DAFTAR TILIK

Ekstraksi Cunam/Forceps
TANGGAL :
NAMA MAHASISWA :
NAMA DOSEN PENILAI :

PETUNJUK PENILAIAN :
Beri tanda (√ ) dalam kolom nilai yang tersedia di sebelah kanan sesuai dengan
tindakan yang dilakukan oleh mahasiswa
Nilai setiap langkah yang dikerjakan mahasiswa dengan menggunakan skala sebagai
berikut :
1 = Jika langkah tidak dikerjakan
2 = jika langkah dikerjakan tapi tidak sesuai
3 = jika langkah dikerjakan dengan benar

NO KEGIATAN SKALA
1 2 3
1. Lakukan persetujuan tindakan medik
2. Siapkan alat, bahan dan perlengkapan yang diperlukan dalam
memasang ekstraksi cunam
3. Mengatur posisi ibu dalam posisi litotomi
4. Memakai alat pelindung diri APD lengkap
5. Memakai handscoon steril
6. Lakukan vulva hygiene
7. Melakukan katerisasi kandung kemih (jika pasien tidak dapat
berkemih secara spontan)
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan presentasi,
posisi dan bagian terendah (Lakukan perencanaan pertolongan
persalinan dengan menggunakan cunam apabila ada indikasi
untuk penggunaan cunam, kaji kembali indikasi)
9. Setelah selesai, bersihkan dan dekontaminasikan sarung tangan
dengan larutan klorin 0,5%
10. Memakai sarung tangan steril yang baru
11. Ambil cunam dalam keadaan terkunci, kemudian dekatkan
dengan aspektus genitalis pasien dan orientasikan (di depan
vulva) kedudukan cunam setelah terpasang nanti
12. Melepaskan kunci cunam, daun cunam diberi pelicin (minyak
steril/antiseptic jelly) kemudian letakkan masing-masing cunam
diatas meja instrumen
13. Atur kembali posisi ibu (perhatikan ketinggian bokong dan
kedudukan tungkai pada penyangga)
Pemasangan cunam
14. Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada perineum
15. Lakukan infiltrasi larutan anastesi lokal pada perineum
16. Memegang gagang cunam kanan seperti memegang pensil
17. Masukkan jari tangan kiri ke dalam vagina (menelusuri dinding
lateral kiri) hingga mencapa sisi lateral kanan bawah kepala
janin, ibu jari tetap berada di luar
18. Mendekatkan gagang cunam pada posisi sejajar dengan paha kiri
ibu, kemudian masukkan ujung daun cunam kanan ke vagina
(menelusuri alur diantara jari-jari tangan kiri dan dibantu dengan
dorongan ibu jari) sementara itu atur posisi gagang cunam
hingga daun cunam menempati posisi yang sesuai dengan sisi
lateral kanan janin

l
 19. Setelah daun cunam terpasang dan posisi gagang cunam sejajar
dengan lantai, geser daun cunam (dengan tangan kiri) ke atas,
hingga menempati posisi seperti saat melakukan orientasi miring
terhadap panggul
20. Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada posisinya
21. Pegang gagang cunam kiri seperti memegang pensil dan
letakkan jari tangan kana kedalam vagina (menelusuri dinding
lateral kiri vagina)
22. Masukkan daun cunam kedalam vagina (menelusuri alur jari)
secara langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kanan.
Masukkan hingga gagang cunam berada pada posisi sejajar
dengan lantai
23. Pegang gagang cunam kanan (dengan tangan kanan) dan cunam
kiri(dengan tangan kiri)
24. Angkat gagang cunam kanan dan turunkan gagang cunam
kiri,kemudian silangkan kedua gagang cunam sehingga cunam
kanan berada diatas cunan kiri
25. Rapatkan kembali kedua gagang cuna,temukan alur (pada leher
cunam kanan)dan batang (pada leher cunam kiri) sehingga
cunam menjadi terkunci.
Perhatikan
Posisi daun cunam adalah biparietal terhadapa kepala janin
dan miring ke arah kiri terhadap sumbu transversal panggul
ibu.
Pantau terus kondisi janin.
Ingat
Keberhasilan pada tahap pemasangan, harus diikuti dengan
berhasilnya penguncian cunam. Apabila setelah terpasang,
ternyata cunam tidak dapat dikunci, kondisi ini merupakan
indikasi untuk dirujuk atau terminasi perabdominan
26. Sebelum melakukan tarikan defenitif , pastikan bahwa petugas
dan alat untuk menolong bayi telah siap. Lakukan episiotomi
mediolateralis kanan (bila perineum sangat kaku , lakukan pada
sisi kiri dan kanan )
27. Tangan kanan memegang gagang cunam dan tangan kiri
memegang leher cunam
28. Lakukan penarikan gagang cunam dengan arah sejajar dan leher
cunam kearah bawah (resultasi gaya kedua tarikan ini sesuai
dengan sumbu jalan lahir.
Ingat
Bila saat penarikan terdapat tahanan yang berat atau badan ibu
ikut tertarik kearah penolong.hal ini merupakan indikasi adanya
disproporsi atau halangan untuk melanjutkan prosedur
ekstraksi. Kegagalan pada tahap penarikan (ekstraksi)
merupakan indikasi untuk dirujuk atau terminasi perabdominan
29. Ikuti putaran paksi dalam (sesuai dengan diameter bidang
panggul)pada saat kepala makin turun kedasar panggul (ke
sinistro-medial terhadap penolong)
30. Setelah kepala sampai didasar panggul , lakukan penarikan
dengan arah sejajar lantai sehingga sub-oksiput berada dibawah
simpisis
31. Tahan perineum dengan telapak tangan kiri, lanjutkan tarikan
dengan menekan cunam keatas (suboksiput sebagai
hipomoklion) sehingga lahirlah berturut-turut dahi, muka, dagu,
dan seluruh kepala

l
 32 Lepaskan kunci gagang cunam,tempatkan kedalam wadah
dekontaminasi
Catatan :

𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ

Nilai = 96
𝑥 100

Petunjuk :
1. Berikan penilaian atau check list pada tindakan yang dilakukan
2. Mahasiswa dinyatakan lulus bila tidak ada nilai 1
3. Nilai minimum adalah nila B, jika nilai dibawah nilai minimum akan
dilakukan pengulangan.
4. Kriteria skor penilaian adalah :
A : 86-100
B : 71-85
C : 56-70
D : 41-55
E : 0-40

Pembimbing Praktik

( )