JAN S/D JUN JULI S/D

NO RUANGAN PELAKSANA NO
1 PEMERIKSAAN IBU DAN KB Hariyatun 1
2 TPP LOKET Hariyatun 2
3 FARMASI Hariyatun 3
4 POLI UMUM Hariyatun 4
5 TUNGGU RAWAT JALAN Hariyatun 5
6 LABORATORIUM Hariyatun 6
7 POLI GIGI DAN MULUT Hariyatun 7
8 UGD Hariyatun 8
9 PASCA BERSALIN Hariyatun 9
10 NIFAS PONED Hariyatun 10
11 KAMAR MANDI RAWAT JALAN Hariyatun 11
12 KAMAR MANDI UGD Hariyatun 12
13 STERIL Hariyatun 13
14 KONSELING Hariyatun 14
15 KAMAR MANDI ATAS KARYAWAN Wahyu Widodo 15
16 KAMAR MANDI KEPALA PUSKESMAS Wahyu Widodo 16
17 RUANG KEPALA PUSKESMAS Wahyu Widodo 17
18 TATA USAHA Wahyu Widodo 18
19 PERTEMUAN NGUJUNG 1 Wahyu Widodo 19
20 PERTEMUAN NGUJUNG 2 Wahyu Widodo 20
21 ADMINISTRASI PROGRAM Wahyu Widodo 21
22 MUSHOLA Wahyu Widodo 22
23 HALAMAN DEPAN Wahyu Widodo 23
24 HALAMAN BELAKANG Wahyu Widodo 24
25 HALAMAN SAMPING Wahyu Widodo 25
26 GUDANG LOGISTIK Wahyu Widodo 26
 JULI S/D DESEMBER
RUANGAN PELAKSANA
PEMERIKSAAN IBU DAN KB Wahyu Widodo
TPP LOKET Wahyu Widodo
FARMASI Wahyu Widodo
POLI UMUM Wahyu Widodo
TUNGGU RAWAT JALAN Wahyu Widodo
LABORATORIUM Wahyu Widodo
POLI GIGI DAN MULUT Wahyu Widodo
UGD Wahyu Widodo
PASCA BERSALIN Wahyu Widodo
NIFAS PONED Wahyu Widodo
KAMAR MANDI RAWAT JALAN Wahyu Widodo
KAMAR MANDI UGD Wahyu Widodo
STERIL Wahyu Widodo
KONSELING Wahyu Widodo
KAMAR MANDI ATAS KARYAWAN Hariyatun
KAMAR MANDI KEPALA PUSKESMAS Hariyatun
RUANG KEPALA PUSKESMAS Hariyatun
TATA USAHA Hariyatun
PERTEMUAN NGUJUNG 1 Hariyatun
PERTEMUAN NGUJUNG 2 Hariyatun
ADMINISTRASI PROGRAM Hariyatun
MUSHOLA Hariyatun
HALAMAN DEPAN Hariyatun
HALAMAN BELAKANG Hariyatun
HALAMAN SAMPING Hariyatun
GUDANG LOGISTIK Hariyatun
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUJUNG
Jl. Raya Kanal Ngujung No.01 Kec. Maospati Telp. 0351 – 867125
Email: ujung.pus@gmail.com
MAGETAN 63392

CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan : FARMASI Bulan : Juli 2022
Tanggal
No Kegiatan
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu

2 Mengepel

3 Membersihkan Kaca

4 Membersihkan mebulaer

5 Membersihkan Langit-Langit

6 Mencuci Korden

7 Membuang Sampah

Paraf Pelaksana

Koordinator Ruangan

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari
2 Mengepel : Setiap hari Koordinator Kebersihan Pelaksana
3 Membersihkan Kaca : 1 Munggu / sekali
4 Membersihkan mebulaer : 1 Minggu / sekali

5 Membersihkan Langit-Langit : 2 Minggu / sekali

6 Mencuci Korden : 1 Bulan / sekali

7 Membuang Sampah : Setiap Hari Ginarsih Sri Lestari Wahyu Widodo
8 : Hari Minggu / Hari Libur Nasional NIP. 19760306 201407 2 002
9 X : tidak berlaku, ( - ) : tidak dilaksanakan, ( √ ) : Dilaksakanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGET
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUJU
Jl. Raya Kanal Ngujung No.01 Kec. Maospati Telp. 0
Email: ujung.pus@gmail.com
MAGETAN 63392

CEKLIST PERAWATAN AMBULANCE

Tanggal
No Kegiatan
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

1 Memanaskan ambulance

2 Memeriksa kondisi air radiator

3 Memeriksa kondisi oli mesin

4 Memeriksa kondisi rem

5 Memeriksa kondisi ban

6 Memeriksa kondisi mesin dan aki mobil

7 Memeriksa kondisi klakson / sirine

8 Memeriksa kondisi lampu / rotator

9 Memeriksa kondisi BBM

10 Memeriksa kondisi Brankat

11 Memeriksa kondisi APAR

12 Memeriksa kondisi Emergency Kit

13 Memeriksa kondisi cairan Resusitasi

14 Memeriksa kondisi oksigen & kanul

15 Mencuci ambulan exterior & interior

Paraf Pelaksana

Koordinator

Keterangan :
1 Memanaskan ambulance : Setiap hari
2 Memeriksa kondisi air radiator : Setiap hari Koordinator Sarana dan Prasarana

3 Memeriksa kondisi oli mesin : Setiap hari

4 Memeriksa kondisi rem : Setiap hari
 CEKLIST PERAWATAN AMBULANCE

Tanggal
No Kegiatan
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
5 Memeriksa kondisi ban : Setiap hari
6
Memeriksa kondisi mesin dan aki mobil : Setiap hari
7 Memeriksa kondisi klakson / sirine : Setiap hari Wasis Widodo,A.Md. Kep.
8 Memeriksa kondisi lampu / rotator : Setiap hari 19731216 199403 1 003
9 Memeriksa kondisi BBM : Setiap hari
10 Memeriksa kondisi Brankat : Setiap hari
11 Memeriksa kondisi APAR : Seminggu sekali
12 Memeriksa kondisi Emergency Kit : Seminggu sekali
13 Memeriksa kondisi cairan Resusitasi : Seminggu sekali
14 Memeriksa kondisi oksigen & kanul : Seminggu sekali
15 Mencuci ambulan exterior & interior : Seminggu sekali
16 : Hari Minggu / Hari Libur Nasional
17 X : tidak berlaku, ( - ) : tidak dilaksanakan, ( √ ) : Dilaksakanakan
NTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
USKESMAS NGUJUNG
ng No.01 Kec. Maospati Telp. 0351 – 867125
mail: ujung.pus@gmail.com
MAGETAN 63392

AWATAN AMBULANCE
Bulan : Agustus 2022
Tanggal
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Sarana dan Prasarana Pelaksana

AWATAN AMBULANCE
Bulan : Agustus 2022
Tanggal
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Joko Prasetyo
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUJUNG
Jl. Raya Kanal Ngujung No.01 Kec. Maospati Telp. 0351 – 867125
Email: ujung.pus@gmail.com
MAGETAN 63392

CEKLIST PERAWATAN PUSKESMAS KELILING

Bulan : Agustus 2022
Tanggal
No Kegiatan
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Memanaskan pusling
2 Memeriksa kondisi air radiator
3 Memeriksa kondisi oli mesin
4 Memeriksa kondisi rem
5 Memeriksa kondisi ban
Memeriksa kondisi mesin dan aki
6
mobil
7 Memeriksa kondisi klakson / sirine
8 Memeriksa kondisi lampu / rotator
9 Memeriksa kondisi BBM
10 Memeriksa kondisi Brankat
11 Mencuci pusling exterior & interior
Paraf Pelaksana
Koordinator
Keterangan :
1 Memanaskan pusling : Setiap hari
2 Memeriksa kondisi air radiator : Setiap hari Koordinator Sarana dan Prasarana Pelaksana
3 Memeriksa kondisi oli mesin : Setiap hari
4 Memeriksa kondisi rem : Setiap hari
5 Memeriksa kondisi ban : Setiap hari
6 Memeriksa kondisi mesin dan aki mobil : Setiap hari
7 Memeriksa kondisi klakson / sirine : Setiap hari Wasis Widodo,A.Md. Kep. Dicky Afian Efendy
8 Memeriksa kondisi lampu / rotator : Setiap hari 19731216 199403 1 003
9 Memeriksa kondisi BBM : Setiap hari
10 Memeriksa kondisi Brankat : Setiap hari
11 Mencuci pusling exterior & interior : Seminggu sekali
12 : Hari Minggu / Hari Libur Nasional
13 X : tidak berlaku, ( - ) : tidak dilaksanakan, ( √ ) : Dilaksakanakan