PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi no. 56 Telp. (0343) 5691617 Kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN TAHUN 20..

Area Kebersihan : Ruang Pemeriksaan Umum (RPU)

Koordinator ruangan: Bu Bentik Bulan : ………….

TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 2 29 30 31
0 3 6 9 2 5 8
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihka
3
n Kaca
Membersihka
4
n Mebulaer
5 Melawa-lawa
Mencuci
6
Gorden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
1. Menyapu : Setiap Hari 4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
2. Mengepel : Setiap Hari 5. Melawa-lawa : 1 bulan / sekali
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali 6. Mencuci Gorden : 3 bulan /sekali

NB.
X : tidak berlaku (-) tidak dilaksanakan (v) dilaksanakan
Kegiatan yang dilaksanakan 1 minggu sekali dilaksanakan pada hari Jum’at / Sabtu
Kegiatan yang dilaksanakan 1 bulan sekali dilaksanakan pada tanggal 30/31
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi no. 56 Telp. (0343) 5691617 Kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN TAHUN 20..

Area Kebersihan : Ruang Gizi

Koordinator ruangan: Bu Naera Bulan : ………….

TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 2 29 30 31
0 3 6 9 2 5 8
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihka
3
n Kaca
Membersihka
4
n Mebulaer
5 Melawa-lawa
Mencuci
6
Gorden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
1. Menyapu : Setiap Hari 4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
2. Mengepel : Setiap Hari 5. Melawa-lawa : 1 bulan / sekali
3. Membersihkan Kaca : 1minggu / sekali 6. Mencuci Gorden : 3 bulan /sekali

NB.
X : tidak berlaku (-) tidak dilaksanakan (v) dilaksanakan
Kegiatan yang dilaksanakan 1 minggu sekali dilaksanakan pada hari Jum’at/ Sabtu
Kegiatan yang dilaksanakan 1 bulan sekali dilaksanakan pada tanggal 30/31
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi no. 56 Telp. (0343) 5691617 Kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN TAHUN 20..

Area Kebersihan : Ruang Rujukan + Ruang Dokter

Koordinator ruangan: Bu Novina Bulan : ………….

TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 2 29 30 31
0 3 6 9 2 5 8
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihka
3
n Kaca
Membersihka
4
n Mebulaer
5 Melawa-lawa
Mencuci
6
Gorden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
1. Menyapu : Setiap Hari 4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
2. Mengepel : Setiap Hari 5. Melawa-lawa : 1 bulan / sekali
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali 6. Mencuci Gorden : 3 bulan /sekali

NB.
X : tidak berlaku (-) tidak dilaksanakan (v) dilaksanakan
Kegiatan yang dilaksanakan 1 minggu sekali dilaksanakan pada hari Jum’at/ Sabtu
Kegiatan yang dilaksanakan 1 bulan sekali dilaksanakan pada tanggal 30/31
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi no. 56 Telp. (0343) 5691617 Kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN TAHUN 20..

Area Kebersihan : Ruang Piket + UGD

Koordinator ruangan: Bu Ian Bulan : ………….

TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 2 29 30 31
0 3 6 9 2 5 8
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihka
3
n Kaca
Membersihka
4
n Mebulaer
5 Melawa-lawa
Mencuci
6
Gorden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
1. Menyapu : Setiap Hari 4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
2. Mengepel : Setiap Hari 5. Melawa-lawa : 1 bulan / sekali
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali 6. Mencuci Gorden : 3 bulan /sekali
NB.
X : tidak berlaku (-) tidak dilaksanakan (v) dilaksanakan
Kegiatan yang dilaksanakan 1 minggu sekali dilaksanakan pada hari Jum’at/ Sabtu
Kegiatan yang dilaksanakan 1 bulan sekali dilaksanakan pada tanggal 30/31
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi no. 56 Telp. (0343) 5691617 Kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN TAHUN 20..

Area Kebersihan : Ruang Gigi

Koordinator ruangan: Bu Nadhira Bulan : ………….

TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 2 29 30 31
0 3 6 9 2 5 8
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihka
3
n Kaca
Membersihka
4
n Mebulaer
5 Melawa-lawa
Mencuci
6
Gorden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
1. Menyapu : Setiap Hari 4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
2. Mengepel : Setiap Hari 5. Melawa-lawa : 1 bulan / sekali
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali 6. Mencuci Gorden : 3 bulan /sekali
NB.
X : tidak berlaku (-) tidak dilaksanakan (v) dilaksanakan
Kegiatan yang dilaksanakan 1 minggu sekali dilaksanakan pada hari Jum’at/ Sabtu
Kegiatan yang dilaksanakan 1 bulan sekali dilaksanakan pada tanggal 30/31
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi no. 56 Telp. (0343) 5691617 Kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN TAHUN 20..

Area Kebersihan : Ruang Apotek

Koordinator ruangan: Bu Nenin Bulan : ………….

TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 2 29 30 31
0 3 6 9 2 5 8
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihka
3
n Kaca
Membersihka
4
n Mebulaer
5 Melawa-lawa
Mencuci
6
Gorden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
1. Menyapu : Setiap Hari 3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali
2. Mengepel : Setiap Hari 4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
 5. Melawa-lawa : 1 bulan / sekali 6. Mencuci Gorden : 3 bulan /sekali

NB.
X : tidak berlaku (-) tidak dilaksanakan (v) dilaksanakan
Kegiatan yang dilaksanakan 1 minggu sekali dilaksanakan pada hari Jum’at/ Sabtu
Kegiatan yang dilaksanakan 1 bulan sekali dilaksanakan pada tanggal 30/31
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi no. 56 Telp. (0343) 5691617 Kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN TAHUN 20..

Area Kebersihan : Ruang Loket + Cold Chain

Koordinator ruangan: Bu Hartin Bulan : ………….

TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 2 29 30 31
0 3 6 9 2 5 8
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihka
3
n Kaca
Membersihka
4
n Mebulaer
5 Melawa-lawa
Mencuci
6
Gorden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
1. Menyapu : Setiap Hari 2. Mengepel : Setiap Hari
 3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali 5. Melawa-lawa : 1 bulan / sekali
4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali 6. Mencuci Gorden : 3 bulan /sekali

NB.
X : tidak berlaku (-) tidak dilaksanakan (v) dilaksanakan
Kegiatan yang dilaksanakan 1 minggu sekali dilaksanakan pada hari Jum’at/ Sabtu
Kegiatan yang dilaksanakan 1 bulan sekali dilaksanakan pada tanggal 30/31
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi no. 56 Telp. (0343) 5691617 Kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN TAHUN 20..

Area Kebersihan : Ruang KIA + Poned

Koordinator ruangan: Bu Yuniar Artana Bulan : ………….

TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 2 29 30 31
0 3 6 9 2 5 8
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihka
3
n Kaca
Membersihka
4
n Mebulaer
5 Melawa-lawa
Mencuci
6
Gorden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
 1. Menyapu : Setiap Hari 4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
2. Mengepel : Setiap Hari 5. Melawa-lawa : 1 bulan / sekali
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali 6. Mencuci Gorden : 3 bulan /sekali

NB.
X : tidak berlaku (-) tidak dilaksanakan (v) dilaksanakan
Kegiatan yang dilaksanakan 1 minggu sekali dilaksanakan pada hari Jum’at/ Sabtu
Kegiatan yang dilaksanakan 1 bulan sekali dilaksanakan pada tanggal 30/31
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi no. 56 Telp. (0343) 5691617 Kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN TAHUN 20..

Area Kebersihan : Ruang Laboratorium + Gudang Medis

Koordinator ruangan: Bu Dina Bulan : ………….

TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 2 29 30 31
0 3 6 9 2 5 8
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihka
3
n Kaca
Membersihka
4
n Mebulaer
5 Melawa-lawa
Mencuci
6
Gorden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
1. Menyapu : Setiap Hari 4. Membersihkan Mebulaer : 1 minggu / sekali
2. Mengepel : Setiap Hari 5. Melawa-lawa : 1 bulan / sekali
3. Membersihkan Kaca : 1 minggu / sekali 6. Mencuci Gorden : 3 bulan /sekali

NB.
X : tidak berlaku (-) tidak dilaksanakan (v) dilaksanakan
Kegiatan yang dilaksanakan 1 minggu sekali dilaksanakan pada hari Jum’at/ Sabtu
Kegiatan yang dilaksanakan 1 bulan sekali dilaksanakan pada tanggal 30/31