Nama M Fikriy Alaudin Faiq / STB : 11120221018

Tanggal :

STATUS PASIEN RAWAT INAP

Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Umur : tahun Jenis kelamin : L / P
Alamat : Nomor telepon

Pekerjaan : Status : Belum menikah / Menikah / Janda / Duda

Pendidikan : Etnis / Suku : Agama :

Nama coass No. Rekam Medis Tanggal Pemeriksaan

ANAMNESIS
Autoanamnesis Alloanamnesis
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan / Operasi

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
Tahun Bahan/Obat Gejala Tahun Jenis Imunisasi

Hobi :
Olah Raga :
Kebiasaan Makan :
Merokok :
Minum Alkohol :
Hubungan Seks :
Penggunaan Obat-obatan :

DESKRIPSI UMUM
Kesadaran : Komposmentis/apatis/delirium/somnolen/sopor/koma
GCS : E:….. M:…… V:…….
Kesan Sakit : ringan / sedang / berat
Gizi :
Berat Badan : …………… Kg; Tinggi badan :.........................cm; IMT :
…………………Kg/m2
TANDA VITAL
Kesadaran :
Nadi Frekuensi :…………………. / menit, Deskripsi :
Tekanan Darah Berbaring Duduk mmHg
Temperatur Aksilla : Rektal : o
C
Pernafasan Frekuensi :………………./ menit Deskripsi :
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala dan Leher

Thorax Kiri Kanan

Jantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Rektum

Status Lokalis
 _
Pemeriksaan Penunjang
 RESUME DATA DASAR
(Diisi Dengan Temuan Positif)

1. KELUHAN UTAMA :
2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan,
Riwayat Keluarga, dll)

3. PEMERIKSAAN FISIK

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. LAIN-LAIN

MASALAH DAN PENGKAJIAN

1. Masalah :
Pengkajian :
2. Masalah :
Pengkajian :

3. Masalah :
Pengkajian :

4. Masalah :
Pengkajian :

5. Masalah :
Pengkajian :

6. Masalah :
Pengkajian :
FOLLOW UP PASIEN

Tanggal SOA PLANNING

DISKUSI

Makassar,...............................20

Dibuat oleh, Diperiksa dan disetujui oleh,

(M Fikriy Alaudin Faiq) ( )

Coass Supervisor