KEMENTRIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00908404
Nama : SANGAP TAMPUBOLON
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jenis Kelamin : L
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Tanggal Lahir : 08/06/2018
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 21/11/2023 Jam : 01:55
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
01:55:26 Pasien atas nama sangap tampubolon , laki, 5 tahun 5bln, rujukan dari rs siloam dengan diagnosa Rhabdomyosarcoma o/t peritoneum st 4 (metas paru) + paraplegi +
Rhabdomyosarcoma o/t peritoneum st 4 (metas paru) + paraplegi + oedem anasakra oedem anasakra

keluhan utama perut membesar

telaah dialami sejak dari bulan 7 hingga sekarang, disertai dengan Nyeri perut. perut dirasakan makin lama
makin besar, awalny sebesar kepalan tangan, sehingga terasa menyesak dan memberat bila tidur
terlentang
Kedua kaki tidak dapat digerakkan sejak 2 minggu ini, dan bengkak
Riwayat Demam 3hari yang lalu, setelah biopsi, suhu paling tinggi 39,
Bab dan bak dbn
Pasien rujukan dari rs siloam dengan diagnosa Rhabdomyosarcoma o/t peritoneum st 4 (metas paru) +
paraplegi + oedem anasakra. Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di rs Imelda dan di rencanakan
untuk biopsi jaringan namun pasien PAPS

Riw kehamilan dan kelahiran

Anak kedua dari 3 bersaudara, lahir secara normal, segera bbl 3.8kg pbl 48 tidak ada riw sesak/biru

Riwayat imunisasi lengkap

RPO : Vincristine, dactinomycin D, mesna, Ifosfamide, inj ceftriaxone 500mg/12jam, parasetamol 210mg III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
prn, inj fentanyl 200mcg + ns 50cc , furosemide 10mg//12jam, thiamin 2x50mg

Bb: 21,4 kg
Tb : 108
Lla 12cm
BB/U = 115% (BB normal)
TB/U = 97% (TB normal)
BB/TB = 118% (overweight)

Kepala: Mata: RC(+/+), pupil isokor 2mm/2mm, konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
hidung PCH + , terpasang nasal cannul 4lpm
Dada: Simetris Fusiformis, retraksi tidak ada
HR: 120 x/men, reguler, tanpa desah
RR: 46 x/men, reguler, tanpa ronkhi
Abd: simetris membesar, peristaltik (+) N, venektasi +, tampak ada luka ulcus di perut sebelah kanan dan
sebelah kiri tampak ada bekas biopsi di perut sebelah kiri
genitalia : scrottum oedem
Eks: Akral hangat, CRT<3 detik, pulsasi perifer=sentral oedem pretibialTD 100/60
IVFD D5Nacl 0,45% 20cc/jam
penunjang rawat inap
11/11 echo : TR ringan MR ringan efusi pericard cek Dl. AGDA, elektrolit, RFT, LFT, albumin, SDT,
11/11 ct-scan thorax + kontras: multiple solid nodul yang menyangat kontras tersebar di segmen 1,2,6dan konsul HOM diruangan
10 paru dextra serta segmen 1/2,3,6,7,8,9 dan 10 paru sinistra sugestif ec lung metastasis
- fibrosis di segmen 6 dan 10 kedua paru
- cardiomegali + minimal efusi pericard
11/11 ct-scan abdomen dengan kontras : solid mass dengan komponen gliosis dan kalsifikasi, berbatas
tegas, irreguler, di rongga peritoneal sinistra, m.psoas sinistra, mesentrial fat dan meluas hingga ke rongga
abdomen dextra yang menyangat kontras di bagian padatnya, sugestif malignant -> rhabdomyosarcoma
(DD/ lympohoma malignant )
- multiple lymphadenopathy di regio epigastrium
- non obstruktif hydronefrosis (derajat IV) dan hhydro ureter sinistra
- asites
- organ intraabdominal lain dalam batas normal
19/11 thorax
tampak infilttrast di lap bawah paru kanan sugestif ec pneumonia
-konsolidasi di lap atas paru kiri sesuai nodul
- posisi CVC di proyeksi V. jugularis interna kiri dan terlihat melekuk ke cranial
- sugestif efusi pleura kanan
- cardiomegaly
15/11 histopatologi : malignant mesenkimal tumor, gambaran histopatologi condong suatu embryonal
rhabdomyosarcoma IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
Hasil lab (19/11/2023)
Hb : 12/ Ht 39.3/ Leukosit : 8.850/ Plt : 153.000
MCV/MCH/MCHC : 79.4/ 24.2/ 30.5
E/B/N/L/M : 0.3/0.1/74.9/20.8/3.9
Gds: 93
Na/ K/ Cl : 138/ 3.59/ 98

Hasil AGDA (18/11/2023)

pH/ pO2/ pCO2/ BE/ HCO3/ SO2/ T CO2 : 7.392/ 112/ 40.3/ -0.8/ 24/ 98.3/ 21.6

Hasil lab RFT (17/11/2023)

Creatinine : 0.27
eGFR : 220

Hasil lab LFT (17/11/2023)

Albumin :3.3
SGPT/ SGOT : 5/19
Urea : 22.9 IVFD D5Nacl 0,45% 20cc/jam
rawat inap
Hasil lab PCT (18/11/2023) cek Dl. AGDA, elektrolit, RFT, LFT, albumin, SDT,
Pct : 33.5 konsul HOM diruangan

Hasil lab koagulasi (14/11/2023)

PT/APTT : 0.94 / 0.93

Hasil lab rhesus (11/11/2023)

 Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter)
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☑) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata (penurunan
kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : 0
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☐ Baik ☑ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : -
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

Tanggal : 21-11-2023
SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. SRI SOFYANI, Sp.A(K)
Waktu Panggil/Telp : 01:55:26 / Waktu Respon : 01:55:26
Catatan konsultasi
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Pola Napas Tidak Efektif 1. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
2. Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)
3. Pemantauan Respirasi (I.01006)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 21-11-2023

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. SRI SOFYANI, Sp.A(K))

(NUMPAK SARAAN)

Verifikasi DPJP

(dr. Olga Rasiyanti Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A(K))