ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Azizah Nur Utami

Tanggal Dikaji : 28 mei 2023
Nama Pasien : Tn.R Umur : 35 th Jenis Kelamin : La ki-la ki
Alamat : sawangan, Depok
Diagnosa Medis : Vulnus laceratum regio kepala (os frontal) sin
A. Triase
Priorotas Triase : o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian
primer
1. Airway
jalan napas bersih, tidak terdapat adanya sumbatan jalan nafas seperti sputum, secret,
darah, maupun benda asing.
2. Breathing
RR : 20 x/menit, SpO2 : 99 %. Pasien bernafas dengan teratur, pasien tidak mengeluh
sesak, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
3. Circulation
TD : 131/89 mmHg, N : 100 x/menit, CRT < 3 detik, akral teraba hangat
4. Disability
pasien kooperatif, GCS 15 E4M6V5, berorientasi dengan petugas serta berbicara
dengan petugas
5. Eksposure
ditemukan adanya luka robek di regio frontalis sin ± 6cm, perdarahan tidak aktif. Lesi
atau jejas di bdn punggung ekstremitas tidak ada.

C. Pengkajian sekunder
1. Keadaan umum pasien
Pukul 24.10 wib pasien datang ke IGD dengan keluhan luka robek di kepala sejak 2
jam smrs. Pasien mengatakan pasien korban begal saat pasien pulang kerja. Mual,
muntah tidak ada, pingsan tidak ada, pasien mengatakan sempat pusing tapi saat ini
sudah tidak pusing.
2. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi sebelumnya
3. Riwayat kesehatan
pasien menjelaskan bahwasanya ia tidak memiliki riwayat penyakit.
4. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : mesocepal, terdapat luka robek di frontalis sebelah kiri, berdarah tetapi
tidak aktif dan darah tampak sudah mengering, nyeri (+)
2. Mata : konjungtiva anemis, skelara putih, pupil isokor
 3. Mulut : bibir tampak merah muda, mukosa bibir lembab
4. Leher : Leher pasien simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri saat menelan,
tidak ada benjolan, tidak ada luka, trakea berposisi ditengah.
5. Dada: I : simetris, tidak ada lesi, tidak tampak retraksi dinding dada
P : pengembangan dada kanan = kiri
P : bunyi sonor
A : suara vesikuler
6. Perut : I : simetris, terlihat perut membesar
P : tidak ada distensi, nyeri tekan (-)
P : bunyi timpani
A : bising usus 12-15 x/mnt
7. Alat gerak : normal tidak ada oedema, tidak ada luka
8. Anus/genetalia : noemal tidak ada kelainan
9. Kulit : Suhu : 36,7 OC, warna kulit pasien kuning langsat, turgor kulit baik, tidak
ada luka maupun benjolan. Tidak terdapat edema.

5. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

D. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Factor mekanis : Kerusakan
Pasien mengatakan nyeri daerah terkena benda tajam integritas kulit
kepala bagian kiri yang terdapat
luka
DO :
- Terdapat luka robek pada kepala
sebelah kiri
- Luka tampak berdarah tetapi
sudah mongering
- Kesadaran compos mentis
- GCS E4M6V5 = 15

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :
kerusakan integritaas kulit. (D.00142)

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF
Rabu D.00142 Tujuan: Setelah Observasi:
28 mei dilakukan tindakan  Monitor karakteristik luka
2023 keperawatan 1x6  Monitor tanda-tanda infeksi
24.20 jam diharapkan Terapeutik:
integritas kulit dan  Lepaskan balutan dan plester
jaringan secara perlahan
meningkat
Azizah
 Bersihkan dengan cairan NaCl Nur
atau pembersih nontoksik
Kriteria hasil : Utami
 Bersihkan jaringan nekrotik
- Kerusakan  Berikan salep yang sesuai ke
 jaringan kulit/lesi, jika perlu
kulit  Pasang balutan sesuai jenis luka
menurun  Pertahankan teknik steril saat
- Perdarahan melakukan perawatan luka
Edukasi
berhenti
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Nyeri
 Anjurkan mengkonsumsi
berkurang makanan tinggi kalori dan
- Hematoma protein
berkurang Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur jahit luka
 Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam DX. IMPLEMENTASI SOAP Paraf
Kep
Rabu 1 - Memonitor karakteristik luka S:-
28 mei 2023 R/ Panjang luka 6cm lebar 2 O:
24.30 cm kedalaman 2mm - Luka robek sudah
- Memonitor tanda2 infeksi dijahit dan dibalut
R/ tidak tampak tanda-tanda kasa
infeksi - Tanda-tanda infeksi Azizah
- Memberikan informasi tidak ada Nur
tentang penjahitan luka dan - Perdarahan tidak Utami
meminta inform concernt ada
kepasien A : masalah kerusakan
R/ pasien setuju untuk integritas kulit teratasi
dilakukan jahit luka dan P : hentikan intervensi
menandatangani inform
concernt.

- Kolaborasi penjehitan luka

dengan mempertahankan
tehnik steril.
R/ luka dijahit dengan benang
silk 3.0 sebanyak 5 jahitan,
luka ditutup kasa, perdarahan
(-)

- Menjelaskan kepada pasien

bahwa luka tidak boleh basah
selama belum di buka
jahitannya selama 7-14 hari,
dan menjelaskan tanda-tanda
terjadi infeksi pada luka
R/ pasien mengerti

PembimbingInstitusi PembimbingRumahSakit
(……………………………………) (…………………………………)