GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI DEPRESI BERAT DENGAN

GEJALA PSIKOTIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SR
No. RM : 181583
Usia : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/TTL : Makassar, 18 Desember 1987
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Makassar
Masuk RS : 28-12-2019
Diagnosis Sementara : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat
dengan Gejala Psikotik

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien perempuan usia 32 tahun datang ke IGD RSKD Dadi untuk
pertama kalinya diantar oleh keluarga dengan keluhan gelisah yang dialami 6
bulan ini. Hal ini dirasakan memberat sejak 1 bulan terakhir karena masalah
percintaannya. Pasien ditinggal menikah oleh kekasihnya. Semenjak itu, pasien
sering pergi keluar rumah naik motor berkeliling kota Makassar dengan alasan
untuk mencari pekerjaan dan kembali lagi ke rumah, namun setelah beberapa kali
diuntit oleh saudaranya, pasien hanya berkeliling saja tanpa tujuan yang jelas lalu
kembali pulang kerumah. Pasien sudah jarang berbincang dengan keluarganya,
tidak mau makan, dan merasa lemas tidak bertenaga. Pasien juga merasa
ketakutan yang dialami sejak 2 minggu terakhir. Pasien juga sering didapati
berbicara dan tertawa sendiri. Pasien juga mendengar suara-suara bisikan laki-laki
yang memanggil namanya. Nafsu makan kurang, dan perawatan diri cukup.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik seperti infeksi, trauma kapitis,
dan kejang yang mempengaruhi fungsi otak.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak pernah ada riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif sebelumnya seperti
minum alcohol, merokok, dan penggunaan zat-zat psikoaktif lainnya.
3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah mengalami keluhan mengamuk dan tidak bisa diam sehingga pasien
menjadi jarang tidur pada tahun 2018 dan berobat jalan di Poli RSKD Dadi.
Pasien diberi obat namun pasien tidak mengetahui obat apa yang diberikan. Pasien
hanya rutin minum obat sampai 6 bulan setelah itu pasien tidak lagi minum obat
karena merasa sudah sembuh.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir cukup bulan melalui persalinan normal. Tidak ditemukan cacat lahir
maupun kelainan bawaan, berat badan lahir tidak diketahui. Selama kehamilan, ibu
pasien dalam keadaan sehat. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya serta minum
ASI hingga umur 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi
normal.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berbicara dan berjalan baik.
Pasien tidak mengalami gangguan perilaku, pasien mampu bermain dengan
saudara dan teman sebayanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)

Saat umur 5 tahun pasien mulai sering bermain dengan teman-teman

lingkungannya. Saat pasien umur 6 tahun pasien mulai masuk Sekolah Dasar. dan
dapat bergaul baik dengan temannya. Pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya,
pasien mendapatkan perhatian serta kasih sayang yang cukup dari kedua orang
tuanya.
 4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)

Pada saat umur 13 tahun pasien masuk SMP. Selama sekolah pasien masih
tetap aktif dan bergaul dengan temannya Pendidikan terakhir pasien saat ini
adalah SMA.

5. Riwayat Masa Dewasa

 Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien adalah SMA

 Riwayat Pekerjaan : Pernah bekerja sebagai karyawan di toko HP
 Riwayat Pernikahan : Pasien belum menikah
 Riwayat Agama : Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan ibadahnya
dengan baik.
 Riwayat Pelanggaran Hukum : Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum
 Aktivitas Sosial : Pasien sering berkumpul dengan teman-temannya, dan aktif
di lingkungannya

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien adalah anak keenam dari enam bersaudara (♀,♀,♀,♀,♂,♀). Pasien
belum menikah. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga tidak ada.
GENOGRAM
 Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama orangtuanya. Hubungan dengan orangtua, dan
saudara baik. Namun lebih banyak diam, dan sudah jarang bergaul.

Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasakan dirinya sakit dan ingin segera sembuh dari penyakit yang
dialaminya agar dapat bekerja kembali sebagaimana mestinya.

III. PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS

1. Status Internus
Keadaan umum tampak sakit, gizi cukup, kesadaran compos mentis, tekanan
darah 110/80 mmHg, nadi 100 kali/menit, frekuensi pernapasan 20 kali/menit,
suhu tubuh 36,5°C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus.
2. Status Neurologis
Gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernig’s sign (-)/(-), pupil bulat
dan isokor 2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+)/(+), fungsi motoric dan sensorik
keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan reflex patologis.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum
- Penampilan
Seorang perempuan berambut hitam panjang, wajah tampak sesuai umur
(32 tahun). Memakai sweater dan celana berwarna hitam. Badan
perawakan normal tidak ada gangguan berjalan. Perawatan diri kurang.
- Kesadaran
Kualitatif: Baik (Sadar dan compos mentis), Kuantitatif: E4M6V5
- Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cukup tenang dan normoaktif
- Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan lambat dan intonasi pelan.
- Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif terhadap pemeriksa
b. Keadaan Afektif
- Mood : Disforik
- Afek : Depresi
- Empati : Bisa dirabarasakan

c. Fungsi Intelektual (Kognitif)

- Taraf Pendidikan
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan taraf Pendidikan
SMA.
- Daya ingat
Daya ingat jangka panjang, sedang, pendek, dan segera baik
- Orientasi
Orientasi waktu, tempat, dan orang baik
- Pikiran Abstrak : Baik
- Daya Konsentrasi : Baik
- Bakat Kreatif : Tidak Ada
- Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik

d. Gangguan Persepsi
- Halusinasi
 Auditorik : Pasien mendengar suara yang dipersepsikan sebagai
suara laki-laki yang memanggil namanya.
 Visual : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi :Tidak ada
e. Proses Berpikir
- Arus Berpikir
 Produktivitas : Menurun
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya Berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
 - Isi Pikiran
 Preokupasi : Tidak ada
 Gangguan Isi Pikir : Tidak ada waham

f. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls baik, dan tidak terganggu
g. Daya Nilai dan Tilikan
- Norma sosial : Baik
- Uji daya nilai : Baik
- Penilaian Realitas : Baik
- Tilikan : Derajat 5 (pengakuan bahwa pasien sakit dan
gejala atau kegagalan dalam penyesuaian social disebabkan oleh perasaan
tertentu pasien sendiri yang irasional).
h. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien perempuan usia 32 tahun datang ke IGD RSKD Dadi untuk pertama
kalinya diantar oleh keluarga dengan keluhan gelisah yang dialami 6 bulan ini. Hal ini
dirasakan memberat sejak 1 bulan terakhir karena masalah percintaannya. Pasien
ditinggal menikah oleh kekasihnya. Semenjak itu, pasien sering pergi keluar rumah
naik motor berkeliling kota Makassar dengan alasan untuk mencari pekerjaan dan
kembali lagi ke rumah, namun setelah beberapa kali diuntit oleh saudaranya, pasien
hanya berkeliling saja tanpa tujuan yang jelas lalu kembali pulang kerumah. Pasien
sudah jarang berbincang dengan keluarganya, tidak mau makan, dan merasa lemas
tidak bertenaga. Pasien juga merasa ketakutan yang dialami sejak 2 minggu terakhir.
Pasien juga sering didapati berbicara dan tertawa sendiri. Pasien juga mendengar
suara-suara bisikan laki-laki yang memanggil namanya. Nafsu makan kurang, dan
perawatan diri cukup.

Untuk tilikan/insight sendiri pasien menerima bahwa ia sakit dan gejala atau
kegagalan dalam penyesuaian sosialnya disebabkan oleh perasaan atau gagasan
irasional dari pasien tanpa mempergunakannya untuk pengalamannya yang akan
datang. (tilikan 5), serta pasien dapat dipercaya.
 Pada pemeriksaan status internus keadaan umum tampak sakit, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 100 x/menit, suhu 36,5°C, pernapasan 20
x/menit. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen
dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan
neurologis, gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernig’s sign (-)/(-), pupil
bulat dan isokor 2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+)/(+), fungsi motoric dan sensorik
keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan reflex patologis.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK DAN EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif berat dengan
Gejala Psikotik

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu merasa

susah tidur, tidak mau bicara dan makan yang mengakibatkan pasien merasa
terganggu dan tidak nyaman (distress), sulit melakukan pekerjaan dengan benar, dan
sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang bermanfaat (disability).Oleh karena itu,
dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai
realita dan hendaya berat dalam fungsi mental ditandai dengan halusinasi auditorik
serta hendaya berat dalam fungsi sosial berupa ketidakmampuan membina relasi
dengan orang lain sehingga pasien tidak mampu lagi bersosialisasi dengan baik
sehingga didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan.
Tidak terdapat riwayat penyalahgunaan narkotika dan psikotropika sebelumnya,
sehingga kemungkinan gangguan ini disebabkan oleh suatu Kondisi Medis Umum
atau Induksi Zat dapat disingkirkan.

Berdasarkan status mental, mental diperoleh kesadaran baik, mood disforik, afek
depresif, empati dapat dirabarasakan. Pikiran abstrak baik dan kemampuan menolong
diri baik. Terdapat gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik. Proses berpikir
produktivitas menurun, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada preokupasi
maupun gangguan isi pikir. Pengendalian impuls tidak terganggu, penilaian daya nilai
tidak terganggu. Tilikan 5 dimana pasien merasa bahwa dirinya sakit. Riwayat pasien
 lalu, sulit tidur, juga ada riwayat pengobatan selama 6 bulan pada tahun 2018 dengan
keluhan pada saat itu mengamuk, sehingga disimpulkan pasien memiliki riwayat
episode manik. Setahun berikutnya, dengan stressor masalah percintaan dan
pekerjaan, pasien mengalami sulit tidur kembali, sering bicara sendiri, mudah lelah,
tidak mau makan, tidak mau bicara, pesimis, dan merasa bersalah dan tidak berguna
sehingga disimpulkan pasien dalam episode depresi berat saat ini. Maka menurut
PPDGJ III, diagnosis diarahkan ke Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresi
Berat dengan Gejala Psikotik (F.31.3)

AKSIS II : Pasien dikenal ramah dan mudah bergaul, tapi semenjak memiliki
masalah di pekerjaan dan percintaan, pasien berubah menjadi pendiam dan
penyendiri. Namun, belum cukup data untuk mengarahkan ke ciri kepribadian
tertentu.

AKSIS III : Pasien belum pernah menderita penyakit medis umum yang spesifik
dan berpengaruh terhadap fungsi otak sehingga saat ini diagnosis aksis III tidak ada

AKSIS IV : Awal perubahan pasien dimulai pada saat pasien susah mendapat
pekerjaan 6 bulan lalu, dikemudian diperberat pada saat ditinggal menikah oleh
kekasihnya.

AKSIS V : GAF Scale 60-51 (Gejala sedang/Moderate, disabilitas sedang)

VII. DAFTAR MASALAH

 ORGANOBIOLOGIK : Tidak ditemukan penyakit otak dan penyakit medis
umum lainnya yang mendasari timbulnya gangguan psikiatri pada pasien, tetapi
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan
psikofarmakoterapi.
 PSIKOLOGIK : Susah tidur sehingga menganggu psikis pasien dan
membutuhkan psikoterapi.
 SOSIOLOGIK :Adanya hendaya ringan dalam bidang pekerjaan dan sosial
sehingga membutuhkan sosioterapi.
VIII. TERAPI
1. Farmakoterapi
 Risperidone 2mg/1 tab/oral
 Depakote 250 mg/1 tab/12jam/oral
 Clozapine 25 mg/1 tab/24 jam/oral (malam)
2. Psikoterapi Suportif
Memberikan penjelasan dan pengertian mengenai penyakitnya agar pasien
memahami cara menghadapinya, cara dan efek samping dari pengobatan,
memotivasi pasien agar tetap rutin minum obat)

3. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada orang-orang terdekat pasien sehingga bisa

menerima keadaan pasien dan memberikan dukungan moral serta menciptakan
lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan dan
keteraturan pengobatan.

IX. PROGNOSIS
Mendukung dan menghambat
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Dubia et bonam
Ad sanationam : Dubia et bonam

 Faktor Pendukung :
1. Adanya dukungan keluarga
2. Stressor jelas
3. Tidak adanya riwayat keluarga
 Faktor penghambat:
1. Jarak rumah dengan rumah sakit relatif jauh
2. Masalah ekonomi

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya. Selain itu menilai
efektivitas dan kemungkinan efek samping obat.
XI. DISKUSI

Gangguan Afektif Bipolar Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

Gangguan bipolar adalah gangguan otak yang ditandai oleh perubahan suasana
hati, pikiran, energi dan tingkah laku. Depresi merupakan gangguan yang terutama
ditandai oleh kondisi emosi sedih dan muram serta terkait dengan gejala-gejala
kognitif, fisik, dan interpersonal (APA, 1994). Gangguan ini berlangsung dengan
episode mania, hipomania, campuran dan mayor depresi. Diagnosis gangguan bipolar
sulit karena gejala psikotik yang tumpang tindih dengan gangguan jiwa yang lain
seperti skizofrenia dan schizoafektif. Ini menyebabkan gangguan bipolar tidak
terdiagnosis dan tidak diobati dengan baik. Tujuan pengobatan adalah menangani
gejala, mengembalikan fungsi psikososial yang sempurna, dan pencegahan terhadap
kekambuhan berulang. Dalam menentukan algoritma gangguan bipolar harus
dipertimbangkan kemanjuran, tolerabilitas, kemanjuran dan keamanan obat untuk
pasien. Namun, pengobatan gangguan bipolar efektif jika dilakukan secara
komprehensif. Terapi Komprehensif termasuk farmakoterapi dan psikoterapi.

Berdasarkan diagnosis gangguan jiwa PPDGJ III dikategorikan kedalam

gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik (F31.5)
dengan gejala:

 Harus ada sekurang-kurangnya satu epsidoe afektif hipomanik, manik, atau

campuran di masa lampau.

Berdasarkan diagnosis gangguan jiwa PPDGJ III dikategorikan kedalam

gangguan depresif dengan gejala psikotik (F32.3) dengan gejala:

 Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif.

 Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang
mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.
 Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau
menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.
 Retardasi psikomotr yang berat dapat menuju pada stupor.
 Pasien ini didiagnosis dengan gangguan afektif bipolar, episode depresi berat
dengan gejala psikotik karena memenuhi kriteria menurut PPDGJ III F31.5 dan F32.3
tersebut diatas dan keluhan disertai halusinasi auditorik berupa seorang laki-laki
memanggil namanya.

Pasien ini diberikan Risperidon 2 mg, sesuai dengan terapi antipsikosis

atipikal. Risperidon bekerja dengan cara menghambat reseptor serotonin dan
dopamine.Pasien turut diberikan Clozapin 25 mg yang merupakan obat antipsikosis
yang bekerja dengan cara menghambat serotonin alfa adrenergic.

Pemberian Depakote (asam valproate) ditujukan untuk mengatasi gangguan

mood/afektif pada pasien ini. Asam valproate diindikasikan pada gangguan afektif
bipolar (kombinasi dengan litium) dan skizoafektif. Obat ini lebih efektif pada rapid
cycling. Pembuktian terakhir didapatkan bahwa asam valproate didapatkan bahwa
asam valproate lebih efektif menanganie pisode depresi dibandingkan lithium dan
karbamazepine.