KEMENTRIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00897311
Nama : MHD ALFARIZQI LUBIS
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jenis Kelamin : L
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Tanggal Lahir : 06/04/2023
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 27/11/2023 Jam : 12:30
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
12:30:45 Menerima pasien baru a.n MHD Alfarizqi Lubis, Lk, 7 bulan PMO VSD + CTEV + Dehidrasi ringan sedang ec
vomitus + Gizi buruk
KU: Batuk-batuk
Telaah:
- Batuk-batuk dijumpai sejak 3 hari ini. Batuk kesan berdahak. Batuk sering berulang
- Demam dimulai sejak hari kamis, demam dengan kesan naik turun. Demam tertinggi
39C. Demam turun dengan obat penurun panas
- Muntah dialami pasien sejak Jumat. Banyak sekali muntah.
- Berat badan sulit naik disadari orangtua sejak 3 bulan terakhir
- Riw. biru tidak ada
- Riw. sesak tidak ada
- Riw. kejang tidak ada
- BAK kesan berkurang mulai hari ini menurut orang tua.
III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
- BAB kesan normal.
- Riw. Mencret sejak sabtu malam 1 kali. Mencret >2 kali/hari, air>ampas
- Saat ini anak minum susu bendera 6 - 12 bulan 90cc/2 jam

Riw. Kelahiran
Lahir SC, segera menangis, briu tdk ada. BBL 3120g/ PBL 46cm

Riw. Kehamilan
Ibu usia 42 tahun, ibu sewaktu hamil terdeteksi Hep B. Untuk sakit lain tdk ada
- IVFD RL 75cc/Kg --> 345 cc --> 60cc/jam, selama 6
RPT jam (13.00-18.00)
CTEV - Inj. Paracetamol 50 mg/8jam
PMO VSD - Furosemid 2x5 mg
- Ramipril 1x0.2 mg
RPO
Parasetamol Rencana:
Furosemid - Rawat ruangan
Ramipril - Cek DL, elektrolit
- Foto Thorax
Riw. imunisasi
Hep B saat lahir
Polio oral 1 kali

Riw. tumbuh Kembang

Sesuai usia

Riw. Penyakit keluarga

Pasien anak ke 4 dari 4 bersaudara. Anak 1 - 3 normal sehat. Tdk ada keluarga
menderita sakit jantung bawaan
IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
Pemeriksaan FIsik:
BB: 4.600 gr
PB: 61 cm
BB/U: Z<-3
PB/U: Z<-3
BB/PB: Z<-3
Temp: 39C
Sensorium: GCS 15 (E4V5M6)
Kepala: UUB tidak membonjol
Mata: refleks cahaya +/+, konj palpebra inferior pucat -/- sklera ikterik -/- Kondisi Pasien
Hidung: PCH (-) Tatalaksana
Mulut: Sianosis (-) Rencana selanjutnya
Leher: pembesaran KGB tidak ada
Dada: simetris fusiformis, sela iga terlihat jelas
HR: 160 kali/menit, rgeuler, desah (+)
RR: 38 kali/menit, reguler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen: soepel,peristaltik (+), hepar lien tidak teraba membesar
A. gerak: akral hangat, CRT < 3 detik

Echo RSUP HAM 03/11/23

kesan: PMO VSD (4-5mm), LA-LV dilatation
 Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter) Parasetamol, Furosemide, Ramipril
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☑) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : mst 1
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☑ Baik ☐ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : tidak ada
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

Tanggal : 27-11-2023
SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. YUNNIE TRISNAWATI, Sp.A(K)
Waktu Panggil/Telp : 12:30:45 / Waktu Respon : 12:30:45
Catatan konsultasi
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Hipertermia 1. Regulasi Temperatur (I. 14578)
2. Kompres Dingin (I.08234)
3. Manajemen Hipertermia (I. 15506)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 27-11-2023

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. YUNNIE TRISNAWATI, Sp.A(K))

(NATALIA D.A. SIBUEA)

Verifikasi DPJP

(dr. Hafaz Zakky Abdillah, M. Ked(Ped), Sp.A(K))