STANDAR PELAYANAN

INSTALASI GAWAT DARURAT

TAHUN 2022

RSUD PAMEUNGPEUK
PROVINSI JAWA BARAT
 STANDAR PELAYANAN
INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD PAMEUNGPEUK PROVINSI JAWA BARAT

NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi no. 15 tahun 2014 tentang Pedoman
Standar Pelayanan
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1333/
Menkes/ SK/ XII/1999 tentang Penerapan Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
Pelayanan
2 Persyaratan 1. Pasien Umum / kontraktor
Pelayanan
a. Identitas Diri KTP
b. Surat penyataan tidak berpindah atau beralih ke
penggunaan fasilitas JKN / SKTM.

2. Pasien BPJS/ JKN (PBI dan Non PBI)

a. Fotokopi Kartu JKN / BPJS, KTP dan Kartu

Keluarga (KK)

b. Rujukan dari FKTP

c. Bila pelayanan yang diberikan di IGD persyaratan

wajib dilengkapi dalam 3 x 24 jam

3. Pasien SKTM
a. KTP / KK / Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil
b. Surat Rujukan Puskesmas atau FKTP lainnya (kecuali
dalam keadaan gawat darurat) dengan ketentuan
persyaratan SKTM lengkap paling lama 3x24 jam hari
kerja)
 c. Surat keterangan SKTM sampai tingkat kecamatan
d. Untuk korban bencana alam surat rujukan dapat dari
Badan Penanggulangan Bencana Daerah atau dari Kepala
Desa / Kelurahan setempat
e. Gelandangan harus ada rujukan puskesmas
setempat dan Rekomendasi dari Dinas Sosial setempat

3 Sistem
Mekanisme dan
Prosedur

Prosedur Pelayanan IGD :

1. Pasien dan keluarga datang ke IGD diterima oleh

Security dan dilakukan skrining melalui triase oleh
perawat/dokter
2. Pasien langsung di bawa ke ruang IGD untuk mendapatkan
penanganan, setelah lolos Triase dan masuk katagori ATS 1-
3. Pasien harus ditangani paling lama 5 (lima) menit setelah
sampai di IGD
3. Keluarga pasien mendaftar ke tempat pendaftaran
(Umum, BPJS, SKTM)
4. Keluarga dan pasien dilakukan asesmen

5. Dokter melakukan pemeriksaan fisik, bila diperlukan

dilakukan pemeriksaan penunjang untuk melengkapi hasil
tes diagnosis berkenaan dengan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima , dipindahkan atau
dirujuk
6. Hasil penunjang dilaporkan ke DPJP, apabila hasil
penunjang baik maka pasien selanjutnya akan diproses
rawat inap, jika tersedia ruangan di ruang perawatan
7. Jika ruang perawatan penuh dan pasien masuk ke dalam
kriteria bisa rawat jalan maka pasien berobat jalan dan
diberikan obat pulang
8. Jika hasil pemeriksaan penunjang tidak dalam batas normal
dan pasien membutuhkan perawatan lebih lanjut di fasilitas
yang lebih lengkap, maka pasien akan dirujuk ke RS lain
untuk tindak lanjut berikutnya.

Prosedur Transfer Internal dari IGD ke Ruang Rawat

Inap :
1. Dokter yang memeriksa pasien menuliskan acc rawat inap
2. Perawat instalasi IGD menghubungi bagian administrasi
rawat inap untuk menginformasikan bahwa akan ada
pasien yang memerlukan rawat inap lanjutan
3. Perawat instalasi IGD menghubungi ruang rawat inap
tujuan melalui telepon PABX untuk menginformasikan
rencana pemindahan pasien dan menjelaskan dengan
lengkap kondisi pasien dan rencana pengobatan ataupun
tindakkan yang akan dilakukan dirawat inap.
4. Perawat IGD mengisi lembar transfer internal dan
menyiapkan rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang,
tindakan yang telah dilakukan dan rencana tindak lanjut
5. Perawat IGD/Rawat Jalan mengidentifikasi pasien yang
akan di rawat inap
6. Perawat IGD/Rawat Jalan mengantar pasien ke ruang
rawat inap tujuan dengan menggunakan APD sesuai
standar
7. Perawat IGD/Rawat Jalan dan ruang rawat inap melakukan
serah terima di ruang rawat inap dengan menggunakan
metode SBAR
8. Perawat ruang rawat inap memeriksa :
a. Kelengkapan dokumen rekam medis
b. Hasil pemeriksaan penunjang
c. Barang pribadi pasien bila ada
d. Mengklarifikasi tentang rencana tindak lanjut pasien
e. Melakukan cross-check kondisi pasien sesuai dengan
catatan di rekam medis
9. Perawat instalasi IGD/Rawat Jalan menuliskan nama jelas
dan tanda tangan di lembar transfer internal pada kolom
petugas yang mengantar setelah dinyatakan lengkap.
10. Perawat ruang rawat inap menuliskan nama jelas, tanda
tangan juga tanggal dan jam di lembar transfer internal
pada kolom petugas yang menerima

Prosedur Transfer Eksternal dari IGD ke Rumah

Sakit Rujukan :
1. Keputusan untuk melakukan rujuk dilakukan oleh dokter
IGD atau dokter DPJP
2. Dokter IGD / ruangan memastikan hasil test (
laboratorium, rontgen dan lain-lain ) telah tersedia sebelum
pasien dirujuk
3. Dokter IGD / ruangan menghubungi Rumah Sakit yang
dituju, dan melaporkan kondisi pasien dan hasil
pemeriksaan penunjang yang tersedia dan menanyakan
informasi biaya perawatan
4. Dokter IGD / ruangan mencatat nama petugas dan unit
kerja petugas Rumah Sakit rujukan yang
menyetujui proses rujuk di surat rujukan
5. Dokter IGD / ruangan menjelaskan kepada pasien /
keluarganya, bahwa pasien akan dirujuk ke Rumah Sakit
lain dan diinformasikan biaya perawatan di Rumah Sakit
yang dituju
6. Dokter IGD / ruangan menilai kondisi pasien dan
menentukan fasilitas ambulance dan tim pendamping rujuk
7. Dokter IGD / ruangan membuat surat rujukan, surat
rujukan harus mencantumkan alasan dilakukan rujuk,
tanggal dan waktu, diagnosa sementara, terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan, tanda vital pasien sebelum
berangkat, serta nama dan unit kerja petugas Rumah Sakit
rujukan yang menyetujui rujuk
8. Sebelum dilakukan rujuk pasien harus dalam kondisi stabil
9. Sebelum berangkat petugas rujuk harus mengecek seluruh
peralatan dan obat-obatan yang diperlukan
10. Perawat mempersiapkan ambulance yang sesuai dengan
kondisi pasien
11. Selama dalam proses perjalanan rujukan, petugas harus
memonitor kondisi dan tanda vital pasien, dan bertanggung
jawab terhadap kondisi pasien, bila perlu melakukan
tindakan life saving terhadap perkembangan kondisi pasien
12. Petugas rujuk melakukan serah teirma kondisi pasien
dengan petugas Rumah Sakit rujukan, proses serah terima
pasien mencakup pemberian informasi mengenai riwayat
penyakit pasien, tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang (
laboratorium, radiologi ), terapi dan kondisi klinis selama
rujuk berlangsung
13. Pasien yang diantarkan ke unit penunjang di luar Rumah
Sakit seperti pemeriksaan radiologi atau konsultasi dengan
dokter spesialis konsultan, harus dalam kondisi stabil dan
selalu dimonitor oleh
petugas yang mendampingi.
Prosedur Rujukan Melalui Sisrute
1. Dokter Umum di IGD memeriksa pasien
2. Dokter merujuk pasien dengan indikasi rujuk berdasarkan
hasil pemeriksaan ke RS Rujukan
3. Dokter mengisi formulir rujukan pasien dalam rekam
medis
4. Dokter/perawat/petugas rekam medik membuka SISRUTE
Kemenkes melalui link https://sisrute.kemkes.go.id/ pada
laptop/PC di ruang pemeriksaan
5. Dokter/perawat/petugas rekam medis mengisi data hasil
pemeriksaan dan penunjang pada aplikasi SISRUTE
6. Dokter/perawat/petugas rekam medis mengirim data
pasien melalui SISRUTE ke RS rujukan
7. Dokter/perawat/petugas rekam medis menunggu jawaban
dari RS Rujukan
8. Dokter/perawat/petugas rekam medis menelepon RS
Rujukan (daftar nomor telepon terlampir), apabila dalam
waktu 10 menit masih belum ada jawaban
9. Apabila jawaban sisrute dari rs rujukan hanya berupa
advice, maka dokter/perawat melaksanakan advice tersebut
10. Apabila jawaban dari SISRUTE menyatakan RS yang
dirujuk penuh maka dokter/perawat/petugas rekam medis
mengganti tujuan RS tujuan
11. Apabila jawaban dari SISRUTE menyatakan bisa diterima
di RS Rujukan maka dilaksanakan persiapan rujukan
12. Perawat menyiapkan pasien dan proses rujukan
13. Perawat menghubungi bagian umum untuk menyiapkan
sopir dan ambulance apabila menggunakan ambulance RS
Pameungpeuk.
 15. Perawat menyiapkan kelengkapan administrasi yang akan
dibawa ke RS Rujukan
16. Apabila rujukan tidak memerlukan ambulance dan
petugas, perawat memberikan surat rujukan kepada
keluarga pasien
17. Apabila rujukan memerlukan ambulance dan petugas,
maka perawat diantar sopir dengan didampingi atau atas
persetujuan keluarga, mengantar pasien ke RS Rujukan
18. Perawat melaksanakan serah terima pasien dengan petugas
yang ada di RS Rujukan
19. Perawat dan sopir kembali ke RS Jiwa
4. Jangka waktu 1. Respon Time pelayanan dokter di Gawat darurat untuk
penyelesaian pasien ≤ 5 menit

5 Biaya/Tarif 1. Pasien Umum tarif sesuai dengan Pergub Nomor 15

tahun 2020
a. Kelas I
b. Kelas II
c. Kelas III
2. Pasien BPJS sesuai dengan tarif paket INA CBGs yang
dikeluarkan kementerian kesehatan
3. Pelayanan Obat sesuai harga obat

6 Produk Produk layanan IGD meliputi:

Pelayanan 1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Jasa Konsultasi
3. Pemasangan Cateter
4. Pelayanan Insisi
5. Perawatan Luka
6. Tindakan Suction
7. Menjahit Luka
8. Membuka Jahitan Luka
9. Penggunaan Bed Side Monitor
10. Pemasangan Bidai
 11. Perawatan Luka Bakar
12. Pelayanan Ekstraksi Benda Asing
13. Pelayanan Ekstraksi Kuku
14. Penanganan Pasien dengan Intubasi
15. Perawatan Luka Gigitan Binatang
16. Penggunaan Alat Nebulizer
17. Skin Test
18. Tindakan Resusitasi
19. Pemberian Oksigen/Jam
20. Tindakan Fiksasi
21. Pemasangan Infus
22. Tindakan Lavage Lambung
23. Pemasangan NGT
24. Tindakan Cauter Luka
25. Pemasangan Defibrilasi
26. Pemeriksaan EKG
27. Tindakan Ganti Perban kecil
28. Tindakan Ganti Perban besar
29. Tindakan Debridement/Nekrotomi Kecil
30. Tindakan Debridement/Nekrotomi Sedang
31. Tindakan Ektirpasi Sederhana dengan Anatesi Lokal
32. Tindakan Injeksi Pasien Umum
33. Observasi Pasien Umum
34. Pemasangan Ransel Verban

7. Sarana, A. Persyaratan Fisik Bangunan

Prasarana, dan 1. Luas Bangunan
atau fasilitas Luas bangunan IGD disesuaikan dengan beban kerja
RS dengan memperhitungkan kemungkinan
penanganan korban massal/bencana
 2. Lokasi
Lokasi Gedung harus berada dibagian depan RS,
mudah dijangkau oleh masayarakat dengan tanda-
tanda yang jelas dari dalam dan luar Rumah Sakit
3. Harus mempunyai pintu masuk dan keluar yang
berbeda dengan pintu utama (alur masuk
kendaraan/pasien tidak sama dengan alur keluar)
kecuali pada klasifikasi IGD level I dan II
4. Ambulance/kendaraan yang membawa pasien harus
dapat sampai di depan pintu yang areanya terlindungi
dari panas dan hujan
5. Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar
6. Memiliki area khusus parkir ambulance yang bisa
menampung lebih dari 2 ambulans (sesuai dengan
beban RS)
7. Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga arus
pasien dapat lancar dan tidak ada “cross infection”,
dapat menampung korban bencana sesuai dengan
kemampuan RS, mudah dibersihkan dan
memudahkan kontrol kegiatan oleh perawat kepala
jaga
8. Ruang triase harus memuat minimal 2 (dua)
brankar
9. Mempunyai ruang tunggu untuk keluarga pasien
10. Apotek 24 jam tersedia dekat IGD
11. Memiliki ruang untuk istirahat petugas (dokter
dan perawat)

B. Persyaratan Sarana dan Prasarana Medis

1. Ruang Penerimaan:
a. Ruang Tunggu (Public Area) :
 Informasi
 Toilet
 b. Ruang Administrasi :
 Pendaftaran pasien baru/rawat
 Keuangan
 Rekam Medik
c. Ruang Triase

NO URAIAN STANDAR
1 Kit pemeriksaan sederhana Minimal 2
2 Brankar Penerimaan pasien Rasio (Cross Sectionsal)
3 Pembuatan rekam medik Perlu dibuatkan form
khusus
4 Label pasien Sesuai Kebutuhan
d. Ruang penyimpanan Stretcher
e. Ruang Informasi dan Komunikasi
2. Ruang Tindakan :
a. Ruang Resusitasi
NO URAIA STANDAR
N
1 Nasoparyngeal tube Minimal 1 setiap nomor
2 Oropharyngeal tube Minimal 1 setiap nomor
3 Laryngoscope set anak Minimal 1 setiap nomor
4 Laryngoscope set dewasa Minimal 1 setiap nomor
5 Nasotrakheal tube Minimal 1 setiap nomor
6 Orotracheal tube Minimal 1 setiap nomor
7 Suction Minimal 1 setiap nomor
8 Tracheostomi set Minimal 1 setiap nomor
9 Bag Valve Mask Minimal 1 setiap nomor
(dewasa/anak)
10 Kanul Oksigen Sesuai jumlah TT
11 Oksigen Mask(Dewasa/Anak) Minimal 1 setiap nomor
12 Chest tube Minimal 1 setiap nomor
13 Crico/Trakheostomi Minimal 1 setiap nomor
14 Ventilator Transport Minimal 1 setiap nomor
15 Vital Sign Monitor Sesuai jumlah TT
16 Infusion Pump 2-3 tiap TT
17 Syringe Pump 2-3 tiap TT
18 ECG Minimal 1
19 Vena Section Minimal 1
20 Defibrilator Minimal 1
21 Stetoscope dewasa Minimal 1
22 Stetoscope anak Minimal 1
23 Termometer Infrared Minimal 1
Waterproof(care)
24 Nebulizer Minimal 1
25 Oksigen Medis/Concentrators Rasio 1:1 TT di IGD
26 Warmer Minimal 1
27 Tempat tidur elektrik Minimal 2

IMOBILIZATION SET
1 Neck Collar dewasa Minimal 2
2 Neck Collar anak Minimal 2
3 Splint Minimal 1 set
4 Long Spine Board Minimal 1 set
5 Scoop Strecher Minimal 1 set
6 Kendrik Extriction Minimal 1 set
7 Urine bag Minimal 1 set
8 NGT Minimal 1 set
9 Wound Toilet set Minimal 1 set

b. Ruang Tindakan:
 Bedah
NO URAIAN STANDAR
1 Tempat tidur tindakan Minimal 1
2 Dressing set minimal 10
3 Infusion set minimal 10
4 Vena Section set minimal 1
5 Torakosintetis set Minimal 1
6 Metal kauter Minimal 1
7 Film Viewer minimal 1
8 Tiang Infus minimal 2
9 Lampu Operasi minimal 10
10 Thermometer minimal 1
11 Stetoskop Minimal 1
12 Suction Minimal 1
13 Bidai minimal 1
14 Splint Minimal 1
 Non Bedah/Medical
c. Ruang Dekontaminasi
3. Ruang Observasi
NO URAIAN STANDAR
1 Kumbah lambung set Minimal 1
2 EKG Minimal 1
3 Irigator Pemeriksaan Minimal 1
4 Kursi periksa Minimal 1
5 Nebulizer Minimal 1
6 Suction Minimal 1
7 Oksigen Medis Minimal 1
8 NGT Minimal 1
9 Syringe Pump Minimal 2
10 Infusion pump Minimal 2
11 Jarum Spinal Minimal 1
12 Lampu kepala Minimal 1
13 Otoscope set Minimal 1
14 Slit Lamp Minimal 1
15 Tiang Infus Minimal 1
16 Tempat tidur Minimal 1
17 Film Viewer Minimal 1

4. Ruang Tindakan Bayi dan Anak

NO URAIA STANDAR
N
1 Inkubator Minimal 1
2 Tiang Infus Minimal 1
3 Tempat tidur Minimal 1
4 Film Viewer Minimal 1
5 Suction Minimal 1
6 Oksigen Minimal 1

5. Ruang Psikiatri
NO URAIAN STANDAR
1 Termometer Infrared Waterproof (care) Min 2
2 Termometer Digtal (Digital Ear Thermometer) Min 2
3 Tali fiksasi 1 set 4 bh
4 Stetoscope dewasa Litman Min 1

6. Kebutuhan Lain
NO URAIAN STANDAR
1 Stetoscope anak Minimal 1
2 CPR Board Minimal 1
3 Minor surgery Minimal 1
4 Pispot Minimal 1
5 urinal laki laki Minimal 1
6 Urinal perempuan Minimal 1

7. Ruang Penunjang Medis

a. Gas Medis : Tabung gas dan Sentral
b. Ruang Rekam Medis
 8. Ruang Penunjang Non Medis
a. Alat Komunikasi Internal
b. Alat Komunikasi Eksternal
c. Alat Rumah Tangga
9. Ruang Kepala Instalasi/Ruangan
10. Ruang Dapur
11. Ruang Gudang
12. Ruang Janitor
8 Kompetensi 1. Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pelaksana Minimal Sl Medis/Keperawatan dengan sertifikasi
Manajemen Rumah Sakit
2. Dokter:
a. Dokter Sub Spesialis sebagai dokter konsulen untuk
kasus tertentu dan sebagai dokter penanggung jawab
pelayanan
b. Dokter sebagai dokter penanggung jawab pelayanan.
c. Dokter umum sebagai dokter jaga ruangan 24 jam, Lulus
ATLS, ACLS
3. Perawat
a. Kepala Ruangan :
Kualifikasi: S1/ DIII Keperawatan (Pelatihan

Kegawatdaruratan) Emergency Nursing, BTCLS

b. Perawat
Kualifikasi : Perawat PK III (Pelatihan) Emergency
Nursing
4. Petugas kesehatan lain yang mendukung pelayanan IGD
b. Farmasis dengan pendidikan minimaf D3 Farmasi
c. Radiografer dengan pendidikan minimal D3
Radiologi
d. Analis dengan pendidikan minimal D3 Analis
Kesehatan
5. Petugas Non medis yang mendukung pelayanan IGD dan
sudah mengikuti pelatihan/pendidikan di RS
Pameungpeuk Provinsi Jawa Barat :
 a. Pekarya Kesehatan Umum (PKU), kualifikasi
SMU/Sederajat, sertifikat BHD, APAR.
b. Kebersihan/ Cleaning service, kualifikasi minimal
SMP/sederajat PPI, K3
c. Administrasi ruangan, mampu mengoperasikan
komputer, BHD, APAR
d. Keamanan/Satpam, kualifikasi SMU/Sederajat
sertifikat Pelatihan Gada Pratama, BHD, APAR
9 Pengawasan 1. Bidang Medik
Internal 2. Bidang Keperawatan
3. Bidang Penunjang
4. PPI
10 Penanganan 1. Kotak saran
Pengaduan, 2. Unit Layanan Informasi dan Pengaduan ke bagian
Saran dan costumer service RS Pameungpeuk Jawa Barat
Masukan 3. Survey Kepuasan Pasien
4. Telp. Office 0262-28168388 IGD. 0262-521199
5. Email : rsudpameungpeuk@gmail.com
6. Facebook : RS Pameungpeuk Jawa Barat
7. Instagram : @rsudoameungpeukgarut
11 Jumlah
No JENIS PELAKSANA JUMLAH
Pelaksana

1 - Spesialis Bedah 2

- Spesialis Anak 1
- Spesialis Penyakit Dalam 1
- Spesialis Kandungan 2
- Spesialis Radiologi 1
- Spesialis Anestesi
- Spesialis Patologi Klinik
2 Dokter umum 7
3 Dokter Gigi 1
4 Perawat 18
5 Perawat Kepala Ruangan 1
6 Pekarya Umum 4
7 Administrasi Ruangan 2
8 Security 4
9 Kebersihan/ Cleaning Service 4
12 Jaminan Akreditasi KARS Perdana tahun 2019
Pelayanan
13 Jaminan 1. Pelayanan IGD menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien
Keamanan dan Rumah Sakit yang telah ditetapkan Direktur Utama RS
Keselamatan Pameungpeuk Provinsi Jawa Barat melalui Pedoman
Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
2. Pelayanan IGD dilaksanakan sesuai standar pelayanan
minimal penanganan IGD yang telah ditetapkan dengan
jaminan kecepatan dan ketepatan untuk mencegah
kecacatan.
3. Dilaksanakan oleh SDM yang kompeten baik dari sisi
pengetahuan, sikap, maupun keterampilan sesuai kriteria
yang telah ditetapkan
4. Alat medis dan keperawatan selalu dikalibrasi secara
berkala
14 Evaluasi Kinerja Evaluasi dilakukan setiap bulan, triwulan, semester dan
Pelaksana tahunan terhadap pelaksanaan standar pelayanan ini, apakah
sesuai atau tidak, penyebab tidak sesuai serta solusi alternatif
tindak lanjut standar pelayanan yang tidak sesuai.