KEMENTRIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00895178
Nama : HILKIA REVAEL SINAGA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jenis Kelamin : L
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Tanggal Lahir : 29/05/2017
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 20/11/2023 Jam : 19:35
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
19:35:22 Pasien atas nama Hilkia Revael Sinaga, 6 th 5 bl 22 hr, datang dengan keluhan Sindrom Nefrotik Relaps Sering

Bengkak seluruh tubuh

Telaah : dialami 4 hari ini, makin lama makin bengkak, bengkak dirasakan sampai
perut dan scrotum. bengkak sudah di alami sejak 1 tahun yang lalu.
Demam dialami 2 hari ini, hilang timbul , mengigil ada
Sesak nafas di rasakan 2 hari ini, tidak di pengaruhi oleh cuaca dan posisi.
Nafsu makan menurun, mual dirasakan 1 hari ini, muntah tidak ada III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
BAK terasa sedikit 2 hari ini.

RPT : sindroma nefrotik

RPO : Riwayat konsumsi prednisone selama 7 bulan sejak awal di diagnosa Sindrom
Nefrotik pada bulan Juli 2022 Konsumsi Prednisone 3-3-2,5 tab (2mg/kgbb/hari) mulai
bulan Juli 2022 lalu ditappering off, sudah remisi dengan 3 kali, namun relaps kembali
dengan dosis prednison yang tidak jelas hingga Januari 2023, saat ini dosis Prednison 5 IVFD D5Nacl0.45% 1cc/jam
mg 1-0-0 selang hari (26/10) Kaptopril 2x6.25 Inj parasetamol 250mg/8jam
Inj furosemide 20mg/12jam
RPK : Tidak ada riwayat penyakit yang sama Inj ranitidine 25mg/12jam
Prednison 5 mg 1-0-0 selang hari
Riw Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sampai usia 9 bulan Kaptopril 2x6.25mg

Riw Kelahiran : Pasien lahir secara spontan. Pasien merupakan anak ke 4 dari 4
bersaudara, segera menangis, tidak ada riwayat sesak atau biru Rawat inap
Cek Dl, elektrolit,RFT, Albumin , urinalisa
pemeriksaan fisik Balance /6jam
BB:25 kg
TB: 112cm
BBI 20kg
BB/U 113%
TB/U p10
BB/TB 125%
BMI 19.9(p>95) IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
LLA : 22cm (p50-95)
LP duduk 78.5cm
LP baring 72cm

sens : Compos Mentis T : 38.2 C

Mata : Edema palpebra (+), RC +/+, konjungtiva pucat (+/+)
Wajah : Sembab(+) Rawat inap
Dada : simetris fusiformis, retraksi (-) Cek Dl, elektrolit,RFT, Albumin , urinalisa
HR : 146 x/menit, reguler, murmur (-) Balance /6jam
RR : 25 x/menit, reguler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : soepel, smiley umbilical (+),distensi (-), venektasi, shifting dullness (+),
peristaltik (+) normal, hepar dan lien sulit dinilai , nyeri tekan di daerah epigastrium+
Genitalia : edema skrotum (+)
A gerak : akral hangat, CRT <3 detik, pitting edema (+) di tungkai kanan dan kiri, TD :
100/70 mmHg (P50-90: 92-105/63-66),
Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter) prednisone kaptopril
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☑) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : MST: 1
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
 Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☑ Baik ☐ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : tidak ada
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

Tanggal : 20-11-2023
SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. SRI SOFYANI, Sp.A(K)
Waktu Panggil/Telp : 19:35:22 / Waktu Respon : 19:35:22
Catatan konsultasi
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Hipertermia 1. Regulasi Temperatur (I. 14578)
2. Kompres Dingin (I.08234)
3. Manajemen Hipertermia (I. 15506)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 20-11-2023

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. SRI SOFYANI, Sp.A(K))

(LENNI IRAWATI SIHOMBING, AMK)

Verifikasi DPJP

(dr. Rosmayanti Syafriani Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A(K))