FORM PENGKAJIAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

II. IDENTITAS PASIEN:

Identitaspasien Penanggung Jawab
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Alamat : Alamat :

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang:
2. Keluhan utama:
3. Riwayat Kesehatan :
Sekarang :

Yang lalu :

Keluarga :

4. Riwayat obstetric
a. Riwayat Haid :
Menarche : Nyeri Haid :
Siklus : Warna darah :
Lama :
Banyaknya :
 b. Riwayat Kehamilansekarang:
GPA, hamil……… ANC :
HPHT : Pemberian Fe :
HPL : Tanda bahaya :
Gerak janin : Kekhawatiran khusus :
TT :
Minum jamu/obat:
c. Riwayat Kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Ke Tahun Lahir/ Lahir Lahir Beratlahi Tempatbers Kondisi Komplikasi
ha Hidup Aterm/ Spontan/ r/ alinnakes Anak kehamilanp
mil / Preterm SC/ Panjang saatini ersalinan
ank Mati/ / Post Lainnya Lahir
e- Abort Term
us
1
2
3
d. Riwayat anak yang lalu

5. Riwayat perkawinan :
Status perkawinan :
Umur menikah :
Menikah ke :
Lama menikah :

6. Riwayat KB :
Rencana KB setelah hamil :
7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari :
a) Pola Nutrisi (Sebelum dan selamahamil ):
 Sebelum hamil
  Perubahan selama hamil

b) Pola Eliminasi (Sebelum dan selamahamil ):

c) Pola aktivitas(Sebelum dan selamahamil ):

d) Pola istirahat dan tidur (Sebelum dan selama hamil ):

e) Pola sexual (Sebelum dan selamahamil ):

f) Pola hygiene (Sebelum dan selamahamil ):

g) Pola hidupsehat (Sebelum dan selamahamil ):

h) Psiko, social,spiritual :

i) TingkatPengetahuan pasien:

IV. DATA OBYEKTIF:

1. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum:
Keadaan umum : Tensi : mmHg
Kesadaran : Nadi : x/mnt
 BB Sebelum/Selama : Suhu : °C
TB : RR : x/mnt
LILA : cm
b. Status present
Kepala :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Ketiak :

Dada :

Perut :

Lipat paha :

Vulva :

Ekstremitas :

Punggung :

Anus :
c. Status Obstetrik
1) Inspeksi:
Muka :
 Mamae :

Abdomen :

Vulva :

2) Palpasi
Leoplod I :
Leoplod II :
Leoplod III :
Leoplod IV :
TFU :
TBJ :
3) DJJ :
4) Reflek patella : /
2. Pemeriksaan penunjang :
Goldar :
Hb : gr% (Nilai normal : 12 – 16 gr/dl)
HbsAg : (Nilai normal : Non reaktif)
Syphilis : (Nilai normal : Non reaktif)
HIV/AIDS : (Nilai normal : Non reaktif)
PU : (Nilai normal : Negatif)
GDS : ( Nilai Normal <180 mg/dl)

V. ANALISA
1) DiagnosaKebidanan

2) Masalah :
 3) DiagnosaPotensial :

4) Kebutuhantindakansegera, konsultasi, kolaborasi, dan rujukan :

VI. PENATALAKSANAAN
1. Hasil :

2. Hasil :

3. Hasil :

4. Hasil :

5. Hasil :

6. Hasil :

Purbalingga,
Atasan langsung Pelaksana

( ) ( )

Mengetahui,
KepalaPuskesmas…………
( )