PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : JANUARI TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
o Kegiatan JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : FEBRUARI TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : MARET TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : APRIL TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : MEI TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : JUNI TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : JULI TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : AGUSTUS TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : SEPTEMBER TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : OKTOKBER TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : NOPEMBER TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : DESEMBER TH : 2021 AREA KEBERSIHAN :

JADWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
N
Kegiatan
o
SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB

1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Mebulaer
4. Mengosongkan tong sampah
5. Membersihkan Kaca
6. Melawa-lawa

Paraf Petugas

N JADWAL
Kegiatan
o JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mencuci Linen
Mencuci gorden

Paraf Petugas

Keterangan:
Pelaksana Koordinator
1. Menyapu : Setiap hari
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Mebulair : Setiap Hari
1. Akhlun Nazar A ( )
4. Membersihkan Kaca : Setiap Hari Sabtu
5. Melawa-lawa : Setiap Hari Jumat 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
Mencuci Korden ,Linen : 3 bulan / sekali,
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN TOILET

AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI
TAHUN : 2021
BULAN KEGIATAN Tanggal
JANUARI Menyikat kamar mandi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM JM SB

CEKLIS
PARAF
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:
1. Akhlun Nazar A ( )
Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari
2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti,SKM
(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : FEBRUARI TH : 2021 AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI

Tanggal
N Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
Membersihkan Kamar
1.
mandi/WC.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:

Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari 1. Sugeng Riyadi ( )

(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : MARET TH : 2021 AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI

Tanggal
N Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
Membersihkan Kamar
1.
mandi/WC.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:

Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari 1. Sugeng Riyadi ( )

(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : APRIL TH : 2021 AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI

Tanggal
N Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
Membersihkan Kamar
1.
mandi/WC.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:

Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari 1. Sugeng Riyadi ( )

(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : MEI TH : 2021 AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI

Tanggal
N Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
Membersihkan Kamar
1.
mandi/WC.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:

Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari 1. Sugeng Riyadi ( )

(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : JUNI TH : 2021 AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI

Tanggal
N Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
Membersihkan Kamar
1.
mandi/WC.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:

Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari 1. Sugeng Riyadi ( )

(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : JULI TH : 2021 AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI

Tanggal
N Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
Membersihkan Kamar
1.
mandi/WC.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:

Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari 1. Sugeng Riyadi ( )

(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : AGUSTUS TH : 2021 AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI

Tanggal
N Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
Membersihkan Kamar
1.
mandi/WC.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:

Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari 1. Sugeng Riyadi ( )

(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : OKTOKBER TH : 2021 AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI

Tanggal
N Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
Membersihkan Kamar
1.
mandi/WC.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:

Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari 1. Sugeng Riyadi ( )

(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : NOPEMBER TH : 2021 AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI

Tanggal
N Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
Membersihkan Kamar
1.
mandi/WC.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:

Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari 1. Sugeng Riyadi ( )

(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com,

CEKLIST KEBERSIHAN

BLN : DESEMBER TH : 2021 AREA KEBERSIHAN : TOILET KAMAR MANDI

Tanggal
N Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
Membersihkan Kamar
1.
mandi/WC.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paraf Petugas

Pelaksana Koordinator
Keterangan:

Membersihkan kamar mandi / WC : Setiap hari 1. Sugeng Riyadi ( )

(x) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan 2. Midin ( ) Dhesy Dwi Susianti, SKM