PROGRAM STUDI

PENDIDIKAN DOKTER DEPARTEMEN

FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU PENYAKIT DALAM
DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB STATUS PASIEN UNTUK
UJIAN
Nama Dokter Muda Paraf
NIM Mahasiswa
DPJP
Rumah sakit
Periode

I. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
No. rekam medis :
Tanggal Masuk :
Masuk RS Melalui : Poliklinik/ IGD/ Langsung Rawat Inap

II. Anamnesis
Alloanamnesis
Identitas sumber informasi
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pekerjaan, Ekonomi, kejiwaan, dan Kebiasaan:

III. Pemeriksaan Tanda Vital

Dilakukan pada hari Tanggal
 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 Tinggi Badan :
 Berat Badan :
 Status Gizi :
 Tekanan darah :
 Denyut Nadi :
 Suhu tubuh :
 Frekuensi nafas :

IV. Pemeriksaan Fisik Diagnostik

Skema Manusia

Gambarkan pada skema diatas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan
secukupnya.
 Status Lokalis:
 Pemeriksaan Kepala
o Ukuran dan bentuk : Normal/ Hidrosefalus/ Mikrosefalus
o Simetrisitas Wajah : Simetris/ Asimetris
o Rambut :

 Pemeriksaan Mata
o Kelopak /Palpebra :

o Konjungtiva :

o Sklera :

o Kornea :

o Pupil :

 Pemeriksaan Leher
o Inspeksi :

o Palpasi :

o Pemeriksaan Trakea :

o Pemeriksaan Kelenjar Tiroid :

o Pemeriksaan JVP :

 Pemeriksaan Thorak
o Inspeksi :

o Perkusi :

o Palpasi :

o Auskultasi :
  Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi :

o Auskultasi :

o Perkusi :

o Palpasi :

o Pemeriksaan ginjal :

o Pemeriksaan Nyeri CVA :

o Pemeriksaan hepar :

o Pemeriksaan lien :

o Pemeriksaan asites :

 Pemeriksaan Ekstrimitas

o CRT :
o Akral :

V. Resume Pemeriksaan Fisik

VI. Diagnosis dan Diagnosis Banding

VII. Tindakan
VIII. A Tindakan Diagnostik/ Pemeriksaan Penunjang

VIII. B Tindakan Terapi

VIII. Prognosis
Ad Vitam :
Ad Fungsionam :
Ad Sanationam :
 LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal
Periksa Jam Keluhan T HR RR TD Planning

Tanggal
Periksa Jam Keluhan T HR RR TD Planning

Tanggal
Periksa Jam Keluhan T HR RR TD Planning

Tanggal
Periksa Jam Keluhan T HR RR TD Planning