LAPORAN KASUS PSIKIATRI

GANGGUAN DEPRESI BERULANG,

EPISODE KINI BERAT DENGAN GEJALA
PSIKOTIK (F33.3)

Presentan: Novia Citra Dewi Pembimbing: dr. Maisarah Sp. KJ

 Identitas Pasien
• Nama : Ny. Y
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir/Umur : 20-4-1955 / 64 tahun
• Tempat lahir : Siak
• Status Perkawinan : Menikah (janda)
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Warga Negara : Indonesia
• Suku Bangsa : Melayu
• Pendidikan : Hanya kelas 1 SD
• Alamat : Siak
Status Internus dan
Status Neurologikus
 Status Internus
• Keadaan Umum
• Kesadaran
• Nadi
• Suhu tubuh
• Tekanan Darah
• Tinggi badan
• Berat Badan
• Kepala
• Leher
• Sistem Kardiovaskuler
• Sistem Respiratorik
• Sistem Gastrointestinal
• Sistem Urogenital
• Ekstremitas
• Kelainan Khusus
: Baik
: Komposmentis kooperatif (GCS E4 V5 M6)
: 66 x/menit
: 36,5
: 147/91 mmHg
: 153 cm
: 49 kg
: Konjungtiva anemis dan sklera ikterik tidak ditemukan
: Pembesaran KGB tidak ditemukan
: BJ 1 dan BJ 2 regular, murmur dan gallop tidak ditemukan
: Vesikuler (+/+), ronki dan wheezing tidak ditemukan
: Permukaan abdomen datar, simetris, supel,
nyeri tekan epigastrium tidak ditemukan
: Dalam batas normal
: Akral hangat, CRT < 2 detik
: Tidak ditemukan
 Status Neurologikus
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan
Status Neurologikus
II. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan :5 5
5 5
- Koordinasi : Dalam batas normal
- Refleks : fisiologis(+), patologis(-)
III. Sensibilitas : Dalam batas normal
IV. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
V. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
VI. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal Stifness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan
VII. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Alloanamnesis
Nama : Tn. A
Hubungan : Anak kandung Pasien
Alamat : Siak
Pekerjaan : Wiraswasta
Keluhan Utama

Pasien sering merasa

sedih, suka marah, takut,
dan sulit tidur 1 bulan
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sering merasa sedih, menangis sendiri, suka marah-marah, serin
g ketakutan dan bahkan sulit tidur sejak 1 bulan yang lalu. Pasien tinggal
sendirian, merasa tidak ada tempat untuk bercerita tentang masalahnya
dan pasien merasa bahwa anak-anaknya seperti memojokkannya dan pa
sien merasa seolah-olah hanya Ia yang bersalah.
Akhir bulan mei lalu sebelum hari raya, tanggal dan hari tepatnya keluarg
a pasien tidak ingat, pasien di bawa jalan-jalan keluar kota oleh anak, me
nantu, dan besannya ke Sumbar. Lalu saat itu mereka mencoba sarapan
pagi lontong yang ada di Sumbar. Sarapan pagi tersebut tidak memakai
mie seperti yang biasa pasien buat. Pasien tiba-tiba marah karna lontong
nya tidak enak. Sebagai anak, Tn. A coba menasehati mamanya untuk ti
dak marah-marah didepan penjual karna takut si penjual tersinggung. Na
mun, pasien menyangkal dan malah mengira anaknya tidak pernah berpi
hak kepada ibunya dan memojokkan ibunya didepan menantu dan mertu
Semenjak pulang dari liburan itu, pasien sering marah-marah sendiri, m
enangis sendiri dikamar, pasien juga ada mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk terus beribadah kepada Allah, untuk sholat dan pas
ien merasa sulit untuk tidur, bahkan jika sudah tertidur pasien sering ter
bangun, lalu menangis. Pasien sering merokok untuk menghilangkan fik
iran yang tidak nyaman. Awalnya pasien merokok sebelum suaminya m
eninggal 6 tahun yang lalu. Pasien merasa di rokok tersebut ada sesuat
u (hal ghaib) yang dititipkan suaminya.

Setahun yang lalu, pasien rawat jalan di RSJ Tampan, dan membaik set
elah minum obat. Saat setelah itu, pasien membaik mau bergaul denga
n sekitarnya hingga sekarang, pasien masih bisa mengurus dirinya sen
diri, bisa mandi sendiri, masak sendiri, mencuci baju sendiri, dan meng
urus pekerjaan rumah lainnya. Hanya saja sejak 2 minggu ini pasien jar
ang sekali mau makan. Bahkan pasien sering memberantakkan barang
-barang dirumahnya.
Mendengar cerita dari tetangga-tetangganya Tn A bilang bahwa gejala
marah-marah dan menangis sendiri ini sudah sering muncul pada pasie
n. Pertama kali muncul adalah saat 30 tahun yang lalu pasien melahirk
an anak laki-laki kembar namun keduanya meninggal dunia, suami pasi
en saat itu pergi bekerja. Pasien mengira suaminya tidak peduli padany
a, pasien sedih karena suaminya pergi dan lebih memilih untuk ikut ora
ng lain ketimbang menemaninya saat itu. Lalu pasien mulai sering mela
mun dan menangis memikirkan kenapa suaminya meninggalkannya sa
at itu. Dan dibawa berobat ke dukun kampung. Namun, pasien tidak dib
awa berobat kedokter. Sejak saat itu keluhan tidak pernah muncul hing
ga pasien dibawa ke RSJ Tampan untuk pertama kali.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah sering mengalami hal ini sebelumnya. Pertama kali 30 tahun yang lalu.
Pasien datang setiap tahun mulai tahun 2014 ke RSJ untuk rawat jalan saat keluhan
muncul kembali.
Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi
Tidak ada riwayat trauma kepala
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan konsumsi alkohol
Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma dan alergi.
Tidak ada riwayat transfusi.
Riwayat Kehidupan Pribadi
Masa prenatal dan perinatal
Pasien lahir secara normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan desa. Pasien
merupakan anak ke-7 dari 11 bersaudara.
01
Masa kanak pertengahan dan masa remaja
02 Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang s
esuai anak seusianya. Pasien anak yang aktif dan mudah bergaul. Pasien t
ermasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga ser
ta keluarganya dan pasien sangat bersosialisasi.
.
03 Masa dewasa
Pasien dapat bergaul baik dengan orang-orang disekitarnya. Pasien sering
main kerumah tetangganya.
• Riw. Pendidikan → kelas 1 SD
• Riw. Pekerjaan → IRT
• Riw. Beragama → Islam
• Riw. Sosial dan pernikahan → Sudah menikah, suami meninggal
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
• Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

Genogram
Grafik Perjalanan Penyakit
Ikhtisar dan Kesimpulan
Pemeriksaan Psikiatri
I. Deskripsi Umum
Pasien perempuan dengan usia 64 tahun.
Penampilan : pakaian rapi, bersih, sesuai umur dan jenis kelamin
• Kesadaran : komposmentis
• Perilaku dan psikomotor: tenang
• Sikap kpd pemeriksa : kooperatif, kontak mata ada

II. Keadaan Spesifik

• Mood : hipotimia
• Afek : luas
• Keserasian : serasi
III. Pembicaraan
Lancar, artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat dimengerti dan menjawab
sesuai pertanyaan dengan menceritakan apa yang dirasakannya.

IV. Gangguan Persepsi

• Halusinasi : tidak ada
• Ilusi : tidak ada

V. Pikiran
• Proses pikir : logis
• Bentuk pikiran : koheren
• Isi pikiran : waham disangkal, cukup ide.
VI. Kesadaran dan Kognisi
• Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)
• Daya ingat
 Jangka panjang : tidak terganggu
 Jangka pendek : tidak terganggu
 Jangka segera : tidak terganggu
• Konsentrasi : tidak terganggu
• Kemampuan membaca dan menulis : tidak mampu
• Kemampuan visuospasial : tidak terganggu
• Pikiran abstrak : tidak terganggu
• Intelegensi dan kemampuan informasi : tidak terganggu
VII. Pengendalian Impuls
Tidak Terganggu

VIII. Daya Nilai dan Tilikan

• Daya nilai tidak terganggu
• Tilikan 3 (tiga)

IX. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya
Diagnosis Aksis dan
Diagnosis Diferensial
Diagnosis Aksis
Aksis I : F33.3 (Gangguan depresi berulang, episode kini berat dengan gejala ps
ikosis)
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan kondisi medis umum
Aksis IV : Masalah dengan keluarga primer (anak)
Aksis V : GAF 51-60
Anjuran Terapi dan
Prognosis
Anjuran Terapi
Psikoedukasi
• Edukasi kepada pasien terkait masalah di keluarganya bahwa semua nya telah
diatur oleh Allah. Jangan terlalu terfokus pada hal saja yang membuat hati tidak
nyaman, cobalah untuk memaafkan dan mengikhlaskan segala sesuatu. Karena
dengan begitu, hati dan fikiran kita menjadi tenang dan damai.
• Edukasi kepada pasien tentang mengatur jadwal atau pola tidur dengan
mengurangi beberapa aktivitas, dan melakukan relaksasi sebelum tidur, seperti
membaca, berdo’a, berdzikir atau latihan pernafasan dan menyiapkan suasana
nyaman pada kamar tidur, seperti menghindari kebisingan dan mematikan lampu
• Edukasi kepada keluarga untuk selalu mendukung pasien, rutinkan minum obat
dan tidak lupa untuk kontrol ke rumah sakit.

Psikofarmaka
• Amitriptilin tab 25 mg 2x1/2
• Vit B1 tab 2 x 1
Prognosis
Dubia ad Bonam
TERIMAKASIH