ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TN.T DENGAN KONTUSIO PARU DAN MULTIPLE TRAUMA

DI IGD RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

OLEH:
ETI DWI HAPSARI, S. Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2012
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. Toni
Usia :23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :-
Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Agama :Islam
Diagnosa medis: Multiple trauma (Kontusio paru, suspek fraktur humeri dekstra,
chepal hematoma)
No. RM :479568
2. Pengkajian primer
a. Airway : tidak ada sumbatan
b. Breathing : dispnea, RR 28x/mnt, perkembangan dada kanan lateral tidak
optimal, terdapat retraksi dada.
c. Circulation: TD sistole 70 mmHg, N 100x/mnt, cappilary refil kurang dari 2
detik.
d. Disability : GCS 15 (Eye:4, Motorik:6, Verbal: 5), kesadaran Compos Mentis.
e. Exposure :
3. Pengkajian sekunder
a. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Pasien mengeluhkan Sakit di sekujur tubuh
terutama di daerah lengan atas tangan kanan.
P: cidera fisik
Q: nyeri perih dan ngilu.
R: ante brachii dekstra, cruris sinistra, bibir,
dan daerah lecet yang lain.
S: Skala nyeri 9 (nyeri berat)
T: dirasakan setiap saat
2. Riwayat penyakit : Post kecelakaan lalu lintas akibat balap motor liar
sekarang sekitar jam 18.00, dengan menggunakan sepeda
motor, tabrakan frontal dan lateral. Dibawa ke
IGD sekitar jam 18.30 WIB, saat kejadian pasien
sempat pingsan sebentar.
3. Riwayat penyakit : Pasien pernah mengalami kecelakaan sepeda
dahulu motor juga sekitar 1 tahun yang lalu, sehingga
tangan kanannya patah.
4. Riwayat penyakit : Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat
keluarga hipertensi, Diabetes meliitus atau penyakit
keturunan lainnya.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum jelek, terdapat sekitar 2 vulnus laseratum di bibir dan lutut
kanan, beberapa vulnus exciorasi, chepal hematom , tetapi kesadaran compos
mentis.
2) TTV
TD: sistole 70 mmHg, Nadi: 100x/mnt, RR; 28 x/mnt, suhu: 36oC
3) Kepala
Terdapat chepal hematoma daerah temporal dekstra dan occipetal sebesar
kepalan tangan.
4) Mata
Kedua kantus mata bengkak, terdapat luka lecet kecil sekitar alis,
konjungtiva tidak anemis, sklera hiperemi.
5) Hidung
 Terdapat sedikit darah di hidung, tetapi os nasal teraba utuh, tidak terdapat
krepitasi, tidak ada nyeri tekan.
6) Telinga
Bentuk telinga normal dan utuh, tidak ada otorhea, fungsi pendengaran baik.
7) Mulut
Gigi seri atas tanggal 1, bibir atas robek sekitar 8 cm.
8) Thoraks
Inspeksi : Terdapat jejas, memar disekitar toraks, terutama di sebelah
kanan lateral, terdapat retraksi dinding dada.
Palpasi : Terdapat perbedaan perkembangan dinding dada, terutama di
bagian lateral kanan.
Perkusi : Timpani di pulmo sinistra dan bagian pulmo kanan, kecuali
daerah lobus inferior dekstra.
Auskultasi : Terdapat ronchi.
9) Abdomen
Inspeksi : Tidak terlihat jejas di perut.
Auskultasi : Bising usus 5 x/mnt.
Palpasi : Perut supel, tidak terdapat nyeri tekan, besar hepar dalam
batas normal.
Perkusi : Timpani di pulmo sinistra dan bagian pulmo kanan, kecuali
daerah lobus inferior dekstra.

10) Ekstremitas
Terdapat vulnus lasceratum di daerah lutut kanan sebesar 5 cm, dicurigai
fraktur pada regio ante brachii dextra.
Kekuatan otot:
5555 2222
3333 5555

c. Pemeriksaan penunjang
1) Foto Rontgen thoraks
 Emfisema subcutis pada dinding toraks soft tissue superior kanan.
 Terdapat Pneumonia mediastinum kiri
  Pneumotoraks dekstra parsial
 Bayangan opaq pada paru dekstra e.c. contusio paru
 Pneumia paru dekstra
 Besar cor normal
 Tak tampak jejas adanya fraktur costae
2) Foto Rontgen Kepala
 Tak tampak garis fraktur pada neurocranium.
 Struktur tulang baik
d. Therapi
 Asam traneksamat 5 ml per iv
 Ketorolac 1x30 mg per iv
 ATS 1500 iu per iv
 Ceftriaxone 1x1 gr per iv
 Infuse Ringer Laktate 500 ml loading jam 19.00
 Infuse Ringer Laktate ke 2 500 ml loading jam 19.30
B. Analisis Data
Data Etiologi Masalah
S: Pasien mengeluhkan Agen cidera fisik Nyeri akut
Sakit di sekujur tubuh
terutama di daerah lengan
atas tangan kanan.
P: cidera fisik
Q: nyeri perih dan ngilu.
R: ante brachii dekstra,
cruris sinistra, bibir, dan
daerah lecet yang lain.
S: Skala nyeri 9 (nyeri
berat)
T: dirasakan setiap saat

O: ekpresi wajah pasien

menahan nyeri, terdapat
beberapa vulnus lasceratum
dan excoirasi.
S: pasien mengatakan sulit Gangguan ekspansi paru Pola nafas tidak efektif
bernapas.
O: RR 28x/menit, terdapat
bayangan opaq pada paru
 dekstra e.c. contusio paru,
terdapat retraksi dinding
dada.
S: - trauma Potensial Kolaborasi:
O: terdapat chepal
perdarahan.
hematoma di temporal
kanan dan occipetal sebesar
kepalan tangan.
TD: sistole 70 mmHg, N
100x/mnt, cappilary refil
kurang dari 2 detik.
S: - Faktor mekanik Kerusakan integritas kulit
O: terdapat vulnus
laseratum di bibir atas
selebar 8 cm, dan di lutut
selebar 5 cm,

C. Diagnosa Prioritas
1. PK: perdarahan b.d. trauma
2. Pola nafas tidak efektif b.d. gangguan ekspansi paru
3. Nyeri akut b.d. agen cidera biologis
4. Kerusakan integritas kulit b.d. faktor mekanik
D. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi &Rasional
PK: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. lakukan balut tekan pada luka
perdarahan selama 2 jam diharapkan perdarahan tidak luar.
b.d. terjadi, dengan kroteria hasil: R: luka yang terbuka dapat
trauma Indikator Skala Skala menimbulkan perdarahan.
awal tujuan 2. pantau adanya perdarahan
Tanda vital dalam batas 1 3
normal
internal dengan memantau TTV.
Keterangan: 1 (keluhan ekstrim) 2(kel. berat) R: status hemodinamik dapat
3(kel. sedang) 4(kel. ringan) 5(tdk ada keluhan) menggambarkan perdaraha yang
terjadi.
3. kolaborasi pemberian medikasi
untuk memberbaiki kerusakan
vaskuler dan hematologi akibat
trauma.
R: pemberikan medikasi untuk
memacu perbaikan endhotel dan
fibrinogen.
4. pantau adanya pembesaran chepal
hamatoma.
R: chepal hematoma dapat
menampung darah hingga 2000 cc
shg pemantauan perlu dilakukan.
5. berikan cairan perenteral.
 R: kehilangan banyak darah dapat
menyebabkan syok hipovolemi.
Pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pertahankan kepatenan jalan
tidak selama 2 jam diharapkan pola napas napas.
efektif b.d. pasien kembali efektif, dengan kriteria R: kepatenan jalan napas perlu
gangguan hasil: dijaga untuk meningkatkan
ekspansi Indikator Skala Skala ventilasi.
paru awal tujuan 2. Berikan terapi oksigen dengan
Kesulitan bernapas 2 3 nasal kanul 4 lt per menit.
takipnea 2 4 R: terapi oksigen dapat
Keterangan: 1 (kuat), 2(berat), 3(sedang),
4(ringan), 5(tidak ada)
meningkatkan saturasi oksigen
ke jaringan.

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Melakukan pengkajian nyeri

b.d. agen selama 2 jam diharapkan tingkat nyeri secara komprehensif
cidera pasien berkurang, dengan kriteria hasil: R: untuk menentukan intervensi.
fisik Indikator Skala Skala 2. Melakukan immobilisasi pada
awal tujuan bagian yang dicurigai
Melaporkan nyeri dada 1 3
mengalami fraktur.
Ekspresi wajah menahan 1 3
nyeri R: mencegah nyeri akibat
Keterangan: 1 (kuat), 2(berat), 3(sedang), pergerakan yang tidak
4(ringan), 5(tidak ada) diperlukan.
3. Pertahankan untuk tirah baring.
R: tirah baring akan menghemat
energi pasien dan mengurangi
nyeri akibat pergerakan.
4. Kolaborasi pemberian analgetik.
R: meningkatkan rasa nyama
pasien dengan mengurangi
sensai nyeri.
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. jaga kebersihan kulit agar tetap
selama 2 jam diharapkan integritas kulit kering dan bersih.
integritas
pasien kembali utuh, dengan kriteria R: untuk mencegah kontaminasi
kulit b.d. hasil: benda asing.
Indikator Skala Skala 2. berikan cairan antiseptik
faktor awal tujuan R: untuk mencegah infeksi di kulit.
Bebas lesi jaringan 1 3
mekanik 3. hecting pada luka yang terbuka.
Perfusi jaringan 1 3
Keterangan: 1 (keluhan ekstrim) 2(kel. berat) R: mengembalikan keutuhan
3(kel. sedang) 4(kel. ringan) 5(tdk ada keluhan) jaringan kulit
4. gunakan balutan steril yang di
beri antiseptik untuk menutup luka.
R: prinsip perawatan luka jahitan
adalah steril.

E. Implementasi
Diagnosa Implementasi
PK: 1. melakukan balut tekan pada luka luar yang terbuka dan menimbulkan
perdarahan perdarahan.
b.d. trauma 2. memantau adanya perdarahan internal dengan memantau TTV per 30
menit.
3. kolaborasi pemberian asam traneksamat 1 x 5ml per iv.
4. memantau pembesaran chepal hematoma.
5. memberikan cairan parenteral untuk mencegah syok hipovolemi.
Pola napas 1. mempertahankan kepatenan jalan napas dengan posisikan pasien
tidak efektif hiperekstensi
b.d. Nyeri 2. memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul 4 lt per menit.
dada

Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif untuk menentukan

b.d. agen intervensi.
cidera fisik 2. Melakukan immobilisasi pada area ante brachii dekstra dan cruris sinistra
3. Pertahankan untuk tirah baring.
4. Kolaborasi pemberian analgetik : ketorolac 1 x 30 mg per iv

Kerusakan 1. jaga kebersihan kulit agar tetap kering dan bersih.

integritas 2. berikan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi di kulit.
kulit b.d. 3. hecting pada luka yang terbuka.
faktor 4. gunakan balutan steril yang di beri antiseptik untuk menutup luka.
mekanik

F. Evaluasi
Diagnosa Evaluasi
Risiko S:-
perdarahan O: Tekanan darah sistole 70 mmHg
b.d. trauma A: masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala yg
awal tujuan dicapai
Tanda vital dalam batas 1 3 1
normal
P: lanjutkan intervensi memantau TTV.
Pola napas S: pasien mengatakan sulit bernapas.
tidak efektif O: terdengar ronchi, terlihat bayangan opaq pada paru destra, RR; 28x/mnt
b.d. gangguan A: masalah belum teratasi
ekspansi paru Indikator Skala Skala Skala yg
awal tujuan dicapai
Kesulitan bernapas 2 3 2
takipnea 2 4 2

P: lanjutkan intervensi merujuk pasien untuk mengkoreksi kontusio paru

Nyeri akut b.d. S: pasien mengatakan masih nyeri.
agen cidera P: cidera fisik
fisik Q: nyeri perih dan ngilu.
R: ante brachii dekstra, cruris sinistra, bibir, dan daerah lecet yang lain.
S: Skala nyeri 9 (nyeri berat)
 T: dirasakan setiap saat
O: pasien terlihat masih menahan nyeri
A: Masalah Nyeri teratasi sebagian.
Indikator Skala Skala Skala yg
awal tujuan dicapai
Melaporkan nyeri 1 3 1
Ekspresi wajah menahan 1 3 1
nyeri

P: lanjutkan intervensi,pertahankan tirah baring dan immobilisasi.

Kerusakan S: -
integritas kulit O: terdapat 7 jahitan di lutut kanan dan 8 jahitan di bibir atas, tidak ada
b.d. faktor jaringan yang hilang saat dilakukan hecting.
mekanik A: masalah teratasi sebagian
Indikator Skala Skala Skala yg
awal tujuan dicapai
Bebas lesi jaringan 1 3 2
Perfusi jaringan 1 3 3
P: lanjutkan intervensi :lakukan penkes perawatan luka pada keluarga pada
luka lecet.