MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA

KELUARGA BERENCANA

Tanggal :
Pengkaji :

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama : Ny.
Umur : Tahun
Status :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
1. Alasan datang ke klinik KB :
2. Yang mengantar :
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche :
b. Siklus :
c. Lamanya :
d. Banyaknya :
e. Sifat darah :
f. Warna :
g. HPHT :
4. Riwayat Perkawinan
Kawin ke :
Lama perkawinan : tahun
Status perkawinan :
5. Riwayat kehamilan yang lalu
a. Gravida : kali
b. Partus : kali
c. Abortus : kali
d. Lahir hidup : orang
e. Lahir mati : kali
6. Riwayat persalinan / abortus terakhir
a. Tanggal persalinan yang lalu :
b. Jenis Persalinan :
c. Apakah sedang menyusui :

7. Riwayat KB sebelumnya :
 - Dalam 2 tahun terakhir apakah ada memakai kontrasepsi :
 Ya  Tidak
- Bila ya, jelaskan masing-masing
No. Metode Lama Pemakaian Alasan Penghentian Metode
Kontrasepsi
1 Pil
2 IUD
3 Injeksi
4 Kondom
5 Dll
8. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Riwayat Penyakit Keluarga

9. Riwayat sosial
a. Merokok : ya / Tidak. Banyaknya ............ batang/hari
b. Minuman keras : ya / Tidak. Banyaknya .................. / hari
10. Riwayat Ginekologi : Tidak ada
- Tumor ginekologi : tidak ada
- Operasi ginekologi yang pernah dialami :
- Penyakit kelamin :
- GO :
- Sipilis :
- Herpes :
- Keputihan :
- Perdarahan tanpa sebab yang jelas :

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
2. Tanda vital
TD : mmHg
Nadi :
RR : x/i
0
Suhu : C
TB :
BB :

3. Abdomen
 Perut :
4. Genitalia
  Inspeksi :
 VT : Tumor :
Posisi rahim :
 Inspekula :
- Tanda-tanda peradangan :
- Tanda-tanda kehamilan :
- Perdarahan :
- Panjang Uterus :

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Planotest :
 HB :
 HT :

E. DATA SOSIAL
Hubungan Ibu dengan suami

Hubungan Ibu dengan keluarga

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN