PANDUAN RUJUKAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM MOKOPIDO

TOLITOLI
2023
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MOKOPIDO TOLITOLI
NOMOR:
TENTANG
PANDUAN RUJUKAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM MOKOPIDO TOLITOLI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MOKOPIDO TOLITOLI

Menimbang : 1 bahwa dalam upaya memenuhi kebutuhan asuhan pasien

. yang berkesinambungan yang tidak dapat ditangani Rumah
Sakit Umum Mokopido Tolitoli, maka perlu dilakukan rujukan
pasien yang memadai;
2 bahwa agar pelaksanaan rujukan pasien dapat terlaksana
. dengan baik, perlu adanya panduan rujukan dalam melakukan
rujukan pasien ke rumah sakit lain;
3 bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
. dalam (1) dan (2) di atas, maka dipandang

Mengingat : 1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

. Tentang Tenaga Kesehatan
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tentang
. Rumah Sakit;
3 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
. Tentang Praktik Kedokteran;
4 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Praktik
. Kedokteran;
5 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012
. Tentang Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
Persetujuan Kedokteran; dan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama : keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Mokopido Tolitoli
Tentang Panduan Rujukan Pasien
Kedua : panduan rujukan pasien di Rumah Sakit Umum Mokopido
Tolitoli terlampir dalam keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Mokopido Tolitoli Nomor:
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari teryata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tolitoli
Pada Tanggal :
Direktur RSUD MOKOPIDO TOLITOLI

dr. HAYYATUNNUFUS,Sp.S
Pembina (IV/a)
NIP. 19820105 200904 2 005
 BAB I
DEFINISI
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasarkan kondisi
pasien, untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan
fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Rujukan pasien antara lain untuk memenuhi kebutuhan pasien atau
konsultasii spesialis, tindakan, serta penunjang diagnostik. Jika pasien dirujuk ke
rumah sakit lain, Rumah Sakit Umum Mokopido Tolitoli sebagai rumah sakit yang
merujuk harus memastikan fasilitas kesehatan penerima menyediakan pelayanan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima
pasien.
Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo (2008) mendefinisikan sistem rujukan
sebagai suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah
kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani) atau secara
horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya). Sedehananya, sistem
rujukan mengatur dari mana dan harus ke mana seseorang dalam melakukan
rujukan adalah memasikan keselamatan dan keamanan pasien saat menjalani
rujukan. Pelaksanaan rujukan hanya boleh dilakukan oleh staf medis dan staf
keperawatan yang kompeten serta petugas profesional lainnya yang sudah terlatih
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Kewajiban Rumah Sakit mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai

kebutuhan pasien.
2. Rumah sakit penerima rujukan diberikan surat rujukan tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit
pengirim.
3. Penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan /
persiapan rujukan.
4. Selama proses rujukan pasien, staf mampu memonitoring kondisi pasien.
5. Proses rujukan didokumentasi di dalam rekam medis pasien.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Syarat Merujuk Pasien

1. Tidak tersedianya konsultasi spesialistik, atau pemeriksaan penunjang untuk
memenuhi kebutuhan asuhan pasien
2. Tidak tersedianya fasilitas yang memadai untuk memenuhi kebutuhan asuhan
pasien

3. Adanya persetujuan pasien dan atau keluarga pasien mengenai rencana

rujukan
4. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien
5. Selama dalam proses rujukan ada staf yang kompeten untuk memonitor kondisi
pasien dan dapat melakukan tindakan sewaktu- waktu jika pasien mengalami
kegawatan
6. Melakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan medis yang dibuthkan selama proses merujuk pasien
7. Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien antara staf
pengantar dan penerima rujukan yang didokumentasikan dalam form serah
terima pasien rujukan

B. Prosedur Merujuk Pasien

1. Pastikan pasien yang emergensi diperiksa dan distabilkan sebelum dirujuk
2. Dokter menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga pasien mengenai rencana
rujukan ke rumah sakit lain dengan alasan yang jelas
3. Dokter menanyakan persetujuan pasien dan atau keluarga pasien. Jika tidak
disetujui, maka dokter menjelaskan resiko dan kemungkinan yang akan terjadi
apabila pasien tidak dirujuk kemudian keluarga diminta untuk menandatangani
penolakan rujukan
4. Dokter menanyakan persetujuan pasien dan atau keluarga pasien. Jika
disetujui, maka dokter menuliskan resume medis pasien selama dirawat pada
form rujukan dilengkapi dengan hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil
rontgen (bila ada)
5. Dokter menghubungi rumah sakit tujuan pasien dirujuk untuk menyampaikan
bahwa akan dilakukan rujukan dilengkapi dengan informasi pasien yaitu,
identitas pasien, diagnosa medis, keadaan umum, kesadaran, dan tanda-tanda
vital pasien
6. Keluarga menandatangani persetujuan rujukan tersebut, bila:

a. Pasien JKN (BPJS, ASKES, KIS, JAMKESMAS), maka :

1) Petugas administrasi memverifikasi data pasien dan berkas yang

perlu dilengkapi kemudian menyampaikan kepada keluarga
2) Keluarga melengkapi berkas yang perlu dilengkapi
3) Petugas administrasi membuat SEP rujukan
4) Petugas administrasi menyerahkan berkas rujukan yang sudah siap
kepada perawat atau bidan yang merujuk.
b. Pasien Umum
1) Petugas administrasi memverifikasi data pasien, membuat rincian
biaya selama pasien dirawat dan biaya rujukan dalam bentuk kuitansi
pembayaran kemudian menyerahkan kepada keluarga pasien
2) Keluarga pasien membawa kuitansi pembayaran tersebut ke kasir
dan melakukan pembayaran

3) Keluarga pasien menyerahkan bukti pembayaran kepada petugas

administrasi

4) Petugas administrasi menyerahkan berkas rujukan yang sudah siap

kepada perawat atau bidan yang merujuk
7. Dokter atau perawat atau bidan melaporkan kepada perawat jaga mengenai
rencana rujukan
8. Perawat jaga menghubungi sopir ambulans yang bertugas

9. Perawat atau bidan bersama dengan sopir ambulans mengurus surat jalan di
kantor
10. Perawat/atau bidan menyiapkan pasien untuk diberangkatkan dan sopir
menyiapkan kendaraan ambulans yang akan digunakan
11. Pasien dipindahkan ke mobil ambulans
12. Pasien diantar ke rumah sakit rujukan menggunakan ambulans
13. Selama proses rujukan kondisi pasien dimonitor secara kontinyu dan
didokumentasikan pada lembar observasi

14. Petugas yang mengantar melakukan timbang terima dengan penerima rujukan
setelah sampai di rumah sakit rujukan dengan melengkapi format catatan
perpindahan pasien antar rumah sakit (form rujukan), dibuat rangkap dua, satu
ditinggalkan dan satu dibawa pulang

15. Menyerahkan format rujukan dan lembar observasi selama transportasi

kepada petugas rumah sakit rujukan.
C. Rumah Sakit Mencari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Sesuai
Kebutuhan Pasien
Rumah Sakit Umum Mokopido Tolitoli memiliki informasi tentang fasilitas
pelayanan yang tersedia pada rumah sakit rujukan sebagai petunjuk dalam
menentukan tujuan rujukan. Prosedur untuk mencari fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut antara lain :
1. DPJP menentukan kebutuhan pasien yang akan dirujuk dan menentukan rumah
sakit rujukan sesuai kebutuhan pasien
2. Dokter memberikan penjelasan dan informasi kepada pasien dan keluarga
bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut pasien harus dirujuk ke
rumah sakit yang menyediakan fasilitas yang lebih memadai
3. Dokter menanyakan persetujuan pasien dan keluarga jika pasien dan keluarga
menyetujui maka langkah selanjutnya mengikuti prosedur merujuk pasien yang
telah ditetapkan
4. Jika pasien dan keluarga tidak menyetujui dilakukan rujukan maka dokter
menjelaskan kemungkinan yang terjadi jika pasien dirujuk dan meminta pasien
dan/ atau keluarga menandatangani surat penolakan rujukan

D. Stabilisasi Sebelum Rujuk

1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, rujukan
yang aman dapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis
(extremely ill).
2. Rujukan sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil (pasien
kalau kondisi sudah stabil).

3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adanya
akselerasi dan deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia
harus sepenuhnya dikoreksi sebelum dirujuk.
4. Rumah sakit yang dituju untuk rujuk harus memastikan bahwa ada prosedur /
pengaturan transfer pasien yang memadai.
5. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan keputusan
dibuat hingga pasien dirujuk ke rumah sakit lain.
6. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum dirujuk:

a. Amankan patensi jalan napas

Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi
dengan pemantauan end-tidal carbondioxide yang adekuat.
b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan
ventilator portable selama minimal 15 menit.
 c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau
sentral).
d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus
merupakan teknik terbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama
proses transfer berlangsung.
e. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed
Drainage-WSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem.

f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan

g. Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu

pelaksanaan rujukan
7. Rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai penanganan
segera / resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi-situasi
khusus, namun tanggung jawab tetap pada tim rujuk.
8. Tim rujuk harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen
menilai kondisi pasien.
9. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas rujuk.

E. Pemantauan, Obat-obatan dan Peralatan Selama Merujuk Pasien Kritis

Pemantauan, obat-obatan, dan peralatan selama merujuk pasien kritis sebagai
berikut di bawah ini :

1. Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan pemantauan selama

proses rujukan.
2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama rujukan setidaknya harus
sebaik pelayanan di Rumah Sakit 7206012 RSU Mokopido Tolitoli.
3. Tim rujukan yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat- obatan yang
diperlukan, antara lain: (sebaiknya obat- obatan ini sudah disiapkan di dalam
jarum suntik)
1) Obat resusitasi dasar: epinefrin, anti-aritmia
2) Obat sedasi
3) Analgesik

4) Relaksans otot
5) Obat inotropik
4. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar akses
terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan baik

5. Semua infus harus diberikan melalui infus pumps

 6. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang dengan
baik.

7. Petugas rujuk harus familiar dengan seluruh peralatan yang ada di ambulans.
8. Pertahankan temperatur pasien, lindungi telinga dan mata pasien selama
rujukan.
9. Seluruh peralatan harus kokoh, tahan lama, dan ringan.
10. Peralatan listrik harus dapat berfungsi dengan menggunakan
baterai (saat tidak disambungkan dengan stop kontak)
11. Baterai tambahan harus dibawa
12. Monitor yang portabel harus mempunyai layar yang jernih dan terang dan
dapat memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi oksigen arteri,
pengukuran tekanan darah (non- invasif), dan temperature

13. Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor portabel dapat dengan
cepat menguras baterai dan tidak dapat diandalkan saat terdapat pergerakan
eksternal /vibrasi (getaran).
14. Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup keras.
15. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya suatu proses
rujukan pasien yang lancar dan tidak adanya penundaan dalam pemberian
terapi /obat-obatan.
16. Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuran pada monitor, tatalaksana yang
diberikan, dan informasi klinis lainnya yang terkait. Pencatatan ini harus
dilengkapi selama rujukan pasien.
17. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama rujukan pasien dan dicatat
dilembar pemantauan.

F. Pendampingan Pasien Selama Rujuk

1. Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang
tenaga medis.
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi pasien
bergantung pada kondisi /situasi klinis dari tiap kasus (tingkat
/ derajat beratnya penyakit / kondisi pasien).
3. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) bertugas untuk membuat
keputusan dalam menentukan siapa saja yang harus mendampingi pasien
selama transfer berlangsung.
4. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan
mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengan
proses rujukan.
5. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan dampingan dr
Ruangan/DPJP selama proses rujukan antar-rumah sakit berlangsung.
a. Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan napasnya dengan baik
dan tidak membutuhkan bantuan ventilator / oksigenasi
b. Pasien dengan perintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR)
c. Pasien yang ditransfer untuk tindakan manajemen definitif akut di mana
intervensi anestesi tidak akan mempengaruhi hasil.
6. Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan
tingkat / derajat kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat
oleh DPJP)
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat
biasa di unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu
didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis (selama transfer).
b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana
membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan
dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh
perawat, petugas ambulans, dan atau dokter (selama transfer).

c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan
pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus
didmpingu oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter dan perawat/ paramedis lainnya.
d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic
respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2
sistem organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan
penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh petugas
yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter
anestesi dan perawat ruang intensif / UGD atau paramedis lainnya).
7. Saat DPJP di Rumah Sakit 7206012 RSU Mokopido Tolitoli tidak dapat
menjamin terlaksananya bantuan/ dukungan anestesiologi yang aman selama
proses transfer; pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan
 prioritas dan risiko terkait .
8. Semua petugas yang tergabung dalam tim rujukan untuk pasien dengan sakit
berat / kritis harus kompeten, terlatih, dan berpengalaman.
9. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama proses
rujukan berlangsung yang berisi nomor telepon Rumah Sakit 7206012 RSU
Mokopido Tolitoli dan rumah sakit tujuan.
10. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.
F. Kompetensi Pendampingan Pasien dan Peralatan yang harus
dibawa selama rujukan pasien
Pasien Petugas Keterampilan yang Peralatan Utama dan
Pendamping dibutuhkan Jenis Kendaraan
(minimal)
Derajat 0 Petugas ambulans Bantuan hidup dasar Kendaraan High
(BHD) Dependency
Service (HDS)/
ambulans
Derajat Petugas ambulans Bantuan hidup dasar Kendaraan High
0,5 dan paramedis (BHD) Dependency
(orang Service (HDS)/
ambulans
tua/
delirium)

Derajat 1 Petugas ambulans Bantuan hidup dasar Kendaraan High

dan perawat Pemberian oksigen Dependency
Pemberian obat- Service (HDS)/
ambulans Oksigen
obatan
Suction
Kenal akan tanda Tiang infus portable
deteriorasi Infus pump dengan
Keterampilan baterai Oksimetri
perawatan trakeostomi
dan suction

Derajat 2 Dokter, perawat, Semua keterampilan Kendaraan High

dan diatas, ditambah; Dependency Service
- Penggunaan alat (HDS)/ ambulans
petugas Semua peralatan
pernapasan
ambulans diatas, ditambah
- Bantuan hidup lanjut monitor EKG, tekanan
- Penggunaan kantong darah, defibrilator bila
pernapasan diperlukan
- Penggunaan
defibrilator
- Penggunaan monitor
intensif (bag- valve
mask)
Derajat 3 Dokter, perawat, Dokter: Ambulns
dan - Minimal 6 bulan Monitor HCU
petugas pengalaman portabel yang
ambulans mengenai lengkap
perawatan pasien Ventilator dan
intensif dan peralatan
bekerja di HCU. transfer yang
- Keterampilan memenuhi
bantuan hidup standard
dasar dan lanjut. minimal
- Keterampilan
menangani
permasalahan
jalan napas dan
pernapasan, minimal
level ST 3 atau
sederajat.
- Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat/
kritis.
Perawat:
- Minimal 2 tahun
bekerja di HCU.
- Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut.
- Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer
pasien dengan sakit
berat/ kritis.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi rujukan pasien di Rumah Sakit Umum Mokopido Tolitoli adalah

formulir rujukan pasien.

Ditetapkan di : Tolitoli
Pada Tanggal :
Direktur RSUD MOKOPIDO TOLITOLI

dr. HAYYATUNNUFUS,Sp.S
Pembina (IV/a)
NIP. 19820105 200904 2 005