LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

BAG I AN THT- KL
RSUD SANJIWANI GIANYAR
SABTU, 21 DESEMBER 2019

Konsultan : dr. Wayan Sulistiawan, Sp.T.H.T.K.L.

Dokter Muda : Made Aditya Artha Nugraha
 1) INM/P/64 TAHUN/BITERA

S O A P
Keluhan Utama: Sakit pada tenggorokan •Vital sign Abses Aspirasi Abses 
GCS E4V5M6 Peritonsilar Didapatkan pus <1ml
Riwayat Penyakit Sekarang : TD : 120/90 mmHg
Pasien datang dengan keluhan sakit pada tenggorokan Sinistra ec Rongent Cervical AP
N : 88x/menit
sejak 3 hari yang lalu. Pasien riwayat tersedak tulang
RR: 20x/menit corpus alienum
ikan saat sarapan, kemudian pasien sempat berusaha (tulang ikan) MRS
Tx : 36,5oC
mengeluarkan tulang dengan jari namun tidak
berhasil. Pasien merasakan sakitnya seperti tertusuk
Posisi Trendelenburg
terutama dirasakan saat menelan. Rasa sakit tersebut •Pemeriksaan fisik IVFD NaCl 0,9% ~ 20tpm
dirasakan menetap dan mengganggu napsu makan Status THT-KL Ceftriaxon 2x1gr (IV)
pasien dan menyebabkan pasien sulit tidur karena Metronidazole 2x500mg
sakitnya. Pasien belum melakukan usaha untuk Telinga :
meringankan keluhannya termasuk memeriksakan diri KAE : Lapang/Lapang (IV)
ke dokter, keluhan dirasakan memberat apabila MT : Intak/Intak Ranitidine 2x50mg (IV)
pasien makan dan minum. Pasien merasakan sering Sekret: Tidak ada/Tidak ada Paracetamol 3x500mg
mual dan sering meludah. Riwayat demam, sulit
bernapas dan sakit pada dada disangkal.
(IV)
Hidung : KIE
KN : Lapang/Lapang
Riwayat Terdahulu:
Mukosa : merah muda/merah muda
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
Konka : dekongesti/dekongesti
sebelumnya. Pasien tidak mengalami sakit selama 3
bulan terakhir, riwayat penyakit kronis disangkal oleh Sekret : tidak ada/ tidak ada
pasien. SN : Deviasi –

Riwayat keluarga : Tenggorok :

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa. Tonsil : T2/T2 hiperemi, edema (+)
Riwayat penyakit kronis pada keluarga disangkal Mukosa faring : merah muda
Leher : Pembesaran KGB (-)
Riwayat pribadi, Sosial dan Lingkungan : Aspirasi pus (+) <1ml
Pasien saat ini tinggal Bersama anak dan cucunya.
Keseharian pasien hanya beraktivitas ringan di
rumah. Lingkungan rumah dikatakan bersih dengan
ventilasi yang cukup