Laporan jaga

SKIZOFRENIA
PARANOID (F20.0)
Muhammad Reza Saputra, S.Ked
Muhammad Rafi Syahputra, S.Ked
Muhammad Rizki Pernadi, S.Ked
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU
 Identitas Pasien
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 22/07/1992
Pekerjaan : Buruh sawit
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Dusun Suka Maju, Bengkalis
 Status Internus
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Nadi : 104 x/menit
Suhu tubuh : Afebris (36.8OC)
Frekuensi Napas : 22 x/menit
Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Kepala dan leher :Konjungtiva anemis (-/-), sklera iktterik (-/-)

pembesaran KBG (-)

 Status Internus
Dada
– Sistem respiratorik : Gerakan dada simetris, vesikuler
(+/+)
– Sistem kardiovaskular : Bunyi jantung 1-2 reguler,
murmur (-), gallop(-)
Abdomen
– Sistem gastrointestinal : BU (+), nyeri tekan (-)
– Sistem urogenital : Nyeri ketok CVA (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik.
 Status Neurologikus
1. Urat saraf kepala (panca indera) : dalam batas normal
 Gejala rangsangan selaput otak : tidak ditemukan
 Gejala peningkatan tekanan intrakranial : tidak ditemukan

Mata
 Gerakan : normal
 Persepsi : normal
 Pupil, bentuk : bulat, isokor 2mm/2mm
 Reaksi cahaya : (+/+)
 Reaksi konvergensi : (+/+)
 Reaksi kornea : tidak dilakukan
 Pemeriksaan ophtalmoskopik : tidak dilakukan
 Status Neurologikus

2. Motorik
 Tonus : Normotonus
 Turgor : Normal (kembali cepat)
 Kekuatan :5 5
5 5
 Koordinasi : Normal
 Refleks : Fisiologis (+)
 Status Neurologikus
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
 Kaku : tidak ditemukan
 Tremor : tidak ditemukan
 Nasal stiffness : tidak ditemukan
 Oculogiric crisis : tidak ditemukan
 Tortikolis : tidak ditemukan
 Lain-lain : tidak ditemukan
 Alloanamnesis

Nama : Ayah Pasien

Alamat : Bengkalis
 Keluhan Utama

Meracau tanpa sebab sejak 4 hari yang lalu

 Riwayat Penyakit Sekarang
• 4 hari SMRS pasien membantu persiapan pesta dirumah mertuanya. Pa
sien telah menginap selama 6 hari disana, pada malamnya pasien
tampak berbicara sendiri dan tidak nyambung jika di ajak bicara. Pasien
kemudian dibawa pulang, pasien tetap berbicara sendiri, tampak gelisah
dan tidak bisa tidur. Selama 2 hari pasien tidak pernah memukul orang
lain dan dirinya sendiri, namun pasien mulai menghancurkan barang
barang disekitarnya,marah marah dan sesekali berteriak. Pasien juga
mengatakan ia adalah tuhan yang mampu mendekatkan matahari ke
bumi, pasien pernah mengatakan ingin cepat mati, pasien mulai
berbicara kotor. Kemudian pasien dibawa ke IGD RS Jiwa Tampan.
Riwayat trauma, riwayat operasi, riwayat gangguan fungsi ginjal, dan
riwayat pemakaian obat-obat terlarang disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• 1 tahun SMRS pasien mengalami cemas yang berlebihan yang
membuat ia mengurung dirinya dirumah. Hal itu berawal saat
pasien diberikan rokok oleh temannya saat bekerja, kemudian
pasien mengatakan sembari bertanya “ kok gak ada ganjanya
ini?”, kemudian temannya bercanda akan mengadukannya
kepada polisi.
• Pasien merasa cemas dan ketakutan menyebabkan ia
mengurung diri dirumah, setelah kejadian itu pasien mulai
berhenti bekerja selama kurang lebih 1 bulan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• 9 bulan SMRS, pasien tampak berbicara sendiri dan sering
melantur. Namun pasien tidak pernah berbicara kotor, pasien
tidak pernah mengganggu orang lain dan menghancurkan
barang disekitarnya, pasien tidak pernah keluyuran dan tidak
pernah berusaha untuk bunuh diri. Pasien dibawa ke RS Jiwa
Tampan dan didiagnosis mengalami gangguan jiwa. Kemudian
dirawat selama 20 hari dan gejala mulai berkurang dan pasien
dipulangkan. Setelah pulang pasien hanya minum obat selama 1
bulan dan kontrol 1 kali.
 Riwayat Kehidupan Pribadi
• Prenatal dan Perinatal
Pasien anak pertama dari empat bersaudara, lahir normal, cacat bawaan (-)
• Masa Kanak Pertengahan
Pasien tumbuh sesuai usia, dan tidak pernah memiliki masalah dengan tem
an.
• Masa Remaja
Memiliki beberapa teman dekat, dan periang.
• Masa Dewasa
• Pendidikan : Madrasah Aliyah Swasta
• Pekerjaan : Buruh sawit
• Sosial Keagamaan : Rajin sholat, muslim, pernah juara kaligrafi
• Pernikahan : Menikah, sudah mempunyai 2 orang anak
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

 Genogram

Pasien
Grafik Perjalan Penyakit

2017 2018
Ikhtisar & Kesimpulan Pemeriksaan Psikiatri

I. DESKRIPSI UMUM
– Penampilan : Pakaian rapi, perawatan diri cukup baik, se-
suai jenis kelamin, sesuai usia
– Kesadaran : Komposmentis
– Perilaku & aktivitas psikomotor : Gelisah
– Sikap terhadap pemeriksa : Kurang kooperatif
Ikhtisar & Kesimpulan Pemeriksaan Psikiatri
II. KEADAAN SPESIFIK
– Mood : Iritabel
– Afek : Tumpul
– Keserasian : Serasi
– Empati : tidak bisa diraba rasakan

III. PEMBICARAAN
Lancar, artikulasi baik, intonasi cukup, volume tinggi

IV. GANGGUAN PERSEPSI

– Halusinasi : Visual dan auditori ada
– Ilusi : Disangkal
Ikhtisar & Kesimpulan Pemeriksaan Psikiatri
V. PIKIRAN
– Proses pikir : Tidak Logis
– Bentuk pikiran : Inkoheren
– Isi pikiran : Waham kebesaran
VI. KESADARAN DAN KOGNISI
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Daya konsenterasi : Baik
c. Daya ingat : Terganggu
d. Pikiran abstrak : Terganggu
e. Orientasi : Waktu terganggu,tempat baik
f. Kemampuan membaca dan menulis : Sulit dinilai
g. Kemampuan visuospasial : Sulit dinilai
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Terganggu
Ikhtisar & Kesimpulan Pemeriksaan Psikiatri
VII. PENGENDALIAN IMPULS : Terganggu

VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN : Tilikan 1 (satu)

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA : Dapat dipercaya

DIAGNOSIA AKSIS
Aksis I : F.20 : Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : Tidak ada diagnosa
Aksis IV : Kurangnya pengetahuan keluarga
Aksis V : GAF scale 21-30
Psikoterapi :
Anjuran Terapi
– Terapi kognitif-perilaku, supportif untuk mengoreksi pikiran negatif
yang tidak rasional dengan memberi nasehat dan pengertian
Psikoedukasi:
– Edukasi kepada keluarga bahwa obat jiwa harus diminum secara
rutin dan tidak boleh putus, serta harus memastikan bahwa pasien
meminum obat dan tidak membuang obat.
Psikofarmaka Ruang Rawat
Inj. Lodomer 1 amp 5mg/ml (1 ml) UPIP
Inj. Diazepam 1 amp 5mg/ml (2 ml) Prognosis
Haloperidol 5 mg 2 x 1 p.o Dubia ad malam
Chlorpromazine 100 mg 1 x 1 p.o
Depacote 250 mg 1 - 0 - 0 p.o
Hexymer 2 mg 1 - 0 - 0 p.o
Terima Kasih
Tim Jaga Selasa 18/12/2018