SURAT ELIGIBILITAS PESERTA

RS DKH Sukatani

No SEP : 0132R0770124V000111 Peserta : PBI (APBD)

Tanggal SEP : 2024-01-03 Jns. Rawat : Rawat Inap
No Kartu : 0003521708291 Jns. Kunjungan :-
No MR : 070687 COB :
Nama Peserta : KHANNISA DEWI CITRA KENCANA Kls Hak : Kelas 3
Tanggal Lahir : 2023-05-09 Kls Rawat : Kelas 3
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Rujukan :-
No Tlp/Hp : 085778492792 Penjamin :-
Sub/Spesialis :-
Faskes Perujuk : RS DKH Sukatani
Diagnosa Awal : Typhoid fever
Catatan : demam 1 hari

Pasien/Keluarga Pasien

KHANNISA DEWI CITRA

KENCANA

*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunankan informasi medis pasien jika diperlukan
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 2 21 Feb 2024 10:40:08

 Jl. Raya Pilar Sukatani No. 9, Karangsentosa -
Karang Bahagia, Kab. Bekasi, Jawa Barat 17530
No. Telp: (021) 89161099

RINGKASAN PULANG
DISCHARGE SUMMARY

No. Rekam Medis : 070687 Nama Pasien : KHANNISA DEWI CITRA

KENCANA
Tanggal Lahir : 09 Mei 2023 Jenis Kelamin : Perempuan
Jaminan : BPJS No.SEP : 0132R0770124V000111

Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Masuk Indikasi Rawat Inap Ruangan

03 Januari 2024 05 Januari 2024 ISPA, GEA muntah, diare TULIP 3

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : dr. Selvi Destaria, SpA

Anamnesisi Keluahan Utama : DEMAM NAIK TURUN 1HARI DIESERTAI BATUK DAN PILEK
Riwayat Penyakit : muntah lebih dari 5x, bab cair 2x, ampas sedikit,
Riwayat Perjalanan Penyakit Terdahulu : -
Riwayat Pemberian Obat :-
Riwayat Perjalanan Penyakit Selama :-
Perawatan
Pemeriksaan Fisik keadaan umum dan tanda-tanda vital

Keadaan Umum GCS Tekanan Darah Nadi Nafas SAO2 Suhu Skala
Nyeri

cm 15 / 112 28 99% 36.7

Pemeriksaan Fisik:
1.Kepala : Normal 2.Mata : Normal
3.THT : Abnormal FARING HIPEREMIS 4.Mulut : Normal
5.Kelenjar Getah Bening : Normal 6.Leher : Normal
7.Jantung : Normal 8.Data : Abnormal RH (+/+)
9.Abdomen : Abnormal PERISTALTIK 10.genitalia : Tidak Diperiksa
MENINGKAT, HIPERTIMPANI
11.Ekstremitas : Normal 12.Lain-lain :-
Prosedur Diagnostik Laboratorium
hb 11.3 ht 31 leu 10.000 tr 460 rb
Radiologi
Lain-lain
EEG
TIdak Ada
EKG
TIdak Ada
ECHO
TIdak Ada
Diagnosis Primer : ISPA ICD 10 Primer : A09 - Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
infectious origin
Diagnosis Sekunder : GEA ICD 10 Sekunder : J06.9 - Acute upper respiratory
infection, unspecified
Keterangan Tindakan :- ICD 9 :-
dan Prosedur

Tindakan Prosedur
-
Alergi (Reaksi Obat) :-
Hasil Konsultasi :-
Kondisi Saat Pulang : Dengan Persetujuan Dokter
Hasil Konsultasi :-
Diet :-
Kondisi Waktu Keluar RS : perbaikan
Instruksi/Anjuran dan Edukasi :-
Pengobatan Lanjutan :-
Catatan Khusus :-
Tanggal Konsultasi : Jumat, 12 Jan 2024
Obat Selama Perawatan

Nama Obat Dosis Waktu Jumlah

Pemberian

Ceftriaxone Sodium 1 g Serbuk Injeksi 2x1 Pagi, Malam 1

Ondansetron Hydrochloride 2 mg/mL Injeksi 3x1 Pagi, Malam 3

Paracetamol 10 mg/mL Infus 4x1 2

GUANISTREP SIRUP 3x1 1

Ceftriaxone Sodium 1 g Serbuk Injeksi 2x11 Pagi, Malam 1

LECOZINC TAB 1x1 1

LACTO B 1x1 Sesudah Makan Pagi 1

Obat Pulang
Tidak Ada

Bekasi, 05 Jan 2024

dr. Selvi Destaria, Sp.A, KHANNISA DEWI CITRA KENCANA

_______________________________ _______________________________
Discharge Summary ini sudah tercetak secara elektronik dan valid, sehingga tidak memerlukan tanda tangan
DPJP lagi.
 Jl. Raya Pilar Sukatani No. 9, Karangsentosa -
Karang Bahagia, Kab. Bekasi, Jawa Barat 17530
No. Telp: (021) 89161099

Surat Ringkasan Obat

No MR : 070687 Tanggal Lahir : 2023-05-09

Nama : KHANNISA DEWI CITRA Tanggal Masuk : 03 Januari 2024
KENCANA Tanggal Keluar : 05 Januari 2024
Alamat : KP RUMBIA RT.004/002 No SEP : 0132R0770124V000111
Jenis Kelamin : Perempuan
Penjamin : BPJS

No. Nama Obat Dosis Jumlah

1. LACTO B 1x1 3

2. ambroxsol salbutamol vit b komplek 3x1 10

3. LERZIN SIRUP 1x5 ml/cc 1

4. RINGER LAKTAT 500 ML x 1

5. GUANISTREP SIRUP 3x1 1

6. LECOZINC TAB 1x1 1

7. LACTO B 1x1 Sesudah Makan 1

8. RINGER LAKTAT 500 ML 0x0 1

9. SPUIT 10 CC x 1

10. Ceftriaxone Sodium 1 g Serbuk Injeksi 2x11 1

11. SPUIT 5 CC x 1

12. SPUIT 3 CC x 1

13. Paracetamol 10 mg/mL Infus 4x1 2

14. RINGER LAKTAT 500 ML x 1

15. Ceftriaxone Sodium 1 g Serbuk Injeksi 2x1 1

16. Ondansetron Hydrochloride 2 mg/mL Injeksi 3x1 3

17. RINGER LAKTAT 500 ML 0x0 1

18. ambroxol 2tab salbutamol 2mg 2 tab vitamin b komplek 3 tab 3x1 Pcs Sesudah 10
Makan

19. Paracetamol 10 mg/mL Infus 3x90 ml/cc 1

20. SPUIT 10 CC 0x0 1

21. SPUIT 3 CC 0x0 4

22. RINGER LAKTAT 500 ML 0x0 1

23. INFUS SET MAKRO 0x0 1

24. INFUS SET MIKRO 0x0 1

25. NATRIUM CLORIDA 100ML 0x0 1

26. IV CATHETER NO 22 0x0 1

27. AMBROXOL TAB 3x1 Tablet 3

28. Ceftriaxone Sodium 1 g Serbuk Injeksi 1x450 Ampoule 1

29. SPUIT 1 CC 0x0 1

 Jl. Raya Pilar Sukatani No. 9, Karangsentosa -
Karang Bahagia, Kab. Bekasi, Jawa Barat 17530
No. Telp: (021) 89161099

Surat Ringkasan Laboratorium

No MR : 070687 Tanggal Lahir : 2023-05-09

Nama : KHANNISA DEWI CITRA Tanggal Masuk : 03 Januari 2024
KENCANA Tanggal Keluar : 05 Januari 2024
Alamat : KP RUMBIA RT.004/002 No SEP : 0132R0770124V000111
Jenis Kelamin : Perempuan
Penjamin : BPJS

1. No. Pemesanan: LAB/20240102/F0079

Tanggal Order: 02 Januari 2024
Dokter Penanggung Jawab: dr. Nurma Sheila, M.Ked(Clin-Path), SpPK

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Kritis Nilai Kritis Keterangan

GLUKOSA SEWAKTU

1. GLUKOSA SEWAKTU 75 70 - 150 mg/dL -

DARAH LENGKAP

1. Hemoglobin 11.3 14 - 18 g/dL -

2. Hitung Eritrosit 4.6 4.5 - 6 Juta/µL -
3. Hitung Hematokrit 31 40 - 45 % -
4. Hitung Jenis : Basofil 0 0-1 % -
5. Hitung Jenis : Eosinofil 0 1-3 % -
6. Hitung Jenis : Limfosit 28 20 - 40 % -
7. Hitung Jenis : Monosit 6 2-6 % -
8. Hitung Jenis : Neutrofil 1 2-6 % -
Batang
9. Hitung Jenis : Neutroifl 65 50 - 70 % -
Segmen
10. Hitung Leukosit 10 5 - 10 Ribu/µL -
11. Hitung Trombosit 460 150 - 450 Ribu/µL -
12. Indeks Eritrosit : MCH 69 27 - 34 pg/cell -
13. Indeks Eritrosit : MCHC 35 32 - 36 g/dL -
14. Indeks Eritrosit : MCV 24 80 - 100 fL -
 Jl. Raya Pilar Sukatani No. 9, Karangsentosa -
Karang Bahagia, Kab. Bekasi, Jawa Barat 17530
No. Telp: (021) 89161099

Invoice

Untuk Pasien No. Invoice

KHANNISA DEWI CITRA KENCANA INV/2401/271
KP RUMBIA RT.004/002 Tanggal Invoice
- / 085778492792 05 Jan 2024

Ruangan
Deskripsi Harga
Bangsal: LANTAI - 1, Ruangan: TULIP 3 Untuk 3 Hari Rp. 750.000,00
Rentang Tanggal: 03-01-2024 01:37 s/d 05-01-2024 16:29
SubTotal Rp 750.000,00

Tindakan
Tanggal Deskripsi Qty Harga
03-01-2024 08:56 VISITE DOKTER UMUM 1 Rp. 50.000,00
03-01-2024 08:56 VISITE DOKTER SPESIALIS 1 Rp. 90.000,00
04-01-2024 08:59 VISITE DOKTER SPESIALIS 1 Rp. 90.000,00
04-01-2024 08:59 VISITE DOKTER UMUM 1 Rp. 50.000,00
05-01-2024 09:20 VISITE DOKTER SPESIALIS 1 Rp. 90.000,00
05-01-2024 09:20 VISITE DOKTER UMUM 1 Rp. 50.000,00
05-01-2024 14:03 AFF INFUSE 1 Rp. 10.560,00
SubTotal Rp 430.560,00

Farmasi - Obat Jadi/Cairan Pokok

Tanggal Deskripsi Qty Harga Satuan Satuan Total Pajak Total Harga
03-01-2024 21:04 Ceftriaxone Sodium 1 g Serbuk Injeksi 1 Rp. 66.045,00 AMPUL Rp. 0,00 Rp. 66.045,00
03-01-2024 21:04 Ondansetron Hydrochloride 2 mg/mL 3 Rp. 13.209,00 AMPUL Rp. 0,00 Rp. 39.627,00
Injeksi
04-01-2024 10:24 Paracetamol 10 mg/mL Infus 2 Rp. 113.220,00 BOTOL Rp. 0,00 Rp. 226.440,00
04-01-2024 19:44 Ceftriaxone Sodium 1 g Serbuk Injeksi 1 Rp. 48.562,50 AMPUL Rp. 0,00 Rp. 48.563,00
04-01-2024 19:44 LACTO B 1 Rp. 15.956,25 SACHET Rp. 0,00 Rp. 15.956,00
04-01-2024 19:44 LECOZINC TAB 1 Rp. 357,98 TAB Rp. 0,00 Rp. 358,00
04-01-2024 20:13 GUANISTREP SIRUP 1 Rp. 11.550,94 BOTOL Rp. 0,00 Rp. 11.551,00
05-01-2024 13:32 LERZIN SIRUP 1 Rp. 8.624,70 Rp. 0,00 Rp. 8.625,00
05-01-2024 13:32 LACTO B 3 Rp. 15.956,25 SACHET Rp. 0,00 Rp. 47.869,00
SubTotal Rp 465.034,00
Farmasi - Peralatan Medis
Tanggal Deskripsi Qty Harga Satuan Satuan Total Pajak Total Harga
03-01-2024 21:04 RINGER LAKTAT 500 ML 1 Rp. 14.152,50 KOLF Rp. 0,00 Rp. 14.153,00
04-01-2024 10:03 RINGER LAKTAT 500 ML 1 Rp. 14.152,50 Rp. 0,00 Rp. 14.153,00
04-01-2024 19:44 SPUIT 5 CC 1 Rp. 1.154,40 Rp. 0,00 Rp. 1.154,00
04-01-2024 19:44 RINGER LAKTAT 500 ML 1 Rp. 10.406,25 KOLF Rp. 0,00 Rp. 10.406,00
04-01-2024 19:44 SPUIT 10 CC 1 Rp. 2.192,25 Rp. 0,00 Rp. 2.192,00
04-01-2024 19:44 SPUIT 3 CC 1 Rp. 1.373,63 Rp. 0,00 Rp. 1.374,00
05-01-2024 10:23 RINGER LAKTAT 500 ML 1 Rp. 10.406,25 Rp. 0,00 Rp. 10.406,00
SubTotal Rp 53.838,00

Farmasi - Obat Racikan

Tanggal Deskripsi Qty Harga Satuan Satuan Total Pajak Total Harga
05-01-2024 13:32 ambroxsol salbutamol vit b komplek 10 Rp. 1.257,08 Rp. 0,00 Rp. 12.571,00
- Ambroxol Hydrochloride 30 mg Tablet 2 Rp. 166,50
- SALBUTAMOL 2MG 2 Rp. 199,80
- VITAMIN B COMPLEX TAB 2 Rp. 262,24
SubTotal Rp 12.571,00

Total Farmasi Rp 531.443,00

IGD Tindakan
Tanggal Deskripsi Qty Harga
03-01-2024 01:03 PASANG INFUS 1 Rp. 24.150,00
03-01-2024 01:03 BIAYA ADMINISTRASI 1 Rp. 25.000,00
03-01-2024 01:03 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 1 Rp. 125.000,00
SubTotal Rp 174.150,00

IGD Penunjang Medis

Tanggal Deskripsi Qty Harga
02-01-2024 23:03 GLUKOSA SEWAKTU 1 Rp. 57.600,00
02-01-2024 23:03 DARAH LENGKAP 1 Rp. 100.800,00
SubTotal Rp 158.400,00

IGD Farmasi - Obat Jadi/Cairan Pokok

Tanggal Deskripsi Qty Harga Satuan Satuan Total Pajak Total Harga
03-01-2024 00:47 Paracetamol 10 mg/mL Infus 1 Rp. 113.220,00 BOTOL Rp. 0,00 Rp. 113.220,00
03-01-2024 00:47 Ceftriaxone Sodium 1 g Serbuk Injeksi 1 Rp. 66.045,00 AMPUL Rp. 0,00 Rp. 66.045,00
03-01-2024 00:47 AMBROXOL TAB 3 Rp. 226,44 TAB Rp. 0,00 Rp. 679,00
SubTotal Rp 179.944,00

IGD Farmasi - Peralatan Medis

Tanggal Deskripsi Qty Harga Satuan Satuan Total Pajak Total Harga
03-01-2024 00:47 NATRIUM CLORIDA 100ML 1 Rp. 33.777,30 KOLF Rp. 0,00 Rp. 33.777,00
03-01-2024 00:47 INFUS SET MIKRO 1 Rp. 9.435,00 PCS Rp. 0,00 Rp. 9.435,00
03-01-2024 00:47 INFUS SET MAKRO 1 Rp. 10.961,58 PCS Rp. 0,00 Rp. 10.962,00
03-01-2024 00:47 RINGER LAKTAT 500 ML 1 Rp. 14.152,50 KOLF Rp. 0,00 Rp. 14.153,00
03-01-2024 00:47 SPUIT 3 CC 4 Rp. 1.868,13 PCS Rp. 0,00 Rp. 7.473,00
03-01-2024 00:47 SPUIT 10 CC 1 Rp. 2.981,46 PCS Rp. 0,00 Rp. 2.981,00
03-01-2024 00:47 SPUIT 1 CC 1 Rp. 1.826,62 PCS Rp. 0,00 Rp. 1.827,00
03-01-2024 00:47 IV CATHETER NO 22 1 Rp. 11.322,00 PCS Rp. 0,00 Rp. 11.322,00
SubTotal Rp 91.930,00
IGD Farmasi - Obat Racikan
Tanggal Deskripsi Qty Harga Satuan Satuan Total Pajak Total Harga
03-01-2024 08:30 ambroxol 2tab salbutamol 2mg 2 tab 10 Rp. 2.066,26 PUYER Rp. 0,00 Rp. 20.663,00
vitamin b komplek 3 tab
- SALBUTAMOL 2MG 2 Rp. 271,73
- VITAMIN B COMPLEX TAB 3 Rp. 356,64
- AMBROXOL TAB 2 Rp. 226,44
SubTotal Rp 20.663,00

Total Farmasi Rp 292.537,00

Sub Total Rp. 0,00

Total Setelah Pajak Rp. 2.337.090,00
Tarif Inacbg Rp. 1.635.100,00
 Jl. Raya Pilar Sukatani No. 9, Karangsentosa -
Karang Bahagia, Kab. Bekasi, Jawa Barat 17530
No. Telp: (021) 89161099

No MR : 070687 Tanggal Lahir : 2023-05-09

Nama : KHANNISA DEWI CITRA Tanggal Masuk : 03 Januari 2024
KENCANA Tanggal Keluar : 05 Januari 2024
Alamat : KP RUMBIA RT.004/002 No SEP : 0132R0770124V000111
Jenis Kelamin : Perempuan
Penjamin : BPJS

Informasi Ruangan

Bangsal No Kamar Harga kamar Lama Inap Total Harga

LANTAI - 1 TULIP 3 Rp 250.000,00 3 Rp 750.000,00
SubTotal Rp 750.000,00

Admin Kesia,

_______________________________
 Jl. Raya Pilar Sukatani No. 9, Karangsentosa -
Karang Bahagia, Kab. Bekasi, Jawa Barat 17530
No. Telp: (021) 89161099

SURAT PENGANTAR PASIEN MASUK

( RAWAT INAP )

Nama Pasien : KHANNISA DEWI CITRA KENCANA

Jenis Kelamin : Perempuan
Jaminan : BPJS
Tanggal Lahir : 09 Mei 2023
NRM : 070687
Nomor NIK :

CATATAN MASUK :

Tanggal/Jam : 02 Januari 2024, 23:30

Kategori : Non Infeksi
Rencana Pulang : Hari
Prosedur/Operasi :
Asal Poli : IGD
Diagnosis Klinis : demam 1 hari
(Sementara)
Instruksi Dokter/Catatan :
Lain
Kebutuhan Ruangan : ANAK (KELAS III)
Keputusan jenis Perawat : Preventif
Keterangan SPRI :

Bekasi,02 Januari 2024

Dokter Pengirim Dokter Penanggung Jawab Pasien

dr. Westpar dr. Selvi Destaria, Sp.A

 Jl. Raya Pilar Sukatani No. 9, Karangsentosa -
Karang Bahagia, Kab. Bekasi, Jawa Barat 17530
No. Telp: (021) 89161099

Penilaian Awal Rawat Inap

Informasi Pasien

Nama Pasien : KHANNISA DEWI CITRA KENCANA No. MR : 070687

Jenis Kelamin : Perempuan Penjamin : BPJS
Tipe Darah : N/A Alergi :

Di Tempat Tidur Tanggal :28 November 2023 20:02 Nama Pendamping : salsabila
Tanggal Penilaian :03 Januari 2024 05:51 Umur Pendamping : 34
Mendapat Info Dari : Family Edukasi Pendamping : SMA
Dirujuk dari : er Pekerjaan Pendamping : wiraswasta
Datang Dari : ER Suku : Jawa
Datang Menggunakan : Others Tinggal Bersama : orang tua
Kewarganegaraan : WNI Penjamin : JAMKESDA
Agama : Islam Hubungan : ASURANSI SWASTA
Ritual Keagamaan : baik Aktifitas Sebelum Makan : Tidak
Pendidikan : Larangan Pada Hari : Tidak
Pekerjaan : Check-out
Suku : Larangan Donor Darah : Tidak
Kewarganegaraan : Larangan Makan : Tidak

Riwayat Penyakit

Diagnosa Medis : observasi vomitus+ cough Riwayat Penyakit :-

Penyakit baru-baru ini : muntah >5 x Keluhan Utama : muntah >5x, demam hari, bapil, lemas
(Anamnesa) Tindakan Medis
Tindakan Medis Deskripsi Ketika

Tipe Penyakit

1. Penyakit Infeksi : Tidak 2. Imunologi Menurun : Tidak

Menular Melalui : Dibutuhkan Isolasi :
Dibutuhkan Isolasi : Pembatasan Pengunjung :
Hasil Pendukung : Hasil Pendukung :

Pemeriksaan Fisik

Skala Koma Glascow

MATA (E) :4 Tekanan Darah : / mmHG

MOTORIK (M) :4 Detak Jantung : 112 kali/menit
VERBAL (V) :4 Tingkat Pernafasan : 28 kali/menit
Skala Total : 12 Berat : 8 Kg
Tinggi : 100 cm
Tingkat Kesadaran :
EWS :6

Kepala : Normal Jantung : S1/S2 Normal

Wajah : Normal Abdomen : Normal
Mata : Normal Integumen : Normal
Hidung : Normal Ekstremitas : Normal
Mulut / Lidah : Mukosa kering Alat Kelamin : Normal
Leher : Normal Kekuatan Otot : Normal,
Dada / Paru-paru : Simetris Tangan Kiri : Tangan Kanan :
Kaki Kiri : Kaki Kanan :
Penilaian Nyeri

Sakit / Tidak Nyaman : Tidak

Skrining Nutrisi

Apakah pasien terlihat kurus?

0 - Tidak
Apakah ada penurunan berat badan selama sebulan terakhir? (Berdasarkan penilaian obyektif data berat badan jika ada atau penilaian subyektif orang tua
pasien atau untuk bayi berusia <1 tahun berat badan tidak membaik selama 3 bulan terakhir)
0 - Tidak
Apakah ada salah satu dari kondisi ini? (diare >5 kali/hari dan muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir atau berkurangnya asupan makan selama
seminggu terakhir)
1 - Iya
Adakah penyakit atau kondisi yang menyebabkan pasien berisiko malnutrisi?
1 - Iya
Pasien dengan diagnosa khusus
Skor: 0: Risiko rendah, 1-3: Risiko sedang, 4-5: Risiko tinggi
Skala Total :2

Bekasi, 03 Jan 2024

Rapika Mariana Tambunan