LAPORAN JAGA HCU

3 September 2017
 Identitas Pasien
• Nama : HHP
• No. MR : 962000
• Umur/tanggal lahir : 11 bulan / 11-9-2016
• Kelamin : Laki-laki
• Nama ibu : Ny. AS
• Alamat : Dusun Sungai Pinang, Sijujung
 Keluhan Utama
• Muntah berulang sejak 12 jam SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Demam tinggi sejak 3 hari SMRS, hilang timbul, tidak
berkeringat, tidak disertai kejang
• Kepala tampak semakin membesar dengan cekungan di
kepala berkurang sejak 12 jam SMRS
• Muntah berulang sejak 12 jam SMRS, frekuensi 10-15
kali, jumlah 3-4 sendok makan setiap muntah, muntah
setiap kali minum, tidak menyemprot
• Anak tampak gelisah dan rewel sejak 12 jam SMRS
• Anak mendapat intake ASI per NGT 8 x 100 cc. anak
kurang minum sejak 4 jam SMRS dan muntah setiap
habis minum susu
• Anak tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas
• Tidak ada perdarahan di kulit, hidung, gusi, dan saluran
cerna
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Anak sebelumnya pernah dirawat di RSUP Dr. M. Djamil
Padang selama 30 hari karena susp. Sepsis + hiponatremi +
hipokalemi + riwayat diare persisten + anemia defisiensi Fe.
Anak pulang 3 hari SMRS dengan intake melalui sonde
• Anak dikenal menderita hidrocephalus kongenital sejak usia 3
bulan dan dilakukan VP Shunt pertama, selang VP shunt
tersumbat sehingga dilakukan pemasangan ulang VP shunt
saat usia 9 bulan
• Disekitar bekas VP shunt tidak tampak kemerahan
• BAK ada, jumlah sedikit, terakhir 4 jam SMRS
• BAB warna dan konsistensi biasa
• Konsul mata : papil atrofi, TIK sulit dinilai
• Konsul bedah : VP Shunt fungsional, tidak ada kondisi dan
tindakan akut di bagian bedah
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita
kelainan yang sama
• Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan
darah untuk TORCH, riwayat ibu menderita
demam saat kehamilan tidak ada, kontak erat
dengan binatang peliharaan tidak ada,
mengonsumsi daging setengah matang tidak
ada
 Riwatar Persalinan
• Lama hamil : cukup bulan
• Cara lahir : pervaginam, spontan
• Lahir di : rumah
• Penolong : bidan
• Berat lahir : 3500 gram
• Panjang lahir : 49 cm
• Saat lahir langsung menangis kuat
 Riwayat Imunisasi
• Anak belum diberikan imunisasi dasar sama
sekali
 Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan
• Pertumbuhan dan perkembangan terganggu
 Riwayat Perumahan dan Lingkungan
• Rumah tempat tinggal : semi permanen
• Sumbar air munum : PDAM
• Buang air besar : jamban diluar rumah
• Pekarangan : cukup luas
• Sampah : dibuang ke TPA
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum: Buruk • Berat Badan : 8,3 kg

• Kesadaran : sadar • Tinggi badan: 74 cm
• Tekanan darah : 90/50 mmHg • BB/U : -2 s/d +2
• Frekuensi Nadi : 104x/menit • TB/U : -2 s/d +2
• Frekuensi Nafas : 42 x/menit • BB/TB : -2 s/d +2
• Suhu :38,20C • Status Gizi : Gizi baik
• Edema : tidak ada • Anemia : tidak ada
• Ikterus : tidak ada • Sianosis : tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
• Kulit : teraba hangat, turgor kembali lambat
• Kelenjar Getah Bening: teraba kelenjar getah bening
regio colli dextra et sinistra, mobile, kenyal,
ukuran 0,5 x 0,5 x 0,5 cm
• Kepala : bulat, tidak simetris, lingkar kepala 60 cm
• Rambut : hitam, tipis, tidak mudah rontok
• Mata : mata cekung, air mata ada, sunset
phenomenon +/+, pupil isokor dengan
diameter 2mm, Refleks Cahaya +/+
• Telinga : Tidak ditemukan kelainan
• Hidung : Tidak ditemukan kelainan
• Tenggorok : Tonsil T1-T1 hiperemis, faring hiperemis
 Pemeriksaan Fisik
• Gigi & mulut : mukosa mulut dan bibir basah,
terdapat oral trush
• Leher : JVP tidak dinilai
• Paru
– Ins : retraksi dinding dada tidak ada
– Pal : fremitus kiri sama dengan kanan
– Per : tidak dilakukan
– Aus : bronkovesikular, ronki -/-, wheezing -/-
• Jantung
– Ins : Iktus kordis tidak terlihat
– Pal : Iktus kordis teraba di LMCS RIC V
– Per : tidak dilakukan
– Aus : irama regular, bising tidak terdengar
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
– Ins : Distensi tidak ada
– Aus : Bising Usus ada, normal
– Pal : supel, hepar dan lien tidak teraba
– Per : timpani
• Punggung : tidak ditemukan kelainan
• Genitalia : tidak ditemukan kelainan
• Anggota Gerak : akral hangat, CRT <2 detik
– Refleks fisiologis +/+
– Refleks patologis -/-
– Tanda rangsang meningeal -
 Pemeriksaan Penunjang
• Darah • Gambaran Darah Tepi
– Hb : 7,8 g/dl – Eritrosit
– Leukosit : 20.090 /mm3 Anisositosis normokrom,
– Trombosit : 815.000 /mm3 polikrom (+)
– Ht : 30% – Leukosit
– Hitung jenis : 0/0/0/65/34/1 Jumlah meningkat,
– Eritrosit : 4, 21 juta neutrofilia Shift to the right
– Retikulosit : 3,3 % – Trombosit
– GDS : 141 mg/dl Jumlah meningkat,
morfologi normal
– Natrium : 140 Mmol/L
– Kalium : 5,9 Mmol/L
– Clorida : 104 Mmol/L
– Kalsium : 9,1 mg/dl
Kesan: Hiperkalemia, Anemia normositik normokrom, leukositosis, trombositosis
 Diagnosis
• Vomitus ec. Susp Peningkatan TIK ec susp
Obstruksi VP Shunt
• Susp. Ventrikulitis
• Dehidrasi Sedang ec Vomitus
• Candidiasis oral
• Hidrocephalus kongenital post VP shunt
 Penatalaksanaan
• IVFD 2A 200cc/kgBB/hari  24 tpm makro
• Dexametasone 5 mg dilanjutkan 4 x 1,25 mg
IV
• Ampisilin 6 x 450 mg IV
• Gentamisin 2 x 30 mg IV
• Paracetamol 100 mg IV