LAPORAN JAGA

senin, 05 agustus 2019

Tim Jaga Dokter Muda

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
 RESUME PASIEN
No Identitas Diagnosis Kode
1. PDS/32/L Gangguan mania tanpa gejala psikotik F30.1

2. IWS/73/L Demensia YTT, dengan gejala lain terutama halusinasi F03.x2

3. IKS/60/L Dementia YTT dengan Gejala lain terutama depresi F0.x3

PASIEN 1
 Identitas Pasien 1
Nama :PDS
Usia : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : D1
Pekerjaan : Bagian Pariwisata
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Bangli
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Keluhan Utama :
Autoanamnesis : -
Heteroanamnesis : berbicara terus

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa:
Pasien datang diantar oleh keluarga dan polisi, pasien datang tanpa baju, tanpa
menggunakan alas kaki dan hanya mengenakan celana panjang berwarna hitam.
Pasien tidak dapat di wawancara karena saat pasien datang, pasien langsung tidur
dan tidak dapat dibangunkan karena pasien sebelumnya telah diberikan Clozapin
oral sebelum datang ke RSJ.
Heteroanamnesis:
Ayah pasien mengatakan bahwa pasien berbicara terus menerus, pasien sering keluar
rumah, berjalan dan lari sendiri, pasien juga sering menghabiskan uang dengan berbelanja
barang yang tidak diperlukan, gejala dan keluhan tersebut sudah terjadi selama 2 minggu.
Ayah pasien mengatakan bahwa pasien sering marah – marah namun cepat mereda, pasien
sering marah-marah hanya pada saat sedang kambuh. Selain itu, pasien juga sering
merusak barang-barang miliknya, seperti motor dan kemudian ditinggalkan di jalan. Pasien
tidak pernah mencelakai diri sendiri dan tidak memiliki ide menyakiti orang lain. Ayah
pasien mengatakan , pasien mengalami hal ini pada saat kakeknya yang sedang dirawat di
RS disuntik, kemudian pasien melihat kakeknya tidak sadarkan diri. Setelah kejadian itu,
pasien mulai gelisah, hingga timbul gejala seperti ini dan memberat 1 minggu terakhir.
Pasien pernah mengalami hal serupa pada tahun 2007 dan sering dirawat di RS (terakhir
dirawat awal 2018). Pasien merupakan orang yang pemalu, rendah tau, suka menolong.
Pasien tidak dapat tidur sejak 2 minggu teakhir. Namun pasien dapat tidur jika diberikan
obat. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari dapat dilakukan. Pasien
merupakan anak pertama dari 3 bersaudara pasien bekerja dipariwisata lulusan D1.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien baru pertama kali di rawat di RSJ. Pasien memiliki riwayat
Hipertensi.
Riwayat Pengobatan
Riwayat putus obat sejak 3 bulan yang lalu.
-Risperidon 2mg
-Clozapin 100 mg
-Arkine 2 mg
Riwayat Keluarga
Dari keluarga ibu, ada yang pernah mengalami hal
serupa.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan pribadi yang pemalu, rendah hati, suka
menolong, dan hanya memiliki beberapa teman. Aktivitas
sehari-hari dapat dilakukan dengan baik. Pasien
merupakan anak pertama dari 3 bersaudara.
Faktor Penyebab/ pencetus :

Fungsi Kerja/Sosial
• Menurun
Riwayat Penggunaan NAPZA
• merokok (+), kopi (+), alkohol (-)
Faktor Premorbid
•
Faktor Organik
•Tidak ada
 Pemeriksaan Fisis
Status Present
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Denyut Jantung : 86 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu Axilla : 36,5 oC

Antropometri
Berat badan : kg
Tinggi Badan : cm
 Status Generalis

KEPALA : Normosefali
MATA : anemic (-/-), ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi tidak ada, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas
 Status Neurologis
GCS E4V5M6
Tanda rangsang meningeal Tidak ada
Nervus kranialis (I s.d. XII) Dalam batas normal
Sistem motorik
Tenaga (grade 5) 5555 5555
5555 5555
Tonus N N
N N
Trofik N N
N N
Sistem Sensorik Dalam batas normal
Refleks Fisiologis (+), patologis (-)
Gerakan involunter Tidak ada
Vegetatif Tidak ada
 Status Psikiatri

Kesan Umum : tidak wajar, kontak verbal dan kontak visual belum
dapat dievaluasi.
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : belum dapat dievaluasi
Orientasi : waktu, tempat, orang baik (hetero)
Sikap dan Tingkah laku : belum dapat dievaluasi.
Mood/Afek : belum dapat dievaluasi
Proses Pikir
Bentuk pikir : belum dapat dievaluasi
Arus pikir : belum dapat dievaluasi
Isi pikir : belum dapat dievaluasi
 Status Psikiatri

Persepsi
Halusinasi : belum dapat dievaluasi
Ilusi : belum dapat dievaluasi
Dorongan Instingtual
Insomnia : ada (heteroanamnesis)
Hipobulia : tidak ada (heteroanamnesis)
Raptus : ada

Psikomotor : belum dapat dievaluasi

Tilikan : 1
 Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• Gangguan mania tanpa gejala Axis I : Gangguan mania tanpa gejala

psikotik (F30.1) dan Ketidak-
patuhan terhadap pengobatan
(Z91.1)
psikotik (F30.1) dan Ketidak-patuhan
terhadap pengobatan (Z91.1)
Axis II : Ciri Kepribadian Skizoid
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : stressor belum jelas
Axis V : GAF saat ini 40-31
 Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa
• Observasi pasca pengarug obat I
IGD & IPCU
• Clozapin 1 x 25 mg (malam)
• Risperidon 1 x 2 mg (pagi)
• Arkine 1 x 2 mg
Terapi Non-medikamentosa
•observasi
• psikoterapi suportif
• Rawat Raung Tenang
Diagnostik
• Cek darah lengkap, tes fungsi
hati, tes fungsi ginjal, elektrolit,
GDS
PASIEN 2
 Identitas Pasien 2
Nama : IWS
Usia : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Buleleng
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Keluhan Utama :
Autoanamnesis : -
Heteroanamnesis : berbicara ngawur
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTO ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSJ diantar oleh anak dan tetangganya, pasien menggunakan baju
berwarna putih kaos lengan pendek dan celana selutut berwarna hitam serta menggunakan
sarung putih kotak-kotak yang dilingkarkan pada lehernya, baju dan sarung berlumuran darah
yang menetes dari hidung, tercium bau kurang sedap pada tubuh pasien, tampak darah
mengalir dari lubang hidung sebelah kiri semenjak pasien datang, saat ditanya pasien tidak tahu
kenapa bisa keluar darah pada hidungnya, pasien diwawancara dalam posisi tangan dan kaki
diikat, saat diwawancara pasien sering mengatakan tidak dengar dalam bahasa Bali, karena
pasien memang memiliki gangguan pendengaran, dan pasien juga memiliki penglihatan kabur
sudah lama, saat ditanya pasien mengatakan habis bertengkar dengan anaknya dan ingin di
bunuh , pasien tidak mendengar suara-suara ataupun tidak pernah melihat bayangan-bayangan
karena pandangannya kabur.
Heteroanamnesis (Anak pasien)
Pasien dikeluhkan tiba-tiba berbicara ngawur dan mengamuk, dikatakan juga
bahwa pasien sebelum dibawa ke RS sempat loncat pagar ke arah jurang, saat
dibantu pasien memberontak, kurang lebih 6 bulan ini pasien sering berbicara
sendiri makin lama makin parah dan 10 hari terakhir ini paling keras, suka
keluyuran diluar rumah sampai diantar orang untuk pulang kembali kerumah,
pasien lupa dengan keluarnganya, pasien susah tidur dan sering kebangun tiba-
tiba kemudian gelisah, pasien sering tiba-tiba marah kemudian membawa tongkat
sampai mengancam orang ingin memukulnya dengan tongkat tersebut, pasien
jarang mau mandi sampai-sampai sering dipaksa oleh anak-anaknya untuk mandi
dan dibantu. Tadi pasien sempat dibawa ke RSU Ganesha dan diberi suntikan
vitamin (tetapi tidak tau vitamin apa yang disuntukkan) dan kemudian dirujuk
keRSJ Bangli. Riwayat Hipertensi tidak minum obat. Apa yang dikatakan oleh
keluarga pasien selalu dilawan terus oleh pasien, menurut keluarga pasien seperti
ada yang diajak bicara, padahal tidak ada orang yang nampak yang diajak bicara.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat Pengobatan
Tidak ada
Riwayat Keluarga
Tidak ada
Riwayat Sosial
Menurun
Fungsi Kerja/Sosial
• Menurun
Riwayat Penggunaan NAPZA
• Tidak ada
Faktor Premorbid
• Ciri kepribadian skizoid
Faktor Organik
• Hipertensi
• Riwayat operasi mata ±3 tahun yang lalu
 Pemeriksaan Fisis
Status Present
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Denyut Jantung : 86 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu Axilla : 36oC
 Status Generalis

KEPALA : Normosefali
MATA : anemic (-/-), ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
THT : regio nasal tampak keluar darah (epistaksis (+)), deformitas (-), krepitasi (-), sekret
telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi tidak ada, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas
 Status Neurologis
GCS E4V5M6
Tanda rangsang meningeal Tidak ada
Nervus kranialis (I s.d. XII) Dalam batas normal
Sistem motorik
Tenaga (grade 5) 5555 5555
5555 5555
Tonus N N
N N
Trofik N N
N N
Sistem Sensorik Dalam batas normal
Refleks Fisiologis (+), patologis (-)
Gerakan involunter Tidak ada
Vegetatif Tidak ada
 Status Psikiatri

Kesan Umum : tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang

Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : waktu, tempat, orang belum bisa
dievaluasi
Sikap dan Tingkah laku : tidak kooperatif
Mood/Afek : aleksitimia/innapropiate
Proses Pikir
Bentuk pikir : non logis non realis
Arus pikir : koheren
Isi pikir : waham dan ide belum dapat dievaluasi
 Status Psikiatri

Persepsi
Halusinasi : belum dapat dievaluasi
Ilusi : belum dapat dievaluasi
Daya Konsentrasi : menurun
Dorongan Instingtual
Insomnia : ada (heteroanamnesis)
Hipobulia : tidak ada (heteroanamnesis)
Raptus : ada (heteroanamnesis)

Psikomotor : tenang
 Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• F03.x2 : Demensia YTT, gejala Axis I : Demensia YTT, gejala lain

lain terutama halusinasi.
terutama halusinasi (F03.x2)
Axis II : gangguan kepribadian skizoid
( F60.1)
Axis III : Hipertensi
Axis IV : stressor belum jelas
Axis V : GAF saat ini 30-21
 Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa Terapi Non-medikamentosa
• Haloperidol 2x1,5 mg •Observasi
• Merlopam 1x0,5 mg (malam) • Rawat Ruang Tenang
• Captopril 2x25mg

Diagnostik
• Cek darah lengkap, tes fungsi
hati, tes fungsi ginjal, elektrolit,
GDS, GD2PP, asam urat,
kolesterol total, trogliderida
PASIEN 3
 Identitas Pasien 4
Nama :IKS
Usia : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : D3 Keperawatan
Pekerjaan : Pegawai
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Singaraja
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Keluhan Utama :
Autoanamnesis : “tidak sakit”
Heteroanamnesis : mengamuk
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTO ANAMNESIS
pasien diantar oleh petugas puskesmas sawan bersama keluarga. Pasien diwawancarai dalam
posisi berbaring. Penampilan pasien terlihat wajar dengan mengenakan kaos oblong hitam
dengan celana pendek warna cokelat. pasien mengatakan saat di wawancara perasaan pasien
biasa saja. Disampaikan bahwa pasien sering mendengar suara-suara dan melihat bayangan
hitam menyeramkan serta orang tua pasien yang sudah meninggal datang berkunjung kerumah.
Pasien mengatakan makan dan minum biasa dan dapat tidur cukup. Saat ditanya mengenai
keluarga pasien hanya mengingat nama istrinya dan lupa memiliki berapa anak serta lupa nama-
nama anaknya. Pasien mengatakan dirinya tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan
Heteroanamnesis (Istri pasien)
• Keluarga mengatakan pasien mengamuk dan tidak dapat tidur sejak 2 bulan
yang lalu. Pasien akan mengamuk apabila keinginannya tidak dipenuhi. Sejak 2
tahun yang lalu pasien mulai tidak dapat mengingat orang-orang dekatnya, lupa
dengan alamat rumah dan lupa dengan anak-anaknya. Pasien sering berteriak
tidak jelas saat mengamuk dan melempar barang-barang yang ada didekatnya.
Sebelum sakit pasien pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan kaki
kanan pasien patah sehingga pada saat itu pasien tidak dapat berjalan dengan
normal. Pasien dikatakan awalnya merasakan tubuh kaku, lupa akan sekitar,
hingga akhirnya hanya bisa berbaring. gejala tersebut timbul semenjak pensiun
dari pekerjaannya sebagai perawat puskesmas. Menurut wawancara dari istri
pasien, pasien sering menyuruh istri untuk meninggalkan semua pekerjaannya
dan hanya tinggal dirumah untuk menemani pasien. Pasien pernah ditemukan
sengaja menjatuhkan diri dari tempat tidur dan menyampaikan keinginannya
untuk bunuh diri. Pasien juga mengatakan kepada istri, bahwa orang tua pasien
yang sudah meninggal datang berkunjung dan duduk disamping pasien.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien belum pernah dirawat dan berobat ke rumah sakit karena
keluhan ini. Pasien memiliki riwayat hipertensi, tidak ada diabetes
mellitus, tidak ada riwayat kejang.
Riwayat Pengobatan
Obat anti hipertensi, dan tablet “lelap”.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota kelurga yang mengalami/
pernah mengalami riwayat serupa. Riwayat
penyakit kronis dikeluarga tidak diketahui.
Riwayat Sosial
Dulunya pasien merupaka seorang perawat di puskesmas.
Pasien merupakan orang yang terbuka namun jarang mau
bergaul dengan lingkungan sekitar. Kegiatan di lingkungan
social lebih banyak dilakukan oleh istri pasien.
Fungsi Kerja/Sosial
• Menurun
Riwayat Penggunaan NAPZA
• Konsumsi Kopi s/d 5 gelas/hari
Faktor Premorbid
• Ciri kepribadian terbuka
Faktor Organik
• Hipertensi (+)
 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Denyut Jantung : 85 x/menit
Laju napas : 18 x/menit
Suhu Axilla : 36 oC

Antropometri
Berat badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
 Status Generalis

KEPALA : Normosefali
MATA : anemic (-/-), ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi tidak ada, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas, deformitas (+)
 Status Neurologis
GCS E4V5M6
Tanda rangsang meningeal Tidak ada
Nervus kranialis (I s.d. XII) Dalam batas normal
Sistem motorik
Tenaga (grade 5) 5555 5555
5555 5555
Tonus N N
N N
Trofik N N
N N
Sistem Sensorik Dalam batas normal
Refleks Fisiologis (+), patologis (-)
Gerakan involunter Tidak ada
Vegetatif Tidak ada
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Kesan wajar, kontak verbal dan visual cukup

Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : waktu, tempat, orang baik
Sikap dan Tingkah laku : kooperatif
Mood/Afek : Alexitemia / appropriate
Proses Pikir
Bentuk pikir : non logis non realis
Arus pikir : koheren
Isi pikir : waham (-) ide bunuh diri (+)
 Status Psikiatri

Persepsi
Halusinasi : visual (+) auditorik (+)
Ilusi : tidak ada
Dorongan Instingtual
Insomnia : ada
Hipobulia : tidak ada
Raptus : ada

Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan

Tilikan : 1
 Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• Dementia YTT dengan Gejala lain Axis I : Dementia YTT dengan Gejala lain
terutama depresi (F03.x3) terutama depresi (F03.x3)
• Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Axis II : Ciri kepribadian terbuka
Akut (F23.2) Axis III : Hipertensi, Malunion cruris
dekstra
Axis IV : Masalah pekerjaan
Axis V : GAF saat ini 30-21
 Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa Terapi Non-medikamentosa
• Haloperidol 2 x 1,5mg • observasi
• Depakote 1 x 250mg • psikoedukasi
• Rawat IPCU

Diagnostik
• DL, BunSC OT/PT, Elektrolit,
Kolesterol, GDS, Asam Urat, TG,
EKG, MMSE
TERIMA KASIH