ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. R DENGAN SROKE HEMORRAGIC DI RUANG IGD

RUMAH SAKIT dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

Disusun oleh :

DONA PUTU SARI

P1337420617030

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY.G DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI RUANG IGD

RUMAH SAKIT dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

Tgl Pengkajian : Minggu, 02 Mei 2021

Pukul : 08:00 WIB

Diagnosa Medis : Cedera kepala sedang

Ruang/Rumah Sakit : IGD / RS dr. Gondo Suwarno Ungaran

A. Identitas Klien

1. Nama Pasien : Ny. G

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Alamat : Jatisari
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Bahasa : Indonesia
7. Umur : 67 tahun
8. Pendidikan : SD
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan datang ke IGD pada pukul 08.00 WIB.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang (Kronologis Kejadian)

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di perbatasan kabupaten semarang. Pasien
diamankan oleh tim kepolisian kemudian dibawa ke RSUD Gondo Suwarno. Dari hasil
anamnesa dari pasien sendiri, pasien mengatkan kalau dirinya mengendarai motor sendiri
tanpa mengenakan helm, kemudian ditabrak oleh pengendara motor lain ketika pulang
dari pasar. Akibatnya, pasien mengalami cedera kepala sedang.
D. Keadaan umum : Delirium E2 V4 M4
E. Keadaan Umum (Primary Survey)

1. Status Breathing

RR: 28x/menit, nafas regular, tida ada sianosis, tida terdapat suara napas
tambahan, tida ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada retrasi otot dada ke
dalam.

2. Status Airway

Tidak terdapat sumbatan pada jalan napas

3. Status Circulation

Tekanan darah 160/90 mmHg, saturasi oksigen 95%, nadi 93, suhu tubuh 36,4
0
C, kapileri refil pada jari tangan <2 detik.

4. Faktor Disability

Kesadaran pasien delirium, dengan nilai GCS E2 V4 M4, pupil isokor kanan
dan kiri, reflek terhadap cahaya positif

5. Faktor Exposure

Terdapat luka robek pada kepala sepanjang 10 cm pada bagian oksipetal.

Terdapat lecet pada hidung dan dahi.

F. Secondary Survey
1. Kepala
Terdapat darah yang mengucur karena terdapat luka robek pada kepala bagian
oksipetal
2. Mata
Konjungtiva sedikit anemis, pupil isokor, reflek cahaya positif
3. Hidung
Hidung terdapat sedikit luka lecet.
4. Telinga
Telinga tidak terdapat luka, telinga simetris antara kanan dan kiri
5. Mulut
Bibir kering, mulut bersih, tidak ada luka
6. Leher
 Tidak terdapat luka pada leher
7. Abdomen
Simetris kanan dan kiri, tida terdapat asites, tida ada luka maupun jejas di perut
8. Ekstremitas
Ekstremitas kanan atas terdapat luka lecet pada siku, pada ekstremitas kiri atas tiak
terdapat luka terbuka, pada ekstremitas kiri bawah dapat digerakkan dengan bebas
dan tidak terdapat luka .
9. Kulit
Kecoklatan, terdapat luka-luka lecet pada bagian tertentu.

G. Terapi Advise Dokter

- O2 Nasal kanul 3 lpm

- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Citicolin 500 mg/IV
- Injeksi Ondansetron 1 amp/IV
- Injeksi Ranitidin 1 amp
- Injeksi Ketorolax 30 mg
- Injeksi Mecobalamin 1 Amp/IV
- Injeksi Ceftriaxon 1 Amp/ IV
- Asam Tranexamat 500 mg/ IV
- Anti Tetanus Serum 1 Amp
- Tramadol drip 100 mg

H. Rumusan Masalah/Daftar Masalah

Data Fokus Problem Etiologi

DS : pasien mengatakan sakit pada Kerusakan Integritas Factor Eksternal (trauma)
daerah kepala jaringan kulit (D. 0129)
DO :
- Terdapat luka terbuka akibat
benturan di bagian kepala
belakang (oksipetal). Luas luka
sekitar  10 cm, kedalaman luka
tidak sampai merusak tulang
 tengkorak.
DS : Nyeri akut (D. 00132) Agen cedera fisik (trauma)
Pengkajian PQRST tidak terkaji
karena pasien dalam keadaan
derilium dan tidak kooperatif.
DO :
- Terdapat luka terbuka pada
daerah kepala belakang
(oksipetal)
- Pasien menjerit kesakitan
- Pasien mencoba meraih daerah
yang sakit

DS : - Resiko perfusi serebral Trauma (cedera kepala)

DO : tidak efektif
Pasien tampak mual (D. 0017)
Mukosa kering dan tampak pucat
Keadaan : Lemah
Kesadaran : delirium
GCS : E2 V4 M4
TD : 100/90 mmg/Hg
Nadi : 70 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,1 oC
SPO2 : 97 %

I. Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan Integritas jaringan kulit b.d trauma
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik (trauma)
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala
4.
 J. Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

.
1. Kerusakan Integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Siapakan alat-alat steril
kulit b.d trauma keperawatan 1x 60 menit untuk penanganan luka
diharapkan perdarahan terbuka (hecting set)
pada luka terbuka dapat 2. Kaji keadaan luka:
teratasi dengan kriteria (lokasi, luas, kedalaman,
hasil : adanya dan karakter eksudat
a. Menunjukkan rutinitas 3. Penanganan luka:
perawatan luka atau hecting untuk mengurangi
perawatan luka yang darah yang keluar terlalu
optimal. banyak
b. Drainase purulen atau 3. Perawatan area luka :
bau luka minimal. inspeksi adanya kemerahan,
c. Tidak ada lepuh atau pembengkakan, dan
maserasi pada kulit. 4. lakukan rontgen untuk
d. Nekrosis, selumur, mengetahui keadaan I ntra
lubang, peluasan luka kranial
kejaringan dibawah kulit,
atau pembentukan saluran
sinus berkurang atau tidak
ada.
e. Eritema kulit dan
eritema disekitar luka
minimal
2. Nyeri akut b.d Agen cedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri:
fisik (trauma) keperawatan selama 1 x 60 - Monitor TTV
menit, nyeri dapat teratasi - Observasi reaksi non
dengan kriteria hasil : verbal dan ketidak
a. Mampu mengontrol nyamanan
nyeri (tahu penyebab - Berikan analgetik sesuai
nyeri, mampu advice dokter
menggunakan teknik - Tingkatkan istirahat
 non farmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
b. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
c. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
3. Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat O2 dan
efektif b.d cedera kepala keperawatan selama 1 x 60 pertahankan dengan
menit, terdapat keefektifan memasang nasal kanul
perfudi serebral dengan 2. Periksa klien terkait
kriteria hasil : adanya tanda kaku
a. Tekanan intra cranial kuduk
normal 3. Sesuaikan kepala
b. Kesadaran normal tempat tidur untuk
c. Ukuran dan reaksi mengoptimalkan
pupil normal perfusi jaringan serebral
d. Tekanan darah normal 4. Kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian
obat
K. Implementasi

Diagnosa
Tindakan
Keperawata Waktu Respon
Keperawatan
n
DX I 08.00 1. Menyiapakan alat- DS : pasien mengatakan sakit
alat steril untuk pada daerah kepala
penanganan luka DO :
terbuka (hecting set) - Terdapat luka terbuka
2. Mengkaji keadaan akibat benturan di bagian
luka: (lokasi, luas, kepala belakang
kedalaman, adanya dan (oksipetal). Luas luka
karakter eksudat sekitar  10 cm,
3. Menangani luka: kedalaman luka tidak
hecting untuk sampai merusak tulang
mengurangi darah yang tengkorak.
keluar terlalu banyak - Terdapat 8 jahitan luka
- Tidak terdapat perdarahan
yang berlebihan

DX II 08.15 1. Monitor TTV DS : pasien mengatakan nyeri

2. Mengobservasi DO :
reaksi non verbal Sudah diinjeksikan obat anti
dan ketidak nyeri sesuai advice dokter
nyamanan - Injeksi Citicolin 500
3. Memberikan mg/IV
analgetik sesuai - Injeksi Ondansetron 1
advice dokter amp/IV
- Injeksi Ranitidin 1 amp
- Injeksi Ketorolax 30 mg
- Injeksi Mecobalamin 1
Amp/IV
- Injeksi Ceftriaxon 1 Amp/
IV
 - Asam Tranexamat 500
mg/ IV

DX III 08.20 1. Memonitor tingkat DS : -

O2 dan DO :
pertahankan Pasien tampak lebih teneng,
dengan memasang sudah tidak merasa mual
nasal kanul Mukosa kering dan tampak
2. Memeriksa klien pucat
terkait adanya Keadaan : Lemah
tanda kaku kuduk Kesadaran : somnolen
3. Sesuaikan kepala GCS : E3 V4 M6
tempat tidur untuk TD : 110/90
mengoptimalkan mmg/Hg
perfusi jaringan Nadi : 80 x/menit
serebral RR : 24 x/menit
4. Kolaborasi dengan Suhu : 36,1 oC
tim dokter dalam SPO2 : 97 %
pemberian obat

DX I, II 08.45 - Istirahatkan
pasien
L. Rencana tindak lanjut

Tanggal/Ja Diagnosa
Evaluasi
m Keperawatan
02 Mei 2021 Kerusakan S : pasien mengatakan sakit pada daerah kepala
13..00 WIB Integritas O:
jaringan kulit b.d - Terdapat luka terbuka akibat benturan di
trauma bagian kepala belakang (oksipetal). Luas
luka sekitar  10 cm, kedalaman luka tidak
sampai merusak tulang tengkorak.
- Terdapat 8 jahitan luka
- Tidak terdapat perdarahan yang berlebihan
A:
Masalah teratasi
P:
Edukasi perawatan luka
02 Mei 2021 Nyeri akut b.d S:
13.00 WIB Agen cedera pasien mengatakan nyeri
fisik (trauma) O:
Sudah diinjeksikan obat anti nyeri sesuai advice
dokter
- Injeksi Citicolin 500 mg/IV
- Injeksi Ondansetron 1 amp/IV
- Injeksi Ranitidin 1 amp
- Injeksi Ketorolax 30 mg
- Injeksi Mecobalamin 1 Amp/IV
- Injeksi Ceftriaxon 1 Amp/ IV
- Asam Tranexamat 500 mg/ IV
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
- Ajarkan relaksasi napas dalam
02 Mei 2021 Resiko perfusi S:-
13.00 WIB serebral tidak O:
efektif b.d Pasien tampak lebih tenang, sudah tidak merasa
cedera kepala mual
Mukosa kering dan tampak pucat
Keadaan : Lemah
Kesadaran : somnolen
GCS : E3 V4 M6
TD : 110/90 mmg/Hg
Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,1 oC
SPO2 : 97 %
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Periksa sirkulasi perifer
- Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
- Program rontgen
- Pindahkan ke ruang rawat inap