BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

Nama : Dirawat Selama Bulan Hari Jam

Alamat : Ruangan : Nomor :
Masuk Bagian Anak di sini Ke :
Jenis Kelamin :
Tanggal : Jam :
Dikirim :
Meninggal : Jam :
Diagnosis :
Pulang : Jam :
Umur :
KELUHAN UTAMA :
Tanggal Lahir :

Status Gizi :
Agama :
BBL : PBL : cm

Usia Gestasi : Cukup / Kurang Bulan

Tempat Dilahirkan : Rumah/RS/RB
Ditolong Oleh : Dokter/Bidan/Dukun
Berbalik : Berdiri :

Gigi pertama : Berjalan :

Status Belum
Duduk : Bicara : 1 2 3 4
Imunisasi Pernah
Makanan : BCG
ASI : Tidak Pernah/Sampai Umur Polio
Anak Ke : Dari : Keguguran : DPT
No Sex Umur Sehat/Sakit Karena HIB
Hep-B
MR
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA:

Campak TB Kejang Demam

AYAH IBU Polio Pertusis Hepatitis

Nama : Nama : Tetanus Varicella Malaria

Umur : Umur : Typhoid Gastroenteritis Lain-lain

Pekerjaan : Pekerjaan : Dokter Ruangan

Kesehatan : Kesehatan : Dokter Muda

1
 GENERALIS TANDA-TANDA VITAL
BB : K.U :
PB (TB) : Nadi :
BB/PB(TB) : Suhu :
BB/U : Pernapasan :
TB/U : Tekanan Darah :
Status Gizi : SpO2 :
PEMERIKSAAN FISIS PARU

Pucat : Sianosis : Tonus : PP :

Ikterus : Turgor :
PR :
Edema Palpebra :

Lingkar Kepala : PK :

Kepala : PD :
Muka : ABDOMEN
Kulit : - Lingkar Perut :
PP :
Rambut : PR :
Telinga : PK :
PD :
Mata :

Hidung : LIMPA :

Bibir : HATI :

Lidah : ALAT KELAMIN :

Mulut : ANGGOTA GERAK :

- Lingkar Lengan Atas :
Leher :

Tenggorokan : Tonsil : COL. VERTEBRALIS :

Dada : Lingkar Dada :

JANTUNG REFLEX FISIOLOGIS REFLEX PATOLOGIS

Ictus Cordis
BPR : Hoffman :
Batas Kiri Atas
Batas Kiri Bawah
TPR :
Batas Kanan Atas Trommer :
Batas Kanan Bawah
Irama KPR :
Bising Babinski :
Shouffle APR :
Thrill

2
 RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS :

3
4
 TTD &
TGL/ PROFESI/ HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS & INSTRUKSI NAMA
JAM BAGIAN TINDAK LANJUT/ IMPLEMENTASI JELAS

5
6
 TTD &
TGL/ PROFESI/ HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS & INSTRUKSI NAMA
JAM BAGIAN TINDAK LANJUT/ IMPLEMENTASI JELAS

7
8
 TTD &
TGL/ PROFESI/ HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS & INSTRUKSI NAMA
JAM BAGIAN TINDAK LANJUT/ IMPLEMENTASI JELAS

9
1
1