Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2017 – Januari 2018 1

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

LAPORAN KASUS -
Identitas Pasien Riwayat Penyakit Dahulu
Nama : Tn.J - Riwayat hipertensi sebelumnya tidak diketahui,
Umur : 36 tahun pasien diketahui mengalami hipertensi saat
Jenis Kelamin : Laki - laki rawatan di RSUD Lubuk Sikaping dengan
Alamat : Pasaman Timur tekanan darah 170/ 90 mmhg.
Suku Bangsa : Minang - Riwayat DM tidak ada

Anamnesis Riwayat Penyakit Keluarga

Seorang pasien laki - laki berumur 36 tahun rawatan Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah
bangsal THT-KL RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
dengan :

Keluhan Utama Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan

Perdarahan dari hidung kiri sejak ± 1 hari SMRS Kebiasaan
- Pasien bekerja sebagai seorang petani dengan
Riwayat Penyakit Sekarang aktifitas sedang
- Perdarahan dari hidung kiri sejak ± 1 hari SMRS. - Pasien mempunyai kebiasaan merokok
- Perdarahan pertama dirasakan ketika pasien sebanyak ± 2 bungkus/hari
sedang beraktifitas (mandi), kemudian
perdarahan berhenti dengan sendirinya, PEMERIKSAAN FISIK (24 Januari 2018)
kejadian berlangsung 5 hari SMRS. Status Generalis
- Kemudian pasien mengalami perdarahan melalui Keadaan Umum : Sakit sedang
hidung kiri kembali ketika istirahat, perdarahan Kesadaran : CMC
tidak berhenti. Kemudian pasien pergi berobat Tekanan darah : 120/70 mmHg
ke puskesmas terdekat. Setelah di puskesmas, Frekuensi nadi : 77 x/menit
pasien mengaku tidak puas dengan pelayanan Frekuensi nafas : 20 x/menit
dari puskesmas, dan memutuskan untuk pergi Suhu : 36.7 °C
berobat ke RSUD Lubuk Sikaping.
- Di RSUD Lubuk Sikaping, pasien dipasang Pemeriksaan sistemik
tampon di KNS, dan dirujuk ke RSUD Achmad Kepala : Normocephal
Mochtar untuk pemeriksaan lebih lanjut Mata
- Di RSUD Achmad Mochtar, pasien masuk ruang Konjungtiva : tidak anemis
rawatan bangsal THT-KL. Sklera : tidak ikterik
- Pasien mengaku sebelumnya belum pernah Leher : tidak ada pembesaran
mengalami hal seperti ini. KGB
- Riwayat bersin di pagi hari tidak ada. Toraks
- Riwayat batuk pilek tidak ada Jantung : dalam batas normal
- Riwayat trauma pada wajah / hidung tidak ada Paru : dalam batas normal
- Riwayat luka sulit sembuh tidak ada Abdomen : hepar dan lien tidak
- Rasa kebas pipi tidak ada teraba, nyeri tekan (-)
- Penurunan berat badan tiba-tiba tidak ada Extremitas : tidak ada kelainan,
- Pasien juga mengeluhkan gigi berlubang di edem (–)
rahang kiri atas.
 Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2017 – Januari 2018 2

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Status Lokalis THT

1. Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel kongenital Tidak ada Tidak ada
Daun telinga Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang(N)
Dinding liang Sempit - -
telinga Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Ada / Tidak ada tidak
Serumen Bau - -
Warna Kekuningan -
Jumlah Sedikit -
Jenis Lunak -

Membran timpani
Warna Putih Putih
Reflek cahaya normal Normal
Tidak Utuh Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi - -
Sklerotik - +
Jumlah perforasi - -
Perforasi Jenis - -
Kuadran - -
Pinggir - -
Tanda radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Mastoid Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Rinne (+) ( +)
Tes garpu tala Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Weber Tidak terdapat lateralisasi
Kesimpulan Telinga normal
Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Timpanometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Hidung
Pemeriksaan Kelainan
Deformitas Tidak ada
Kelainan kongenital Tidak ada
Hidung luar Trauma Tidak ada
Radang Tidak ada
Massa Tidak ada

3. Sinus paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

4. Rinoskopi Anterior
Pemerikssaan Dekstra Sinistra

Vibrise Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan

Vestibulum
Radang Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
 Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2017 – Januari 2018 3

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Cukup lapang (N) Belum bisa dilakukan Active bleeding (+)

Kavum nasi Sempit
Lapang
Lokasi Belum bisa dilakukan Active bleeding (+)
Jenis
Sekret Jumlah
Bau
Ukuran Active bleeding (+)
Konka inferior
Warna
Belum bisa dilakukan
Permukaan
Edema
Ukuran Active bleeding (+)
Warna
Konka media Belum bisa dilakukan
Permukaan
Edema

Cukup lurus/deviasi Belum bisa dilakukan Active bleeding (+)

Permukaan
Warna
Septum Spina
Krista
Abses
Perforasi
Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Massa
Warna - -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh vasokonstriktor - -

5. Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Cukup lapang (N) Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Koana Sempit
Lapang
Warna Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Mukosa Edem
Jaringan granulasi
Ukuran Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Konka inferior Warna Merah muda Merah muda
Permukaan licin licin
Edem - -
Adenoid Ada/tidak Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Muara tuba Tertutup secret
eustachius Edem mukosa
Lokasi Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Ukuran
Massa Bentuk
Permukaan
Post Nasal Drip Ada/tidak Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Jenis - -

6. Orofaring dan mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus -
Uvula Posisi -
Edema -
 Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2017 – Januari 2018 4

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Bifida -
Simetris/tidak Simetris
Palatum mole + Warna Merah muda
Arkus Faring Edem -
Bercak/eksudat -
Dinding faring Warna Merah muda
Permukaan Licin
Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Muara kripti Tidak Melebar Tidak Melebar
Tonsil Detritus Tidak Ada Tidak Ada
Eksudat - -
Perlengketan dengan pilar - -
Warna Merah muda Merah muda
Peritonsil Edema - -
Abses - -
Lokasi - -
Bentuk - -
Tumor Ukuran - -
Permukaan - -
Konsistensi - -
Gigi Karies/Radiks + +
Kesan Hygiene buruk Hygiene buruk
Warna Merah muda
Bentuk Normal
Lidah Deviasi -
Massa -

7. Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Bentuk Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Warna
Epiglotis Edema
Pinggir rata/tidak
Massa
Warna Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Ariteniod Edema
Massa
Gerakan
Warna Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Ventrikular band Edema
Massa
Warna Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Plica vokalis Gerakan
Pingir medial
Massa
Subglotis/trakea Massa Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Sekret
Sinus piriformis Massa Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Sekret
Valekula Massa Belum bisa dilakukan Belum bisa dilakukan
Sekret ( jenisnya )
 Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2017 – Januari 2018 5

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Pemeriksaan Laboratorium (24 Januari 2018):

Hb : 8,7 gr/dl
Leukosit : 12.140/mm3
Trombosit : 271.000/mm3
Hematokrit : 27%
PT/APTT : 10/33,9 detik
Kesan : Anemia sedang, leukositosis

Pemeriksaan Laboratorium (25 Januari 2018):

Hb : 7,8 gr/dl
Leukosit : 8.250/mm3
Trombosit : 282.000/mm3
Hematokrit : 24%
Hitung jenis : 0/6/0/74/18/2
Kesan : Anemia sedang normositik normmokrom, eosinofilia dan neutrofilia relatif

Pemeriksaan Laboratorium (26 Januari 2018):

Hb : 10,1 gr/dl
Leukosit : 17.580/mm3
Trombosit : 268.000/mm3
Hematokrit : 30%
Kesan : Anemia ringan, leukositosis

Diagnosis
Epistaksis anterior e.c susp rinitis akut dengan anemia ringan

Diagnosis Banding
Epistaksis anterior e.c susp penyakit kardiovaskuler dengan anemia ringan

Pemeriksaan Anjuran
CT scan

Terapi :
- Nasal packing (tampon anterior) + kanamycin
- IVFD RL 8 jam/kolf
- Inj. Ceftriakson 2 x 1 gr
- Rhinofed (terfenadin/pseudoefedrin) 3 x 1 tab

Prognosis
- Quo ad vitam : Bonam
- Quo ad sanam : Bonam
 Dokter Muda THT-KL Periode Desember 2017 – Januari 2018 6

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Resume
Seorang pasien laki-laki berumur 60 tahun rawatan bangsal THT-KL RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 24
Januari 2018 dengan keluhan keluar darah dari hidung kanan sejak ± 1 jam yang lalu. Awalnya, 3 hari yang lalu keluar
darah dari hidung kanan saat pasien sedang duduk – duduk. Lalu, tiba – tiba keluar darah mengalir dari lubang hidung
kanan sebanyak ± 3 lembar sapu tangan. Pada awalnya, darah yang keluar sedikit sebanyak ± 1 lembar tisu kemudian
semakin lama semakin banyak hingga ± 3 lembar sapu tangan dan tidak dapat berhenti sendiri kemudian pasien
dibawa ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang. Pasien rawatan hari ke-3, dan telah dipasang tampon anterior selama 3
hari. Pasca lepas tampon anterior, darah masih menetes dari hidung kanan pasien sejak 1 jam yang lalu. Pasien juga
sudah diberikan transfusi PRC 3 unit, IVFD RL 8 jam/kolf, inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr. Riwayat hidung berair sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Telinga terasa penuh ada.
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga yang berhubungan dengan keluhan pasien saat ini. Pasien
bekerja sebagai seorang petani. Pasien mempunyai kebiasaan merokok sebanyak ± 1 bungkus/hari selama 45 tahun.
Dari pemeriksaan, didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan vital sign dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik, telinga tampak liang telinga cukup lapang dan ditemukannya hemotympanum pada kedua membran
timpani dan membran timpani sinistra tampak sklerotik. Pemeriksaan mulut dan tenggorok menunjukkan hasil
pemeriksaan dalam batas normal. Pada pemeriksaan hidung kavum nasi dekstra terdapat active bleeding dan kavum
nasi sinistra sempit. Konka inferior dekstra hipertrofi dan konka inferior sinistra hipertrofi. Konka media dekstra sulit
dinilai dan sinistra eutrofi. Tampak krista dari kavum nasi sinistra.