ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku / Bangsa : Suku / Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Datang/ Keluhan Utama

2. Data Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : Warna :
Siklus : Jumlah :
Lamanya : Dismenorhea :

b. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan :
Lamanya :
Umur Waktu Kawin :
Perkawinan Yang :
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Anak Tahun Usia Jenis Tempat Penolong Penyulit Nifas Anak

Ke Lahir Bersalin
Kehamilan Persalinan JK PB BB Keadaan
Anak

c. Riwayat KB
Pernah menjadi akseptor KB :
Jenis Kontrasepsi yang digunakan :
Lama menjasi akseptor KB :
Alasan berhenti :

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit yang pernah / sedang diderita pasien
Menahun (TBC, Jantung, Hipertensi) :
Menular (TBC, HIV/AIDS, SIFILIS, Hepatitis):
Keturunan (Hipertensi, DM, Jantung) :
Penyakit kejiwaan/syaraf (Epilepsi :
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Menahun (TBC, Jantung, Hipertensi) :
Menular (TBC, HIV/AIDS, SIFILIS, Hepatitis):
Keturunan (Hipertensi, DM, Jantung) :
Penyakit kejiwaan/syaraf (Epilepsi
c. Riwayat Operasi yang pernah dijalani :
4. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan
Frekuensi :
Pagi :
Siang :
Malam :
Minum
Air Putih :
Pantangan :

b. Pola Aktivitas dan Istirahat

Tidur/Istirahat Malam :
Tidur/Istirahat Saiang :
Aktivitas :
Hubungan Seksual :

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :

2) BAK
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :

d. Personal Hygiene
Mandi :
Gosok Gigi :
Ganti Pakaian Dalam :
e. Data Psikososial
Hubungan Ibu di dalam Keluarga :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital
TD :
Suhu :
Nadi :
pernafasan :
TB :
BB :
IMT :

2. Pemeriksaan Kebidanan
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Payudara :
Abdomen :
Genitalia
Inspekulo :
VT :
Ekstremitas
Atas :
Bawah :
3. Pemeriksaan Penunjang

C. ANALISIS DATA
Diagnosa :

D. PENATALAKSANAAN