harus memenuhi standar untuk mutu dan keselamatan keselamatan pasien dan keselamatan keselamatan pasien dan
pasien dan kendaraan. Jika layanan transpor diberikan transportasi. keselamatan transportasi sesuai kontrak kerja
oleh KemKes atau DinKes, perusahaan asuransi, sama
atau organisasi lain yg tidak berada dalam pengawasan
4. Kriteria alat transportasi yang digunakan R Regulasi tentang kriteria alat transportasi yang  PANDUAN PELAYANAN
RS maka masukan dari RS ttg keselamatan dan
untuk merujuk, memindahkan, atau digunakan AMBULANCE
mutu transpor dapat memperbaiki kinerja penyedia
memulangkan pasien ditentukan oleh RS untuk merujuk, memindahkan, atau
pelayanan transpor. Dalam semua hal, RS melakukan
(Staf yang kompeten), harus sesuai dengan memulangkan pasien
evaluasi terhadap mutu dan keselamatan pelayanan
program PPI, memenuhi aspek mutu, harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi
transportasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi,
keselamatan pasien dan keselamatan aspek mutu,
dan tindak lanjut keluhan terkait pelayanan
transportasi. keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
transportasi.