SURAT PENGANTAR RUJUKAN

NOMOR RUJUKAN : 3205022240121201

NOMOR RUJUKAN BPJS :
Tanggal : 21-01-2024 Jam :06:49:02

Fasyankes Perujuk : RS Umum Daerah Pameungpeuk Prov. Jabar

Kode Register : 3205022
Jl. Raya Miramareu No 99 Desa Sirnabakti Kec.
Alamat :
Pameungpeuk

Kepada Yth. :
Fasyankes : RS Umum Daerah dr. Slamet Garut
Kode Register : 3205010
Alamat : Jl. Rumah Sakit No.12 Garut

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan perwtn lanjutan pada pasien,

Nama : tn pupun
NIK : 3205291103530001
Laki-
Umur : 70 tahun 10 bulan 10 hari Jenis Kelamin :
laki
Alamat : kp sindangsari 2/10 sancang cibalong
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : Bpjs
Diagnosa Sementara : Susp ca pulmo pneumoni dd tb paru,
Terapi yang telah diberikan : O2 nc 2-3lpm
rl 1500ml/24 jam
Inj omz 40mg/12jam
nac 3 x 200mg
paracetamol tab 3 x 500mg
nebu pulmicort 1 resp
nebu combivent 1 res

Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih

GARUT, 21-01-2024
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien

Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas rizqi dari RS Umum Daerah dr. Slamet Garut dengan No Rujukan 3205022240121201
 RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I
IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : tn pupun

b. Umur : 70 tahun 10 bulan 10 hari
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : kp sindangsari 2/10 sancang cibalong
e. No. BPJS : Bpjs
II
Keluhan Utama Pasien

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari smrs, keluhan dirasakan terus menerus.
keluhan diawali dengan batuk berdahak sejak 7 hari smrs, demam (+), dan nyeri dada kiri(+).
dada terasa panas (-), dada terasa tertindih (-), makan dan minum (-), bab bak dbn. pasien
seorang perokok beratRPD: -RPO: -O:KU: TSSGCS: 15TD: 139/79N: 97x/mR: 20x/mS:
37.4SpO2: 96%Kepala : ca (-/-), si (-/-), benjolan(-)Thorax : Bentuk dan gerak simetris,Pulmo:
vbs kanan=kiri, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)Cor: BJ S1 S2 reguler, murmur (-)Abd : I: datar,
scar (-)A: Bising usus (+)P: timpaniP: cembung, lembut, NTE (-),Ekst: akral hangat, crt < 2 det
III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Membutuhkan perwtan lanjutan
b. GCS : 15
c. Tanda-Tanda Vital : Tensi: 139/79 Nadi: 97 Suhu: 37,4 Frek. Nafas: 20
:
IV
Diagnosa : Susp ca pulmo pneumoni dd tb paru,

V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
Infus
Cek lab
Nebu
Rontgen
Ekg
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
O2 nc 2-3lpm
rl 1500ml/24 jam
Inj omz 40mg/12jam
nac 3 x 200mg
paracetamol tab 3 x 500mg
nebu pulmicort 1 resp
nebu combivent 1 res
VII
Alasan Merujuk
perwtn lanjutan
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan

GARUT, 21-01-2024