LEMBAR BUKTI PELAYANAN

PESERTA AKSES SOSIAL/KOMERSIAL/MASKIN

RAWAT INAP DI PUSKESMAS MAMSENA

PUSKESMAS MAMSENA
KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

No.Medical Record
B8:B19B8:B21B25B8:B20B8:B22B8:B21B25B8:B20
Nama Penderita

Alamat

No.Kartu Jamkesmas /Askes

Tanggal Lahir /Usia

Tangal Masuk Opname

Tanggal Keluar Opname

Diagnosa

Tindakan

Dokter/Bidan Mamsena,
Penolong Persalinan

….................................................
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
PUSKESMAS MAMSENA
KECAMATAN INSANA BARAT

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU +A5:M52 CB 1 :

NAMA PUSKESMAS NOMOR RM :

MAMSENA Nama Ibu : Nama Suami :
Agama : Agama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No.Tlpn/HP : No.Tlpn/HP :

PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian:
Cara masuk :
Dokter Yang Merawat 1.IRJ 2.Unit Emergenci 3.Puskesmas 4.BPJS 5.Dokter Pribadi
…..................................... 6.Langsung Kamar bersalin 7.Lain-lain
Bidan….........................

A. DATA SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA :…..............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................
2. RIWAYAT MENSTRUASI
Umur Menarche :
Syclus Haid :….........hari Lama Haid….....hari Darah Haid…..........
Haid Terakhir :…..........................Perkiraan Partus…................
Disminor :…..........................Spooting….............Menoragia…........Methoragia….......
Premenstruasi Sindrom :…...................
3. RIWAYAT PERKAWINAN : Kawin…............. Tidak Kawin…..................................
Kawin Pertama Kali Umur :….....Tahun dengan Suami I :…....Tahun Suami II :…......Tahun
4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN NIFAS YANG LALU
G:…........P:…........A;…............AH;…..............

No Tggl/Bln/Tahun Partus Tempat Partus Umur Kehamilan Jenis Persalinan Penolong Persalinan
5. Hamil Tua : Pusing; Sakit Kepala; Perdarahan; Lain-lain:TT2
Hamil Muda : Muntah : Pendarahan : Lain-Lain: TT1:
6. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU/OPERASI
-Pernah di rawat :…..................Kapan….............Dimana
-Pernah dioperasi:….................Kapan…..............Dimana
ARA

:M52 CB 1 :

Dokter Pribadi

...........................................................
.....................................................
......................................................
....................................................

oragia….......

Penyulit Anak/Ke/BB Keadaan Anak Sekarang

7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (Ayah,Ibu,Adik,Kakak,Paman,Bibi)Yang Pernah Menderita Sakit

Kanker : Kelainan Bawaan :

Penyakit Hati : Hamil Kembar :
Hipertensi : TBC :
DM : Epilepsi :
Penyakit Ginjal : Alergi :

8 RIWAYAT GINEKOLOGI

Infertilitas : Myoma :
Infeksi Virus : Polip Servix :
PMS : Kanker Kandungan :
Servistis Kronis : Operasi Kandungan :
Endometriosis : Perkosaan :

9 RIWAYAT KB
Metode KB Yang Perna di pakai
Lamanya
Komplikasi Dari KB
Perdarahan
PID/Radang Panggul

10 POLA MAKAN/MINUM/ELIMINASI/ISTIRAHAT/PSIKOSOSIAL

Pola Makan / Minum Pola Eliminasi

Pola Makan : BAB :
Pola Minum : Warna :
Alkohol : BAK Terakhir Jam :
Obat -Obatan : Karakteristik :
Kopi : BAB Terakhir Jam :

Pola Istirahat
Tidur
Tidur Terakhir

Psikososial :Penerimaan Klien Terhadap Kehamilan ini :

Sosial Suport dari suami :
Sosial Suport dari Orang Tua :
Sosial Suport dari Mertua :
Sosial suport dari Keluarga Lain :
B. DATA OBYEKTIF
1.PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tekanan Darah
Kesadran : Suhu
Berat Badan : Pernapasan
Tinggi Badan : Nadi

2. PEMERIKSAAN FISIK
Mata Sistem Kardio
Pandangan Kabur Dispone
Adanya Pandangan dua Orthopone
Sklera Ikterik Tacypone
Konjungtiva Pucat Whezing
Batuk
Dada dan Pila Sputum
Mamae : Batuk Darah
Areola Hiperpigmentasi : Nyeri Dada
Putting Susu :Menonjol/Tidak Keringat Malam
Tumor :
Kolostrum :
Ekstremitas
Tungkai :Simetris/asimetris
Oedema :
Refleksi :

3. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN NIFAS

A.OBSTETRI
ABDOMEN
Inspeksi Palpasi
Membesar dengan Arah :Memanjang/Melebar TFU
Pelebaran Vena :linea alba/linea nigra Letak
Strie :Livide /Albicans Presentasi
Luka bekas oprasi : Nyeri Tekan
Varises Ada di : Obstetri Test diastatis Rekti
Abdimins/Cekungan Pada Perut
Auskultasi TBBJ
DJJ
Teratur/Tidak Teratur
Bagian Terendah
His/Kontraksi
Durasi/Kekuatan His
His Teratur/Tidak Teratur

B.GINEKOLOGI C. NIFAS
ANOGENITAL
Inspeksi
Pengeluaran Pervulva :Darah( )Lendir( )Air Ketuban( ) Konjungtiva
Inspekulo Vagina( )Portio( ) Colostrum
Vaginal Toucher Fundus Uteri
Vulva/Vagina Kontraksi Uterus
Portio Diastasis Rekti Abdomini
Pembukaan Perdarahan
Kantong Ketuban Penyebab Perdarahan
Petunjuk Lochea
Turun Hodge Luka Jalan Lahir
Kesan Panggul
Lambang Feto Pelvic
 :
:
:
:

em Kardio

Palpasi
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah HB Masuk
HB post partum
HT
Urine Protein
Urine Reduksi
CTG
USG

5 PENAPISAN AWAL

Kolaborasi dengan Dokter/Rujukan apabila di temukan satu/lebih dari keluhan/keadaan dibawah ini
No Penapisan Awal Ya Tidak
1 Riwayat Bedah Caesar
2 Perdarahan pervaginam
3 Kehamilan kurang bulan(<37 Minggu)
4 Ketuban pecah dan mekonial Kental
5 Ketuban pecah lama(>24 Jam)
Ketuban pecah pada kehamilan kurang
6
bualan
7 Ikterus
8 Anemia Berat
9 Pre Eklampsia Berat/Ringan
10 TFU > 40 cm
11 Demam (38'c)
12 Gawat Janin
13 Presentasi Bukan Kepala
14 Tali Pusat Menumbung
Primi Fase aktif,kepala belum masuk PAP
15
(5/5)

16 Presentase
Majemuk(Kepala,Tangan,Lengan
17 Tanda Tanda Shock
18 Kehamilan Gameli

6 DIAGNOSA KEBIDANAN /MASALAH

…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
PENATALAKSANAAN
1 …......................................................................................................................................................
2 …......................................................................................................................................................
3 …......................................................................................................................................................
4 …......................................................................................................................................................
5 …......................................................................................................................................................
6 ….…...................................................................................................................................................
 7 ….......................................................................................................................................................
8 ….......................................................................................................................................................
9 …........................................................................................................................................................
10 ….........................................................................................................................................................
11 ….........................................................................................................................................................
12 ….........................................................................................................................................................

Mamsena,
Bidan

NIP
awah ini

......
......

......
......
......
......
......
.....................
.....................
.......
........
.........
.........
.........
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAMSENA

LEMBAR OBSERVASI ASUHAN KEBIDANAN

NAMA :
VITAL SIGN KONTRAKSI DJJ PD INTAKE
TGL JAM
S N T R KU <20 20-40 >40
ATEN TIMOR TENGAH UTARA
NAS KESEHATAN
ESMAS MAMSENA

DANAN