ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (ANC)

PADA Ny “ “ G... P... A... UK MINGGU

DI BLUD PUSKESMAS MOJOAGUNG

No. Registrasi :
Tempat :
Tanggal :

PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas Ibu Identitas Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
No. Telp : No. Telp :
Alamat :
1. Alasan Kunjungan :
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : Dismenorhe :
Siklus haid : Flour albus :
Lama haid : Warna :
Berapa banyak : HPHT :
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Riwayat Kehamilan Riwayat Nif

Persalinan as
Ha ta Komp Jenis
hu u li Tempa Penolon BB/ J K K
m Persalina t g TB K U B
k
-kasi
il n n
k
e
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a) HPHT :
b) HPL :
c) Skor KSPR :
d) ANC
TM 1 : Frekuensi :
Keluhan :
Terapi :
TM II : Frekuensi :
Keluhan :
Terapi :
TM III : Frekuensi :
Keluhan :
Terapi :
e) Gerakan janin pertama kali dirasakan :
f) Gerakan janin dalam 24 jam terakhir :
g) Status imunisasi TT :
h) Status vaksinasi Covid-19 :
i) Riwayat USG
6. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Ibu :

b) Riwayat Kesehatan Keluarga :

7. Riwayat KB :
Jenis kontrasepsi : Alasan berhenti :
Lama pemakaian : Rencana KB :
Keluhan :
8. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan :
Perkawinan ke :
Lama Perkawinan :
Usia pertama kali menikah:
9. Riwayat Sosial Budaya
a) Obat / Jamu yang sedang dikonsumsi :
b) Pola kebiasaan sehari-hari
Pola Nutrisi :
Pola Eliminasi :
Pola Istirahat :
Pola Personal Hygiene :
Pola Aktifitas :
Pola Seksual :
c) Lingkungan :

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU :
Kesadaran :
TTV
TD : S :
N : RR. . :
TB : Lila :
BB sebelum hamil: BB saat hamil :

2. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala :
2) Wajah :
3) Mata :
4) Telinga :
5) Hidung :
6) Mulut :
7) Leher :
8) Payudara :
 9) Abdomen
a) Inspeksi :
b) Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
TFU (mc donald) : cm
TBBJ :
c) Auskultasi DJJ
Punctum maximum :
Frekuensi : x/menit
10) Genetalia :
11) Ekstremitas
Atas :
Bawah :
3. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Darah Urin
HB : Reduksi :
GOLDA : Albumin :
GDA :
HIV :
PPIA :
HBSAG :
SIFILIS :
 C. ANALISA DATA

D. PENATALAKSANAAN
Tangg
al Penatalaksana Paraf
an
Jam

Mahasiswa

...............................................

Pembimbing Akademik

........................................
.