IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 17 tahun

Jenis kelamin : Pria

Suku :-

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum menikah

Warga negara : Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan :-

Alamat : Desa togong sagu

Tanggal masuk Rs : 23 April 2018

LAPORAN PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 30 April 2018

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama

Gelisah

Riwayat gangguan sekarang

Keluhan dan gejala :

Seorang Pria Tn. A berusia 17 tahun datang ke RSD Madani Palu diantar
Bapaknya dengan keluhan gelisah, mendengar bisikan-bisikan, melihat bayangan,
susah tidur karena sering mendengar bisikan dan mimpi buruk. Bisikannya hampir
tiap hari didengar dan paling sering pada malam hari. Pasien juga mengeluh sakit
kepala sehingga menggangu kegiatannya sehari-hari. Menurut pasien, ia merasa
sedih dan tertekan jika orang tuanya bertengkar. Awalnya pasien berobat di
Puskesmas Dutabusara dengan keluhan yang sama kemudian di rujuk di RSD
Madani. Riwayat merokok (+), menurut pasien, ia sebelumnya mengkonsumsi
obat (Tramadol, komix dan antimo) dalam jumlah banyak dan minuman keras
(cap tikus) ketika ia merasa tertekan.

Hendaya / disfungsi :

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (-)

Faktor stressor psikososial :

Pasien merasa sedih jika orang tuanya bertengkar, dan merasa sedih ketika
ditinggal oleh pacarnya.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya

Pasien tidak memiliki hubungan gangguan sekarang dengan riwayat

penyakit psikis sebelumnya.

Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat penyakit terdahulu : -

Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya :

Gangguan psikiatri sebelumnya tidak ada.

Riwayat kehidupan pribadi :

Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, pasien berasal dari

kelurga sederana dan saat ini pasien tinggal bersama saudaranya. Pasien putus
sekolah sejak beberapa bulan yang lalu. Pasien merupakan siswa berprestasi
namun beberapa bulan terakhhir pasien selalu minta dinikahkan dan sejak itu
prestasi pasien mulai menurun.

Riwayat prenatal dan perinatal :

Pasien dilahirkan dirumah dengan persalinan normal dan cukup bulan

yang dibantu oleh dukun. Riwayat imunisasi tidak ada.

Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun) :

Menurut keluarga pasien perkembangan pasien sejak kecil cukup baik, dan
tidak menderita penyakit namun pergaulannya dibatasi oleh keluarga
Riwayat masa dewasa

Riwayat pekerjaan :

Pasien tidak mempunyai pekerjaan

Riwayat hubungan dan perkawinan :

Pasien belum menikah

Riwayat militer :

Tidak ada

Aktivitas sosial :

Pasien mengaku memiliki hubungan sosial yang buruk terhadap teman dan
tetangga di wilayah tempat tinggalnya. Pasien merasa lebih senang menyendiri
daripada bergaul dengan orang-orang sebayanya.

Situasi kehidupan terkini :

Pasien tinggal bersama saudaranya

Riwayat pelanggaran hukum :

Tidak ada

Riwayat masa pertengahan (4-11 tahun) :

Pasien merasa baik-baik saja dan Pasien mengetahui kalau dia adalah seorang
laki-laki

Riwayat kehidupan keluarga

Kurang harmonis

Situasi hidup sekarang

Saat ini pasien sedang menjalani perawatan di Ruang Srikaya RSD

Madani Palu.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien ingin sembuh dari penyakitnya dan bisa beraktivitas seperti

biasanya.
STATUS MENTAL

Deskripsi Umum

 Penampilan : Seorang pria umur 17 tahun, wajah tidak sesuai umur dimana
wajah pasien terlihat lebih tua dari usianya, menggunakan baju kaos
berwarna abu-abu dan hitam dengan menggunakan celana kain berwarna
abu-abu, kulit sawo matang, rambut pendek berwarna hitam dan kurang
rapi.
 Kesadaran : Compos Mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
 Pembicaraan : baik
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati :

 Mood : eutimia
 Afek : luas
 Empati : tidak dapat diraba-rasakan

Fungsi intelektual (kognitif)

- Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan

taraf pendidikan.

- Daya konsentrasi : cukup

- Orientasi :

Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

- Daya ingat :

Segera : baik

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Pikiran abstrak : baik

Bakat kreatif : main bola, main gitar

Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

Gangguan persepsi

 Halusinasi : halusinasi auditorik berupa bisikan-bisikan yang

mengajak pasien berbicara.
 Ilusi : ada
 Depersonalisasi : tidak ada
 Derealisasi: tidak ada

Proses berpikir

Arus pikiran :

 Produktivitas : cukup
 Kontuinitas : relevan
 Hendaya berbahasa : tidak ada

Isi pikiran :

 Preokupasi : tidak ada

 Gangguan isi pikiran : tidak ada

Pengendalian impuls: baik

Daya nilai

 Norma sosial : terganggu

 Uji daya nilai : baik
 Penilaian realitas : terganggu

Tilikan (Insight) :

Derajat 2 (Pasien agak menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan,
tapi dalam waktu yang sama juga menyangkali penyakitnya).

Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya
Status internus

T : 110/70 mmHg

N : 90x/menit

P : 18x/menit

S : 36,8˚ c

Pemeriksaan fisik

Kepala leher : Dalam batas normal

Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan neurologis

GCS

Eye :4

Verbal : 5

Motorik : 6

Rangsang menings : kaku kuduk (-)

kernig sign (-)

Reflex fisiologi : dalam batas normal

Reflex patologis : (-)

Ikhtisar penemuan bermakna

- Seorang laki-laki berusia 17 tahun masuk ke RSD Madani Palu dengan

keluhan gelisah, mendengar bisikan-bisikan, melihat bayangan, dan mimpi
buruk yang mengakibatkan pasien menjadi susah tidur.

- Bisikannya hampir tiap hari didengar dan paling sering pada malam hari.
Pasien juga mengeluh sakit kepala sehingga menggangu kegiatannya
sehari-hari

- ia merasa sedih dan tertekan jika orang tuanya bertengkar

- Awalnya pasien berobat di Puskesmas Dutabusara dengan keluhan yang

sama kemudian di rujuk di RSD Madani

- Riwayat merokok (+), ia sebelumnya mengkonsumsi obat (Tramadol,

komix dan antimo) dalam jumlah banyak dan minuman keras (cap tikus)
ketika ia merasa tertekan.

- Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan keluhan yang bermakna

dari pasien

- Tampak seorang pria umur 17 tahun, wajah tidak sesuai umur dimana
wajah pasien terlihat lebih tua dari usianya, menggunakan baju kaos
berwarna abu-abu dan hitam dengan menggunakan celana kain berwarna
abu-abu, kulit sawo matang, rambut pendek berwarna hitam dan kurang
rapi, kesadaran compos mentis, tampak tenang, mood eutimia, afek luas,
empati tidak dapat diraba rasakan

- Fungsi intelektual baik, gangguan persepsi terhadap halusinasi auditorik

berupa bisikan-bisikan yang mengajak pasien berbicara, dan sering melihat
bayangan

- Tilikan derajat 2 : Pasien agak menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh
bantuan, tapi dalam waktu yang sama juga menyangkali penyakitnya.
Pertanyaan :

1. Bagaimana cara menentukan diagnosis multiaksial sesuai kasus?

2. Daftar Problem

3. Bagaimana kriteria diagnostik gangguan jiwa?

4. Differensial diagnosis pada kasus ini

5. Definisi kelainan mental organik dan non organik, psikotik dan non
psikotik

6. Bagaimana Prognosisnya?

7. Rencana Terapi
1. Evaliasi multiaksial
a. AKSIS I
 Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa gelisah, mendengar bisikan-
bisikan, melihat bayangan, dan mimpi buruk yang mengakibatkan
pasien menjadi susah tidur. Ini menyebabkan distress bagi
penderitan dan juga diability sehingga dikatakan sebagai
Gangguan Jiwa.
 Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual pada
saat ia mengonsumsi obat namun sekarang sudah mulai berkurang
sehingga dikatakan sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
diperoleh adanya riwayat penggunaan NAPZA, Alkohol,
merokkok dan obat-obat yang lainnya, dimana diketahui obat-
obatan ini dapat mempengaruhi keseimbangan neurotransmitter di
otak, sehingga dapat mengganggu fungsi otak sehingga dapat
didiagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Organik.
 Dan juga dapat didiagnosis sebagain F19. Gangguan Mental dan
Prilaku akibat Pengguaan Zat Multipel (Tramadol, Komix,
Antimo, alcohol, rokok, obat-obat lain).

b. AKSIS II
Tidak ditemukan diagnosis

c. AKSIS III
Tidak ditemukan diagnosis

d. AKSIS IV
Pasien merasa sedih jika orang tuanya bertengkar, dan merasa sedih
ketika ditinggal oleh pacarnya.

e. AKSIS V
GAF scale 80-71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam social, pekerjaan, sekolah, dan lain-lain.
2. Daftar Problem
a. Organo biologic : Terdapat ketidak seimbangan neurotransmitter
sehingga memerlukan psikofarmakologi
b. Psikologik : Ditemukan adanya masalah atau stressor
psikososial sehingga pasien memerlukan psikoterapi

3. Bagaimana kriteria diagnosis gangguan jiwa?

a. Adanya gejala klinis yang bermakna berupa:

 Sindrom atau pola prilaku

 Sindrom atau pola psikologik

b. Gejala klinis menimbulkan penderitaan (distress), antara lain dapat

berupa; rasa nyeri, tidak yaman, tidak tentram, terganggu, disfungsi
organ tubuh,dll.

c. Gejala klinis tersebut menimbulkan disabilitas (disability) dalam

aktivitas kehidupannya sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk
perawatan diri dan kelangsungan hidup (mandi, berpakaian,
makan, kebersihan diri)

4. Differensial diagnosis pada kasus ini

a. Psikotik akut
b. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

5. Apa definisi kelainan mental organik dan nonorganik, psikotik dan

nonpsikotik?
a. Kelainan mental organik adalah gangguan jiwa yang berhubungan
dengan disfungsi otak ( epilepsi, hematom, demensia) sedangkan
kelainan mental non organik tidak ditemukan adanya kerusakan /
disfungsi otak
b. Psikotik ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita
sedangkan Nonpsikotik tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam
menilai realita
6. Prognosis

Dubia et malam

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis

- Usia 17 tahun (usia muda)

- Jenis adiksi (multiple)
- Cepat lambatnya terapi (tidak jelas, karena informasi tidak jelas
tentang kapan terakhir mengonsumsi)
- Pendidikan (tingkat SMA dan sudah putus sekolah)
- Lingkungan (banyak teman-temannya yang masih menggunakan dan
kurangnya dukungan dari keluarga)

Semua faktor-faktor yang mempengaruhi tersebut merujuk kearah

perburukan

7. Terapi
a. Farmakologis
Antipsikotik atipikal yaitu risperidon ini merupakan obat golongan
serotonin dopamine antagonis, target dari obat ini adalah menurunkan
gejala-gejala psikotik berupa halusinasi, waham dan lain-lain. Obat ini
sudah banyak digunakan karena memiliki efek samping yang jauh
lebih ringan, mengingat usia pasien masih 17 tahun karena obat-obat
psikotik dapat mempengaruhi fungsi kognitif. Dosis anjuran perhari 2–
8 mg, dan pasien ini diberikan risperidon 0,75 mg diminum 2 x 1.

b. Psikoterapi
Menjelaskan kepada pasien bahaya NAPZA dan juga untuk
memberikan pengertian dan dukungan apsien agar tidak kembali
menggunakan NAPZA.

c. Edukasi
Memberitahu keluarga agar dapat mendukung pasien untuk tidak
kembali menggunakan obat-obatan, menjaga lingkungan pasien, tidak
mempertemukan lagi pasien dengan teman-teman yang menggunakan
obat-obatan.