KEMENTRIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00909758
Nama : LUKI MAULANA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jenis Kelamin : L
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Tanggal Lahir : 18/12/2006
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 20/11/2023 Jam : 18:56
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
18:56:02 Pasien baru atas nama Luki Maulana, laki, 16tahun 11 bulan, rujukan dari rs bina kasih Hipertiroid + sangkaan OSAS
dengan diagnose susp tumor tiroid dan emphysematous lung

Dengan keluhan sulit bernafas

Telaah dialami dalam 3 bulan ini, terus menerus, tidak ada pengaruh cuaca, bila baring
terlentang sesak bertambah, bila tidur, mengeluarkan suara mendengur yang keras
dan terkadang terbangun.
Nyeri tenggorokan dialami 3 bulan ini dan disertai adanya perubahan suara.
Benjolan di leher dirasakan 3 bulan yang lalu dan makin lama makin besar, nyeri tidak
ada.dada Kadang terasa berdebar, dan hilang sendiri, sering keringat malam,
Penurunan berat badan 6kg dalam 1kg
Riwayat Demam 4hari yang lalu, namun tidak di ukur, mengigil ada, saat ini tidak III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
demam
Bab hitam sejak 1minggu yang lalu, bab terakhir sore hari ini, masi hitam
Bak dalam batas normal
Riwayat kontak dengan penderita tbc tidak ada

Riwayat kehamilan dan kelahiran : Anak ke 6 dari 6 bersaudara, lahir secara normal

Riwayat imunisasi : belum pernah imunisasi

Rpk tidak ada

Rpo : nystatin , ambroxol, inj seftriaxone IVFD D5%Nacl 0,45% 20cc/jam
Rpt : rujukan dari rs bina kasih dengan diagnose susp tumor tiroid dan emphysematous
lung Rencana
Cek DL, elektrolit, kgd, agda
Konsul THT
Pemeriksaan fisik
BB 42 kg
TB 163 cm
BB/U 65.6
TB/U p5-10
BB/TB 82.3

Kepala: Normosefali
Mata: RC(+/+), pupil isokor 2mm/2mm, konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Hidung : PCH tidak ada, terpasang Nasal kanul 2lpm spo2 98%, SpO2 Room Air 96-98%
Dada: Simetris Fusiformis, retraksi tidak ada IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
HR: 106 x/men, reguler, tanpa desah
RR: 24 x/men, reguler, ronkhi kering+
Abd: Soepel, peristaltik (+) N
Eks: Akral hangat, CRT<3 detik, pulsasi perifer=sentral, TD 110/80 (p50-90
115-128/66-80)

Penunjang
12/11
T3 1.37(0.6-1.52)
T4 11.93 (4.7-9.3)
Tsh 1.07 (0.25-5.0)
19/11
Hb 14.3 / ht 45.7/ leu 9.500/plt 276.000
Mcv 87.9/MCH 27.2/ MCHC 31.3
N 60/ L 35 / M 5
Kgd 128

Thorax 19/11
Emphysematous lung
 Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter)
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☐) Ya (☑) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : MST:0
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☑ Baik ☐ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : tidak ada
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

Tanggal : 20-11-2023
SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. SRI SOFYANI, Sp.A(K)
Waktu Panggil/Telp : 18:56:02 / Waktu Respon : 18:56:02
Catatan konsultasi
Konsul THT
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Pola Napas Tidak Efektif 1. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
2. Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)
3. Pemantauan Respirasi (I.01006)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 20-11-2023

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. SRI SOFYANI, Sp.A(K))

(Eny Novrielita Sinaga)

Verifikasi DPJP

(dr. MELDA DELIANA, Sp.A(K))