ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal pengkajian :
Pukul :
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Datang

3. Data Kebidanan
a. Haid
Menarche : Teratur/tidak :
Siklus : Sifat darah :
Lamanya : Warna darah :
Banyaknya : Dismenorhea :
b. Status Perkawinan
Kawin :
Usia waktu kawin :
Lama perkawinan :
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu
No Usia Jenis Ditolong Penyulit Tahun Nifas/ Anak
Kehamilan Persalinan Oleh Persalinan Laktasi JK BB PB Keadaan
1.

d. Riwayat Kehamilan Sekarang

GPA :
HPHT :
TP :
Usia kehamilan :
ANC :
Imunisasi
TT 1 :
TT 2 :
Tablet FE :
Keluhan selama hamil
Trimester 1 :
Trimester 2 :
Trimester 3 :
e. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB :
Pernah menjadi akseptor KB :

102
 103

4. Data Kesehatan
a. Riwayat Penyakit yang Diderita / Pernah Diderita

b. Riwayat Operasi Yang Pernah Dijalani

c. Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan

5. Data Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi
Pola Makan :
Porsi :
Minum :
Keluhan :
Pantangan :
b. Eliminasi
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Warna : Warna :
Penyulit : Penyulit :
c. Istirahat dan tidur
Istirahat :
Aktivitas :
d. Personal Hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
Ganti pakaian dalam :

6. Data Psikososial

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : BB sebelum hamil :
Keadaan umum : BB sekarang :
TD : Tinggi badan :
RR : Lila :
Nadi :
Suhu :

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala
Rambut :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Muka :
Leher :
Payudara
Mammae :
Areola mammae :
Puting susu :
Colostrum :
Kelainan :
 104
Abdomen :
Pembesaran :
Striae Livide / Albican :
Linea Nigra :
Luka Bekas Operasi :
Genetalia Eksterna
Vagina dan vulva :
Kelenjar bartholini :
Pengeluaran secret vagina
Jenis :
Warna :
Bau :
Ekstremitas bawah
Tungkai simetris / tidak :
Oedema :
Varises :
Kelainaan :
b. Palpasi
Leopold I :

Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
c. Auskultasi
DJJ :
Frekuensi :
Lokasi :
3. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan

C. ANALISA DATA / ASSASSEMENT

1. Diagnosa :
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

D. PERENCANAAN :
 105

ASUHAN KEBIDANAN PADA

Tanggal pengkajian :
Pukul :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Datang
Ibu datang ke BPM Kustirah dengan keluhan ingin melahirkan anak ke-1, ibu mengaku hamil 9
bulan, ibu mulai merasakan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang, makin lama makin
kuat dan sering disertai keluar lendir campur darah dari kemaluan, Gerakan anak masih
dirasakan.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Compos Mentis BB sebelum hamil : 40 kg
Keadaan umum : Baik BB sekarang : 50 kg
TD : 100/80 mmHg Tinggi badan : 156 cm
RR : 20 x/menit Lila : 24 cm
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 360C

2. PemeriksaanKhusus
a. Palpasi
Leopold I : TFU 3 Jari dibawah Px (Mc.Donald 32cm), teraba bokong
Leopold II : Teraba punggung disebelah kiri dan bagian-bagian kecil disebelah
kanan perut ibu
Leopold III : Teraba kepala, kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : 2/5
TBJ : (TFU HodgeIII) x 155 =
(32 11) x 155 = 3255 gram
 106
His : 3 x/10 menit, lamanya 40 detik
b. Auskultasi
DJJ : Ada
Frekuensi : 140 x/menit, teratur
Lokasi : Disebelah kiri perut ibu
c. Perkusi
Refleks patella : Kanan ada, Kiri ada
d. Pemeriksaan dalam pukul 12.05 Wib
Portio : Tipis
Pendataran : 60%
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : utuh
Bagian terbawah : kepala
Penurunan : HIII
Penunjuk : UUK Kiri depan

C. ANALISA DATA / ASSASSEMENT

1. Diagnosa : G1P0A0 hamil 38 minggu 4 hari , inpartu kala I fase aktif JTH preskep
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : - Mengobservasi keadaan ibu dan janin
- KIE asupan nutrisi cairan ibu
- KIE tentang pemilihan posisi yang nyaman untuk mengurangi rasa
sakit
- KIE tentang pemilihan posisi yang nyaman pada saat bersalin
- KIE tentang cara meneran yang baik
- Hadirkan seorang pendamping
- Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
- KIE tentang persiapan persalinan
D. PERENCANAAN :
1. Mengobservasi keadaan ibu dan janin TD: 100/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36C, RR: 20
x/menit, DJJ: 142 x/menit
Tindakan telah dilakukan
2. Menganjurkan Ibu untuk minum disela antara 2 his dan dapat memberikan energy/ kekuatan
bagi ibu.
Ibu telah minum
3. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman untuk mengurangi rasa sakit seperti miring ke
kiri karena dengan miring ke kiri vena cava inverior yang ada di bagian tulang belakang tidak
akan tertekan oleh bagian-bagian janin sehingga suplai oksigen ke janin tidak terganggu
ibu mengikuti anjuran bidan untuk tidur dengan posisi miring ke kiri
4. Mengajarkan ibu tentang posisi yang akan dilakukan saat persalinan yakni posisi litotomi yakni
posisi berbaring telentang dengan mengangkat kedua kaki dan menariknya ke atas bagian perut
ibu mengerti posisi litotomi yang diajarkan bidan dan akan melakukannya
5. Ajarkan ibu cara meneran yang baik
ibu dianjurkan meneran mengikuti dorongan alamiah selama kontraksi, tidak menahan
napas saat meneran, berhenti meneran dan beristirahat di antara kontraksi dan tidak
mengangkat bokong ketika meneran.
6. Menghadirkan suami dan keluarga untuk mendampingi Ibu dan memberikan dukungan pada
ibu
Ibu sudah di dampingi suami dan keluarga
7. Memantau kemajuan persalinan dengan melakukan pemeriksaan dalam 4 jam sekali,
pemeriksaan His jam sekali. Dan mendapatkan hasil yaitu : Pembukaan : 6 cm, His : 3 x/10
menit, lamanya 40 detik. DJJ : 142 x/menit.
Pemantauan kemjuan persalinan telah dilakukan
8. Penulisan partograf
Penulisan fatograf telah dilakukan dimulai dari fase aktif dari ibu pembukaan 6 cm sampai
pembukaan lengkap
9. Menyiapkan persalinan seperti : Partus set, heating set, resusitasi telah disiapkan dan sudah
didekat pasien
 107
Alat alat persalinan sudah siap dan sudah didekatkan pasien dan ibu pun sudah siap
menghadapi persalinan

KALA II, Pukul : 16.00WIB

I. Subjektif :
Ibu merasa perutnya mules dan ingin BAB, ibu merasa sakitnya makin lama makin sering.

II. Objektif
Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 16.00 WIB
Portio : Tidak teraba Penurunan : H IV
Pembukaan : 10 cm Penunjuk : UUK kiri depan
Pendataran : 100 % Perineum : Menonjol
Ketuban : Utuh Vulva : Membuka
Terbawah : Kepala DJJ : 145x/ menit,teratur
His : 4 x/10 menit, lamanya > 40 detik

III. Assassement
1. Diagnosa : G1P0A0 hamil 38 minggu 4 hari kala II ketuban belum
pecah, janin presentasi kepala
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : - Mengobservasi keadaan umum ibu
- KIE tentang asupan nutrisi
- Tindakan amniotomi (pemecahan ketuban )
- Pimpin persalinan
- Melakukan IMD (Inisiasi menyusu dini) segera setelah bayi lahir

IV. Perencanaan :
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
TD : 100/80 mmHg, RR : 20 x/m, Nadi : 80 x/m,T : 360C, DJJ : 150 x/menit
Tindakan telah dilakukan
2. Memberitahu ibu tentang cara meneran yang benar, yaitu posisi lithotomic atau masukkan
kedua tangan dalam paha, mata melihat ke pusat, kepala sedikit diangkat
Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan mengikuti anjuran yang diberikan bidan
3. Memberikan ibu nutrisi dan cairan di sela-sela 2 his untuk mengurangi rasa nyeri
Ibu telah minum
4. Pukul 16.10 Wib ketuban pecah warna jernih tidak terdapat mekonium banyaknya + 500 cc
5. Memimpin persalinan
Anak telah lahir spontan pukul : 16.30 WIB, PB : 48 cm, BB : 3200 gram, Jk : , anus : ( + ),
cacat : ( - )
6. Segera lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan cara meletakkan bayi di dada ibu dan
ditutupi selimut serta dipakaikan topi kemudian bayi dibiarkan merangkak mencari puting susu
ibu
ibu dibantu oleh bidan dan didampingi oleh suami telah melakukan melakukan IMD

KALA III, Pukul : 16.50 WIB

I. Subjektif : Ibu merasa mules dan lemas setelah melahirkan

II. Objektif : Keadaan umum : baik, Kesadaran : Composmentis, TFU :

Sepusat, TD : 100/80 mmHg, RR : 20x/m, Nadi: 80x/m, T : 36 0C, perdarahan :
100 cc, Kontraksi uterus : Baik, Kandung kemih : Kosong, Bayi lahir pukul
16.30 WIB
Tanda-tanda pelepasan plasenta: Semburan darah tiba-tiba, tali pusat
memanjang, uterus globular

III. Assessment
 108
1. Diagnosa : P1A0 Kala III
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : - Mengobservasi keadaan ibu
- Pengosongan kandung kemih
- Manajemen aktif kala III
(Injeksi oksitosin, Peregangan tali pusat terkendali, Massase uterus)
- Lahirkan plasenta

IV. Perencanaan :
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
TD : 100/80 mmHg, RR : 20 x/m, Nadi : 80 x/m, T : 360C, Kontraksi : baik TFU: sepusat
2. Melakukan pengosongan kandung kemih dengan kateter nelaton
Kandung kemih ibu telah dikosongkan
3. Menyuntikkan oksitosin di paha bagian luar 10 UI, IM
Oksitosin telah di berikan
4. Meregangkan tali pusat bila ada kontraksi
Tali pusat telah di regangkan
5. Melahirkan Plasenta
Plasenta telah lahir pukul16.50 WIB, selaput utuh, berat placenta 500 gram, panjang tali
pusat 50 cm.
6. Massasse uterusdan mengajarkan ibu untuk melakukan masase uterus
Kontraksi baik, ibu mengerti dan mau melakukannya
7. Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir
Tidak terdapat laserasi jalan lahir

KALA IV, Pukul : 17.05 WIB

I. Subjektif : Ibu merasa lemas dan nyeri punggung
II. Objektif : Tekanan Darah :
100/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Temperatur : 360C
Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : kosong
Perdarahan : 150 cc

III. Assessment :
1. Diagnosa : P1A0 Kala IV
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : - Observasi keadaan ibu dan bayi.
- KIE tentang masase uterus.
- KIE tentang asupan cairan dan nutrisi.
- KIE tentang istirahat yang cukup
- KIE tentang personal hygiene.
- KIE tentang mobilisasi post partum.
- KIE tentang tanda-tanda bahaya post partum.
- Pemantauan kala IV

IV. Perencanaan :
1. Mengobservasi keadaan umum ibu dan bayi
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD : 100/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu :
36C, Respirasi 20 x/menit, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong.
2. Mengajarkan ibu untuk dapat melakukan massase uterus saat dirasakan kontraksi
uterusmenjadi lembek, dengan cara mengusap fundus uteri ibu dengan tangan secara perlahan.
 109
Ibu mengerti dan mau melakukanmasase
3. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi ibu dengan memberikan minum teh manis dan
menyediakan kue (snack) untuk ibu dan
ibu mengerti dan mau minum untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat
Ibu telah beristirahat
5. Melakukan personal hygene, seperti membersihkan genetalia ibu untuk menjaga kebersihan,
mengganti pembalut setiap kali sudah mandi.
Ibu mengerti yang dijelaskan oleh bidan dan mau mengikuti anjuran bidan.
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi seperti menggerakkan badan kekiri ataupun
kekanan dan biasakan ibu berjalan setelah 8 jam setelah post partum.
Mengerti dan mau melakukannya anjuran bidan tersebut
7. Menjelaskan tanda-tanda bahaya post partum, seperti demam tinggi, perdarahan vagina yang
luar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak, nyeri perut hebat/ rasa sakit dibagian bawah perut,
sakit kepala terus menerus, pembengkakan pada wajah, jari-jari, tangan, dan lainnya.
Ibu telah mengerti tanda-tanda bahaya post partum
8. Hasil pemantauan kala IV yaitu memantau tekanan darah, nadi, temperatur, tinggi fundus uteri,
kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan
Jam Waktu Tekanan Nadi Tempe- Tinggi Fundus Uteri Kontraksi Kandung Perdarah
ke Darah ratur Uterus Kemih an
1 17.05 WIB 100/80 mmHg 80/ menit 36C 2 jari dibawah pusat baik kosong normal
17.20 WIB 100/80 mmHg 80/ menit 36C 2 jari dibawah pusat baik kosong normal
17.35 WIB 100/80 mmHg 80/ menit 36C 2 jari dibawah pusat baik kosong normal
17.50 WIB 100/80 mmHg 80/ menit 36C 2 jari dibawah pusat baik kosong normal
2 18.20 WIB 100/80 mmHg 80/ menit 36C 2 jari dibawah pusat baik kosong normal
18.50 WIB 100/80 mmHg 80/ menit 36C 2 jari dibawah pusat baik kosong normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny J NIFAS NORMAL

DI BPM KUSTIRAH

Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2012

Pukul : 19.00 Wib

A. DATA SUBJEKTIF
Keluhan utama
Ibu mengaku melahirkan anak ke-1, ibu masih merasa lemas setelah melahirkan, perasaan
ibu senang karena melahirkan dengan selamat.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Compos Mentis Nadi : 80x/menit
Keadaan umum : Baik Suhu : 360C
TD : 100/80 mmHg Tinggi badan : 156cm
RR : 20 x/ menit
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
Pengeluaran secret vagina
Jenis : Lochea rubra
Warna : Merah kehitaman
Bau : Tidak ada
b. Palpasi Abdomen
Kontraksi uterus : Baik
 110
Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
Involusi : Baik
Kandung kemih : Kosong

C. ANALISA DATA / ASSESSEMENT

1. Diagnosa : P1A0 Post partum 2 jam
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : - Mengobservasi vital sign ibu
- KIE tentang asupan makanan yang berserat
- KIE tentang istirahat yang cukup
- KIE tentang ASI Eksklusif
- KIE tentang perawatan payudara
- KIE tentang personal hygiene
- KIE tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas

D. PERENCANAAN
1. Mengobservasi vital sign ibu
KU : baik, TD : 100/80 mmHg, nadi : 20x/m, RR : 80x/m, T : 37 0C, TFU : 2 jari dibawah
pusat,perdarahan: 50cc,lochea:lochea rubra
2. Menganjurkan pada Ibu untuk banyak makanan yang bergizi dan berbutrisi serta berserat
seperti sayuran hijau dan buah-buahan,lauk pauk yang berprotein tinggi dan dianjurkan untuk
mengonsumsi susu 2 gelas/hari dan air putih
Ibu mengerti apa yang dianjurkan
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan tidak kerja berat.
Ibu telah mengerti apa yang dijelaskan bidan dan mau mengikutinya
4. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui Asi eksklusif selama 6 bulan dan memberitahu ibu
untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Ibu mengerti apa yang dianjurkan
5. Menganjurkan pada ibu tentang perawatan payudara, seperti membersihkan payudara pada saat
mandi dengan menggunakan sabun/ baby oil terutama bagian putting susu.
Ibu mengerti apa yang dianjurkan
6. Menganjurkan pada ibu untuk membersihkan diri / mandi dan alat genetalia seperti mengganti
pakaian dalam 3 x / hari dan apabila lembab segera diganti.
Ibu mengerti apa yang dianjurkan
7. Menjelaskan tanda-tanda bahaya post partum, seperti demam tinggi, perdarahan vagina yang
luar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak, nyeri perut hebat/ rasa sakit dibagian bawah perut,
sakit kepala terus menerus, pembengkakan pada wajah, jari-jari, tangan, dan lainnya.
Ibu telah mengerti tanda-tanda bahaya post partum

Pada tanggal 11 Juni 2012, pukul 14.00 Wib dilakukan pengkajian pada ibu saat kunjungan
rumah

I. Subjektif : ASI sudah lancar, puting susu tidak lecet, tidak bengkak, perut tidak mules,
luka jahitan perinuem sudah mengering.

II. Objektif : Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, status emosional stabil,
tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, pernafasan 24 x/menit, suhu
36C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, puting susu menonjol,
tidak lecet, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, tangan dan kaki tidak
oedema, lochea Sanginolenta.

III. Assessment :
Diagnosa : P1 A0 Pada Ny J Hari ke-6 Post Partum
Masalah : tidak ada masalah
Kebutuhan : - Melakukan pemeriksaan involusi, uterus, fundus, perdarahan dan lochea
- Menilai tanda-tanda demam yang disebabkan oleh infeksi
- Memastikan ibu mengkonsumsi makanan bergizi dan cukup istirahat
- Konseling tentang perawatan bayi baru lahir sehari-hari
 111
- KIE tentang Keluarga berencana
- KIE tentang kunjungan ulang

IV. Planning
1. Melakukan pemeriksaan involusi, uterus, fundus, perdarahan dan lochea
involusi uteri berjalan normal, uterus berkontraksi baik, fundus dibawah umbilius, tidak
ada perdarahan abnormal, locheanya tidak berbau
2. Menilai adanya tanda-tanda demam yang disebabkan oleh infeksi
keadaan ibu baik, tidak ada tanda-tanda demam yang disebabkan oleh infeksi
3. Memastikan ibu mengkonsumsi makanan bergizi dan cukup minum terutama air putih, serta
cukup istirahat
ibu telah mengkonsumsi makanan bergizi seperti ikan, telur, sayur, dan buah serta
ditambah susu, minum air putih + 8 gelas sehari dan beristirahat rutin + 1 jam di siang
hari dan + 8 jam di malam hari
4. Memberikan konseling kepada ibu tentang cara perawatan bayi baru lahir sehari-hari
ibu sudah mengerti cara perawatan bayi baru lahir sehari-hari seperti menjaga bayi
dalam keadaan bersih, hangat dan kering, dan menjaga keamanan bayi terhadap trauma
dan penyakit/ infeksi
5. Menjelaskan kepada ibu tentang jenis-jenis kontrasepsi, keuntungan/ kerugian, efek samping
dari masing-masing kontrasepsi
ibu mengerti penjelasan dari bidan dan berencana menggunakan kontrasepsi pil
6. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan atau perasaan
kurang nyaman pada masa nifas setelah persalinan
ibu akan mengikuti anjuran bidan untuk melakukan kunjungan ulang

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NYJ LAHIR NORMAL

DI BPM KUSTIRAH

Tanggal Pengkajian : 06 juni 2012

Jam : 17.30 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Bayi
Nama bayi : Bayi Ny Jamilah
Tanggal lahir : 06-06-2012
jenis kelamin : perempuan ()
Umur : 0 hari
Anak ke : 1 (satu)
Identitas Orangtua
Nama Pasien : Ny Jamilah Nama Suami : TnPebriyadi
Umur : 20 tahun Umur : 20 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pangeran Ratu Alamat : Jl.Pangeran Ratu
Rt.31 Rw.09 Rt.31 Rw.09
2. Keluhan utama :
 112
Bayi NyJ lahir spontan dengan anus : ada, Jenis kelamin : Pr, PB : 48 cm,BB: 3200gram
dalam keadaan normal dan sehat dengan tidak ada keluhan.

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

a. Riwayat prenatal
Anak ke : 1 (satu)
Frekuensi ANC : 4 x dibidan
Suntik TT : TT1,TT2
Kebiasaan mengkonsumsi jamu : Tidak ada
Pola makan ibu : Teratur
Pantangan selama hamil : Tidak ada
Keluhan selama hamil : Tidak ada
HPHT : 09 09 2011
TP : 16 06 2012
Usia waktu hamil : 19 tahun
b. Riwayat natal
Usia kehamilan : Aterm
Jenis persalinan : Spontan
Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
Kala I : 11 jam
Kala II : 30 menit
Lama kala III : 15 menit
Ketuban : Jernih
Penolong : Bidan
Tindakan segera lahir : Menghisap lendir, memotong tali pusat
Posisi janin : Preskep (presentasi kepala)
Demam : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
c. Riwayat post natal
Tanda vital Sign
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Baik
TD : 100/80 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 360C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Perdarahan post partum : 150 cc
Keadaan plasenta
Bentuk : Utuh
Bentuk plasenta : Normal
Panjang tali pusat : 50 cm
d. Riwayat penyakit keluarga
Ibu tidak pernah menderita penyakit keluarga/ keturunan seperti, DM, Peny. Jantung, TBC,
Hypertensi, Asma, Hepatitis, Kelainan genetik .

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Tanda vital : Temperatur: 360C, respirasi: 30 x/m, nadi:120 x/m
Tabel Apgar Score
Apgar Score 1menit Pertama 5 menitKedua
Appearance 2 2
Pulse 2 2
Grimace 1 2
Activity 2 2
Respiration 2 2
() 9 10
 113
2. Pemeriksaan fisik
Kepala
Keadaan ubun-ubun : Normal
Sutura : Tidak tumpang tindih
Bentuk kepala
Caput succedaneum : Tidak ada
Chepalhematoma : Tidak ada
Rambut : hitam
Keadaan kepala : Bersih
Warna kulit : Kemerah-merahan
Kelainan : Tidak ada
Mata
Bentuk : Simetris
Penampilan pupil : Membesar
Conjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Kelainan : Tidak ada
Hidung
Bentuk : Simetris
Kelainan : Tidak ada
Telinga
Bentuk : Simetris
Kelainan : Tidak ada
Mulut
Keadaan bibir : Normal
Bentuk : Simetris
Kelainan : Tidak ada
Lidah : Bersih
Leher
Panjang : Normal
Pelebaran : Tidak ada
Pelipatan lemak : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Dada
Bentuk : Simetris
Retraksi : Baik
Massa : Tidak ada
Puting susu : Ada
Suara ronkhi : Tidak ada
Suara wheezzing : Tidak ada
Abdomen
Bentuk : Normal
Massa : Tidak ada
Pembesaran pada hepar : Tidak ada
Bising usus : Tidak ada
Tali pusat : Tidak ada infeksi
Kelainan : Tidak ada
Punggung
Bentuk : Normal
Kelainan : Tidak ada
Genetalia
Kebersihan : Bersih
Cairan vagina : Tidak adaCairan yang keluar
Labiya mayora/minora : Tidak ada benjolan
Kelainan : Tidak ada
Anus
Kebersihan : Bersih
Lubang anus : Ada
Mekonium : Ada
 114
Vagina : Ada
Kelainan : Tidak ada
Ektremitas (atas dan bawah)
Bentuk : Simetris
Jumlah jari tangan dan kaki : Lengkap
Kelainan : Tidak ada

3. Pemeriksaan neurologis
a. Refleks moro / refleks terkejut : Ada
b. Refleks menggenggam : Ada
c. Refleks rooting : Ada
d. Refleks menghisap / sucking refleks :
Ada
e. Glabella refleks : Ada
f. Glang refleks : Ada
g. Conjungtiva mandibularis refleks : Ada

4. Pemeriksaan Antropometri
a. Berat badan : 3200 gr
b. Lingkar kepala : 33 cm
c. Panjang badan : 48 cm
d. Lingkar dada : 34 cm
e. Lingkar lengan atas : 11 cm
f. Lingkar perut : 30 cm
g. Ukuran kepala
Circumferentia Subokcipito bregmatika : 32 cm
Circumferentia Fronto Occipitalis : 34 cm
Circumferentia mento occipitalis : 35 cm

C. ASSESSEMENT
1. Diagnosa kebidanan : Bayi Ny J Lahir Spontan, umur 0 hari
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : - pencegahan infeksi
- pertahankan suhu tubuh bayi dan memulai pemberian ASI
- perawatan tali pusat
- memberikan vitamin K dan imunisasi Hepatitis B

D. Planning
1. Mengobservasi keadaan umum bayi
KU: baik, RR: 40 x/menit, Nadi: 140 x/menit, suhu: 36C
2. Mencegah infeksi dengan cara cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kontak dengan bayi,
pastikan peralatan termasuk klem, gunting dan benang tali pusat telah diinfeksi tingkat tinggi,
pastikan semua pakaian, handuk, selimut dan kain dan benda-benda yang bersentuhan dengan
bayi dalam keadaan bersih
pencegahan infeksi telah dilakukan, alat-alat yang digunakan sudah diinfeksi tingkat tinggi
dan semua benda-benda yang bersentuhan dengan baik dalam keadaan bersih
3. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara keringkan tubuh bayi secara seksama, beri
selimut/ kain bersih, kering dan hangat, tutup bagian kepala bayi dan anjurkan ibu untuk
memeluk dan menyusui bayinya
bayi telah diberi kain bersih, kering dan hangat serta diberi topi kemudian sudahdipeluk dan
disusui ibunya
4. Melakukan dan mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat yakni tali pusat ditutupi dengan kain
bersih secara longgar
perawatan tali pusat telah dilakukan dan ibu sudah mengerti cara perawatan tali pusat
5. Memberikan vitamin K untuk mecegah terjadinya perdarahan karena defisiensi vitamin K
bayi telah diberikan vitamin K 0,1 mg/IM.
6. Imunisasi selanjutnya setelah pemberian vitamin K yaitu imunisasi Hepatitis B
 115
Pada tanggal 11 Juni 2012, pukul 14.00 Wib dilakukan pengkajian pada bayi saat kunjungan
rumah

I. Subjektif : Ibu mengatakan tali pusat telah lepas

II. Objektif : Keadaan umum baik, suhu 36C, nadi : 120 x/menit, pernapasan 35 x/menit,
mulut bersih, tidak ada bintik-bintik putih, tidak ikterus, cuping hidung tidak
ada, refleks menhisap kuat, kulit bersih, dan tali pusat sudah lepas.

III. Assessment :
1. Diagnosa : bayi Ny J, lahir spontan umur 6 hari
2. Masalah : tidak ada masalah
3. Kebutuhan : - Melakukan pemeriksaan vital sign bayi
- KIE tentang ASI Eksklusif
- Jaga kebersihan, kehangatan bayi
- KIE tentang tanda-tanda bahaya yang perlu diwaspadai
- KIE tentang 5 imunisasi dasar
- KIE tentang kontrol ulang

IV. Planning
1. Melakukan pemeriksaan tanda vital dan keadaan bayi
hasil pemeriksaan vital sign suhu 36,5oC, pernapasan 34 x/menit, nadi 130 x/menit,
keadaan bayi baik.
2. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI Eksklusif yakni hanya memberikan ASI
saja pada bayi nya sampai usia 6 bulan tanpa makanan tambahan.
ibu sudah memberikan ASI pada bayi nya dan akan mengikuti anjurkan bidan untuk
memberikan ASI Eksklusif
3. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga bayi selalu ddalam keadaan bersih, hangat dan
kering, dengan cara mengganti popok dan selimut sesuai dengan keperluan, pastikan bayi
tidak terlalu panas dan terlalu dingin
ibu akan mengikuti anjuran dari bidan untuk menjaga kebersihan dan kehangatan
bayinya
4. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya yang perlu diwaspadai seperti
pernafasan sulit, suhu tubuh bayi terlalu hangat > 38C atau terlalu dingin < 36C, pemberian
makan hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah dan lainnya.
ibu mengerti penjelasan bidan tentang tanda-tanda bahaya dan akan segera membawa
bayinya ke bidan bila mengalami tanda-tanda tersebut
5. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan 5 imunisasi dasar lengkap
ibu akan mengikuti anjuran bidan untuk memberikan 5 imunisasi dasar polio lengkap
yang terdiri dari BCG pada tanggal 22 bulan berikutnya, Hepatitis B, DPT, polio dan
campak pada bayinya sesuai dengan jadwal
6. Menganjurkan kepada ibu untuk membawa bayi untuk kunjungan ulang untuk memeriksakan
kesehatan bayinya dan mendapatkan imunisasi atau bila ada keluhan segera bawa bayi ke
petugas kesehatan
ibu akan mengikuti anjuran bidan