UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Tanda Tangan

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

A. Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
Mondok di bangsal :
Pekerjaan :
Tanggal masuk :
Nomer CM :

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Tempat/Tanggal/pukul :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal :

Sistem Cardiovaskular :

Sistem Respiratorius :

Sistem Gastrointestinal :

Sistem Urogenitale :

Sistem Integumentum :

Sistem Musculoskeletal :

Resume Anamnesis :

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

Kondisi Umum :
Kesadaran :
Status Gizi :
Status Antopometri :
 Tanda vital :
Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
Warna Kulit :
Cephal :

Collum :

Thorax :

Cor : Pulmo :

Abdomen :

Urogenitale :

Extremitas
Superior dextra : Superior sinistra :

Inferior dextra : Inferior sinistra :

II. Status Lokalis

Regio :
Inspectio :

Palpasi :

Percutio :

Auscultatio :

Gerakan :
C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. DIAGNOSIS BANDING

1.
2.
3.
4.

F. DIAGNOSIS KERJA

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

H. PROGNOSIS

Ad Vitam :
Ad Sanam :
Ad Functionam :
Ad Cosmeticam :