LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

A. PENGERTIAN
Gangguan integritas kulit adalah dimana keadaan individu berisiko
mengalami kerusakan jaringan epidermis dan dermis pada lapisan kulit (Carpenito,
2012).

Gangguan integritas kulit adalah suatu kerusakan kulit (dermis dan/atau

epidermis ) atau jaringan (mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul
sendi). (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

B. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA GANGGUAN

INTEGRITAS KULIT

Penyebab terjadinya gangguan integritas kulit antara lain (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2016).

a. Perubahan sirkulasi
b. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
c. Kekurangan/kelebihan volume cairan
d. Penurunan mobilitas
e. Bahan kimia iritatif
f. Suhu lingkungan yang ekstrim
g. Faktor mekanisme (mis. Penekanan pada tonjolan, gesekkan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energy listrik bertegangan tinggi)
h. Efek samping terapi radiasi
i. Kelembaban j. Proses penuaan
j. Neuropati perifer
k. Perubahan pigmentasi
l. Perubahan hormonal
m. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/ melindungi integritas
jaringan
C. TANDA DAN GEJALA

Gejala dan tanda pada gangguan intregitas kulit antara lain (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2016b).

a. Gejala dan tanda mayor

Subyektif : (tidak tersedia)

Obyektif :

1) Kerusakan jaringan dan/ atau lapisan kulit

b. Gejala dan tanda minor Subyektif : (tidak tersedia)

Obyektif :

a) Nyeri

b) Perdarahan

c) Kemerahan

d) Hematoma
 Resume Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Ny.P.A Dengan Diabetes Melitus
Di Puskesmas 3 Buleleng

Nama Mahasiswa : Ni Luh Reniasih

NIM : 20089142137

2. Identitas Pasien
Nama : Ny. P.A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 26-11-2020
Alasan Masuk : Ada luka dipunggung kaki
Dx Medis : DM

3. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds : aterosklerosis Gangguan
integritas kulit
- Klien mengatakan Ada luka ~
dipunggung kaki
makrovaskuler
Do :
~
- adanya luka pada punggung kaki
kiri , luka dengan diameter : ± 5 ekstremitas
cm kedalam ± 1 cm, terdapat ~
jaringan nekrotik warnah
kehitaman gangren

- TD: 130/80 mmHg

N: 84x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,6oC
- GDS 200 mg/dl
4. Diagnosa Keperawatan Utama
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada kaki kiri, adanya luka pada punggung kaki kiri , luka dengan
diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm, terdapat jaringan nekrotik warnah kehitaman.

5. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Hasil
1 26/11/2 Gangguan Setelah di lakukan tin- 1. Pantau TTV dan
0 integritas dakan keperawatan catat hasilnya
kulit selama ±45menit
09.00 diharapkan integritas 2. Observasi luka:
kulit teratasi dengan lokasi,dimensi,
kriteria hasil: kedalam luka,
karakteristik,
- Integritas kulit yang warna, cairan,
baik bisa granula,
dipertahankan jaringan
nekrotik, tanda-
- Tidak ada atau tanda infeksi
bertambahnya local, formasi
luka/lesi pada kulit traktur
- Perfusi jaringan baik 3. ajarkan pada
- Menunjukkan klien dan
pemahaman dalam keluarga tentang
proses perbaikan luka dan
kulit dan mencegah perawatan luka
terjadinya cedera 4. lakukan tekhnik
berulang perawatan luka
- Mampu melindungi dengan steril
kulit dan - berikan
mepertahankan posisi yang
kelembapan kulit mengurangi
- Menunjukkan tekanan
terjadinya proses pada luka
penyembuhan luka 5. ajarkan
bagaimana
memilih diet
yang baik
6. Implementasi Keperawatan
No Tgl/jam Implementasi Respon/Evaluasi Proses Paraf
1 26/11/2 - Mengkaji dan Memantau - S: klien mengatakan
0 TTV
semua keluhan yang
09.45 dirasakan

- O: Klien tampak
kooperatif menjawab
semua pertanyaan yang
diberikan
-pasien berbaring ditempat
tidur
-TD: 130/8mmHg, N:
84x/menit, RR: 20x/menit,
S: 36,6oC

- Mengatur posisi klien - S: klien mengatakan posisi

senyaman mungkin dan sudah nyaman
kaji keadaan luka
- O: - adanya luka pada
punggung kaki kiri , luka
dengan diameter : ± 5 cm
kedalam ± 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik warnah
kehitaman

- Ajarkan pada klien dan - S: Klien mengatakan

keluarga tentang luka sudah mengerti
penyebab dan perawatan
O: klien dan keluarga
tampak sudah
memahami,antusias dan
merespon dengan baik

- melakukan perawatan luka - S:klien mengatakan sakit

secara steril saat ditekan
O: luka klien tampak lebih
bersih, pus tidak ada

-
7. Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan Perkembangan Paraf
1 26/11/2 DM S: klien mengatakan merasa
0 lebuh nyaman dan sudah
memahami apa yang
09.45 disampaikan
O: luka tampak lebih bersih
terlihat jaringan nekrotik
berwarna putih, tidak terdapat
pus pada luka
TTV TD: 130/80mmHg, N:
84x/menit, RR: 20x/menit,
36,6oC
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi 1,2,4 dilanjutkan
pada kontrol selanjutnya

8. Perencanaan Pasien Pulang

1. Memberikan KIE pada klien tentang pola makan dan rutin berolahraga

2. Kolaborasi pemberian terapi obat pulang

Cefixime 100mg 2x/hari, Kalmethason 0,5mg 3x sesudah makan, asam mefenamet 2x

500mg sesudah makan, nebacetin 5mg 2x/hari

Singaraja, 26-11-2020
Mahasiswa,

Ni Luh Reniasih
NIM: 20089142137
Menyetujui,
Clinical Intruksi (CI) Clinical Teacher (CT)
Ruang________________ STIKes BULELENG,
RSUP________________

_____________________ ___________________
NIP:_________________ NIK:_______________