LAPORAN KASUS

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

Judul Kasus

RUPTUR GINJAL

Disusun oleh:

dr. Achmad Damanhuri

Pendamping:

dr. H. Muh. Amjad

dr. Hj.Lilik Hunainah

Pembimbing:

dr. H.Dirlang Kaimuddin,M.Kes, Sp.B

DIBAWAKAN DALAM RANGKA PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJENE

2019
 DAFTAR ISI

I. LAPORAN KASUS …………………………………………………...3

II. DISKUSI ……………………………………………………………….4

III. TINJAUAN PUSTAKA………………………………..……………...8

IV. DAFTAR PUSTAKA……………………………….………………15

 I. LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : An.MP
Tanggal lahir : 01/01/2011
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Somba
Agama : Islam
Suku : Mandar
Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2019
No. Rekam Medis :169375

II. Anamnesis
Keluhan utama : nyeri perut sebelah kiri
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang rujakan dari puskesmas sendana masuk ke UGD RSUD Majene
pada tanggal 13 Juni 2019 dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri sejak tadi siang.
Keluhan ini terjadi akibat pasien jatuh ke dalam selokan. Pasien juga mengeluh ada
jejas di panggul sebelah kiri. Pasien tidak mengeluhkan kencing darah.
Pasien sadar dan dapat mengingat kejadian dengan baik. Tidak ada riwayat
perdarahan yang keluar dari hidung maupun telinga. Pasien juga tidak mengalami mual
dan muntah. Pasien tampak pucat.
Riwayat penyakit terdahulu :
 Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan
 Pasien tidak mengalami sakit yang sama sebelumnya
 Pasien tidak npernah mengalami operasi sebelumnya
Riwayat pengobatan :
 Riwayat berobat ke puskesmas sendana setelah kejadian mendapatkan obat
analgetik dan di lakukan pemeriksaan darah rutin hb: 4 mg/dl.
III. Pemeriksaan Fisik
3.1 Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Apatis
GCS :E3M6V4
a. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 Pernafasan : 34x/menit
 Suhu : 37,4oC
 Berat badan : 20 kg
b. Kepala
Normocephal
Tidak tampak jejas, hematom, dan perlukaan

c. Mata
 Palpebra : Edema -/-
 Konjungtiva : Anemis +/+
 Sklera : Ikterik -/-

d. Hidung
tidak tampak perdarahan aktif
e. Bibir
tidak tampak sianosis dan kering
f. Lidah
tidak tampak devesiasi, berwarna merah
g. Leher
dalam batas normal

h.Thoraks
Pulmo:
 Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
 Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
  Perkusi : Sonor/Sonor
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-)

Cor:
 Inspeksi : IC tidak tampak
 Palpasi : IC tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultas : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop
(-)

i. Abdomen
 Inspeksi : tampak datar, simetris, terdapat jejas di perut bagian kiri
 Auskultasi : Peristaltik (+) normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar teraba 2 jari dibawah arcus
costae, limpa teraba pada Schuffner 2 konsistensi keras, nyeri tekan pada perut
bagian kiri, nyeri tekan suprapubik (-)
 Perkusi : Terdengar tympani di keempat kuadran abdomen

j. Ekstremitas
Akral hangat
Edema pre tibial (+/+)
CRT < 2 detik
Eritema (-/-)
Sianosis (-/-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 13/06/2019 : (RSUD MAJENE)
Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan
Leukosit 12.0 5.00 - 10 10^3/uL
Eritrosit 1.28 4.00 - 5.50 10^6/uL
Hemoglobin 3.8 12.0 - 17.4 g/dL
Hematokrit 10.2 36.0-52.0 %
MCV 80 76.0-96.0 fL
MCH 29.6 27.0-32.0 Pg
MCHC 37.1 30.0-35.0 g/dL
Trombosit 216 150-400 10^3/uL
Golongan Darah A Rh+ / positif

Laboratorium 11/06/2019 : (Puskesmas)

Hemoglobin 4.0 12.0 - 17.4 g/dL

V. RESUME
Seorang pasien laki-laki berusia 8 tahun datang ke IGD RSUD Majene
dengan keluhan nyeri perut bagian kiri sejak tadi siang. Keluhan ini terjadi akibat
pasien jatuh ke dalam selokan. Pasien juga mengeluh ada jejas di panggul
sebelah kiri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtifa tampak anemis, jejas di perut
bagian kiri
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium (13/06/2019) didapatkan Hb 3.8
g/dL,
VI. DIAGNOSIS KERJA

Trauma tumpul abdomen suspect rupture ginjal kiri

VII. TATALAKSANA
1. Non operatif
Medikamentosa :
 IVFD D5 % + Asering 20 tetes per menit
 Ceftriaxon 500mg/12J/iv
  Ketorolac 15 mg/ 8j/ iv
 Parasetamol 500mg/ 8j/ iv
 Asam Traksenamat 250mg/ 8j/ iv
 Ranitidin 25mg/ 8j/ iv
2. Operatif
Explorasi Laparatomy
I. FOLLOW UP
 Tanggal 14/06/2019
S: demam (+), mual (+), menggigil (+)
O: KU: sakit sedang Kes: CM
TD: 100/60 mmHg, N: 70x/menit R: 20x/menit, S: 36.5°C
Kepala: Conj. Anemis (-/-), Scl. Ikterik (-)
Thorax: C: SI-II reg, murmur (-), gallop (-)
P: Suara napas vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: Supel, bising usus (+), Nyeri tekan epigastrium (-), hepar teraba 2
jari
dibawah arcus costae, limpa teraba pada Schuffner 2 konsistensi
keras
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2”
A: Malaria Vivax
P:
- IVFD D5 % + NaCl 0,9% 20 tetes per menit
- Omeprazole 20mg 2x1 Tab (oral)
- Paracetamol 500mg 3x1 Tab (oral)
- DHP 1 x 3 Tab (oral)
- Primaquin 1x1 Tab (oral)