RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk : 21/03/2024

No. Registrasi : 012xxx
Catatan Masuk : Pasien mengatakan pasien nyeri pada bagian tulang
selangka kanan, terdapat luka robek dibagian jari
telunjuk dan kelingking dan mengalami perdarahan
A. IDENTITAS pada luka yang robek
Nama
Umur : Tn. E
Jenis Kelamin : 42 tahun
Suku/Bangsa : Laki-laki
Agama : Jawa
Pendidikan : Islam
Pekerjaan : SMA
Alamat : Wiraswasta
Diagnosis Medis : Magelang
: Vulnus Laceratum, Suspect Fraktur Clavicula
B. Primary Survey
1. Airway + Cervical Spine Control
a. Curiga trauma servikal
 Ya  Tidak
b. Jalan napas (look, listen & feel)
 Total Gurgling  Stridor  Vesikular
 Partial Snoring  Wheezing Tidak ada
sumbatan

2. Breathing + Ventilation
a. Pola Napas
1)Frekuensi
  Spontan (Frekuensi respirasi: 25×/menit)  Tachipnea
☐Apnea  Bradipnea

☐Eupnea
2)Irama
 Regular  Kusmaul (pola napas
 Irregular cepat dan dalam)
 Cheyne stokes (amplitudo pernafasan  Biot (mirip cheyne stokes
naik-menurun berhenti, mulai pernafasan tapi amplitudo tidak teratur
siklus baru
b. Pergerakan dinding dada
 Simetris Tidak simetris
c. Jika ada trauma thorax
Deviasi Trachea
 Ada  Tidak ada
Krepitasi
 Ada  Tidak ada
Suara paru:
Kanan
 Ada  Tidak ada  Menurun  Jelas
Kiri
 Ada  Tidak ada Menurun Jelas
d. Penggunaan otot pernapasan tambahan
 Ada  Tidak ada
e. Pernapasan cuping hidung
 Ada  Tidak ada

f. Saturasi oksigen: 99%

3. Circulation + Kontrol Perdarahan
a. Perdarahan
 Ada  Tidak ada  Terkontrol  Tidak Terkontrol
Perkiraan kehilangan darah:
 b. Suara Jantung
 Ada  Tidak ada  Menjauh  Jelas

c. Nadi
Kualitas
 Ada  Tidak ada  Lemah  Kuat
Frekuensi:
 Normocardia  Tachicardia  Bradicardia
d. Akral: Teraba dingin
e. Sianosis: tidak ditemukan sianosis
f. Pengisian kapiler: CRT < 2detik
g. Suhu: 36 0C
h. Tekanan darah: 130/90 mmHg
i. Kelembaban kulit: baik
j. Turgor:elastis
4. Disability + Kesadaran, Lateralisasi
a. Kesadaran: Compos Mentis
b. GCS
E: 4 V: 5 M:6
Total: 15
c. Pupil
 Isokor  Anisokor
d. Kekuatan otot:
Kanan Kiri
Atas 3 5
Bawah 5 5

5. Exposure
Terdapat luka robek dibagian jari telunjuk dan jari kelingking tangan kanan
C. Secondary Survey
1. Sign and Symptoms
Keluhan utama: Pasien mengatakan pasien nyeri pada luka robek dibagian
jari telunjuk dan kelingking tangan kanan dan mengalami perdarahan pada
luka yang robek. Pada bagian tulang selangka kanan pasien mengeluh
nyeri
RPS: Pasien datang ke IGD RSU Tidar pada tanggal 21 Maret 2024 jam
10.30 WIB dengan keluhan nyeri pada luka robek dibagian jari telunjuk 4
cm dan kelingking tangan kanan sbesar 1,5 cm dan mengalami perdarahan
pada luka yang robek. Pada bagian tulang selangka kanan pasien
mengeluh nyeri, bengkak, dan kemerahan setelah pasien mengalami
kecelakaan sepeda motor,bertabrakan dengan pengendara motor yang
lainnya dan jatuh kebagian sebelah kanan terlebih dahulu, pasien sadar,
kemudian oleh warga sekitar pasien dibawa ke IGD RSU Tidar
RPD: Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit
karena mengalami kecelakaan pada tahun 2011 yang lalu
RPK: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan berupa Hipertensi
dan DM
2. Allergy: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
3. Medication: Kelurga pasien mengatakan pasien sedang tidak
mengkonsumsi obat-obatan
4. Past Medical History : Keluarga pasien mengatakan bagian tulang
selangka pernah patah karena jatuh akibat kecelakaan pada ttahun 2011
5. Last Meal : Kelurga pasien mengatakan makanan terkahir yang
dikonsumsi oleh pasien adalah nasi dengan lauk
6. Event Leading : Kecelakaan
7. Head to toe examination
1. TTV
TD : 130/90 mmHg S : 360 C N: 80x/menit
SPO2 : 99 % RR : 20x/menit
2. Kepala: Kulit kepala bersih, rambut pendek beruban, tidak ada
ketombe, tidak ada benjolan atau lesi
3. Mata: sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
4. Hidung: Tidak ada sekret, tidak ada polip, terdapat pernafasan cuping
hidung, memakai alat bantu pernafasan NRM 10 lpm
5. Telinga: daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak terdapat serumen
6. Mulut: mukosa bibir lembab, mulut tampak bersih, tidak terdapat
stomatitis
7. Leher: tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada pembesaran
venajugularis
8. Jantung
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak bengkak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : Bunyi jantung I ,II reguler
9. Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal fremitus kanan kiri sama.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Wheezing
10. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada lesi.
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,atau distensi abdomen
Perkusi : Tympani.
11. Ekstremitas : Anggota gerak lengkap, CRT <2 detik, kekuatan
otot
Atas: pada tangan sebelak kanan terdapat luka robek di jari telunjuk
dan kelingking disertai perdarahan.
Kanan Kiri
 Atas 3 5
Bawah 5 5

12. Integumen: pada tangan sebelah kanan terdapat luka robek di jari
telunjuk dan kelingking, disekitar jari-jari terdapat luka lecet,
kemerahan dan kulit terkelupas.
13. Genetalia: Tidak terpasang kateter
D. Diagnosis Keperawatan
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan cedera fisik dibuktikan
dengan kerusakan lapisan kulit (pada tangan sebelah kanan terdapat luka
robek di jari telunjuk dan kelingking, disekitar jari-jari terdapat luka lecet)
(D.0129)

E. Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosis Tujuan dan Intervensi TTD
/Jam Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan Setelah Perawatan Luka
integritas dilakukan (I.14564)
kulit berhubungan tindakan Observasi
dengan cedera keperawatan 1. Monitor
fisik dibuktikan selama 1x7 jam karakteristik luka
dengan kerusakan diharapkan (mis: drainase,
lapisan kulit (pada integritas warna, ukuran ,
tangan sebelah kulit/jaringan bau)
kanan terdapat meningkat 2. Monitor tanda-
luka robek di jari (L.14125) tanda infeksi
telunjuk dan dengan kriteria Terapeutik
kelingking, hasil : 1. Lepaskan balutan
disekitar jari-jari 1. Kerusakan dan plester secara
terdapat luka jaringan perlahan
lecet) (D.0129) menurun 2. Cukur rambut di
2. Kerusakan sekitar daerah
lapisan kulit luka, jika perlu
menurun 3. Bersihkan dengan
3. Kemerahan cairan NaCl atau
mnurun pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
4. Bersihkan jaringan
nekrotik
5. Berikan salep
yang sesuai ke
kulit/lesi, jika
perlu
6. Pasang balutan
sesuai jenis luka
7. Pertahankan
Teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
8. Ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
9. Jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam atau
sesuai kondisi
pasien
10. Berikan diet
dengan kalori 30 –
 35 kkal/kgBB/hari
dan protein 1,25 –
1,5 g/kgBB/hari
11. Berikan suplemen
vitamin dan
mineral (mis:
vitamin A, vitamin
C, Zinc, asam
amino), sesuai
indikasi
12. Berikan terapi
TENS (stimulasi
saraf
transcutaneous),
jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
prosedur
debridement (mis:
enzimatik,
biologis, mekanis,
 autolitik), jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu

F. Implementasi Keperawatan
Tanggal Diagnosis Implementasi Respon TTD
/Jam Keperawatan
21/03/ Gangguan Memonitor － S: Pasien
2023 integritas karakteristik mengatakan nyeri
10.45 kulit berhubungan luka (mis: dibagian luka yang
dengan cedera drainase, robek
fisik dibuktikan warna, ukuran , － O: luka robek dan
dengan kerusakan bau) luka lecet tampak
lapisan kulit (pada kemerahan, luka
tangan sebelah robek pada jari
kanan terdapat telunjuk sebesar 1
luka robek di jari cm dan pada
telunjuk dan kelingking
kelingking, berukuran0,5 cm
disekitar jari-jari
terdapat luka
lecet) (D.0129)

10.50 Membersihkan － S:-

dengan cairan － O : luka robek dan
 NaCl luka lecet
dibersihkan dengan
cairan NaCl
10.50 Melakukan － S : Pasien
hecting pada mengatakan
luka robek bersedia dijahit
lukanya
－ O : Luka pada jari
telunjuk
mendapatkan 7
jahitan dan pada jari
kelingking 4 jahitan
11.10 Memasang － S: -
balutan sesuai － O: Luka yang sudah
jenis luka dijahit diberikan
sufratul dan dibalut
menggunakan kassa

G. Evaluasi
Tanggal/Jam Diagnosis Evaluasi TTD
Keperawatan SOAP
21/03/2024 Gangguan integritas S: -
13.00 kulit berhubungan O:
dengan cedera － Kerusakan jaringan menurun
fisik dibuktikan － Kerusakan lapisan kulit menurun
dengan kerusakan － Kemerahan belum menurun
lapisan kulit (pada A: Masalah gangguan integritas kulit
tangan sebelah kanan belum teratasi
terdapat luka robek di P: Intervensi Dilanjutkan
jari telunjuk dan 1. Monitor tanda-tanda infeksi
kelingking, disekitar 2. Ganti balutan sesuai jumlah
jari-jari terdapat luka eksudat dan drainase
lecet) (D.0129) 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi