Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit berhubungan Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes ¨ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
dengan : Wound Healing : primer dan sekunder longgar
Eksternal : ¨ Hindari kerutan pada tempat tidur
- Hipertermia atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan ¨ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
hipotermia selama….. kerusakan integritas kulit pasien ¨ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
- Substansi kimia teratasi dengan kriteria hasil: jam sekali
- Kelembaban ¨ Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan ¨ Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Faktor mekanik (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, ¨ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
(misalnya : alat yang pigmentasi) yang tertekan
dapat menimbulkan ¨ Tidak ada luka/lesi pada kulit ¨ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
luka, tekanan, ¨ Perfusi jaringan baik ¨ Monitor status nutrisi pasien
restraint) ¨ Menunjukkan pemahaman dalam proses ¨ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Immobilitas fisik perbaikan kulit dan mencegah terjadinya ¨ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
- Radiasi sedera berulang tekanan
- Usia yang ekstrim ¨ Mampu melindungi kulit dan ¨ Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
- Kelembaban kulit mempertahankan kelembaban kulit dan karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
- Obat-obatan perawatan alami nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Internal : ¨ Menunjukkan terjadinya proses ¨ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
- Perubahan status
 metabolik penyembuhan luka luka
- Tonjolan tulang ¨ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
- Defisit imunologi ¨ Cegah kontaminasi feses dan urin
- Berhubungan dengan ¨ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
dengan perkembangan ¨ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status
cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

DO:
- Gangguan pada
bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status ¨ Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control ¨ Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control ¨ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ¨ Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
lingkungan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan pelindung
- Malnutrisi kriteria hasil: ¨ Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
- Peningkatan paparan ¨ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi petunjuk umum
lingkungan patogen ¨ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah ¨ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Imonusupresi timbulnya infeksi infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat ¨ Jumlah leukosit dalam batas normal ¨ Tingkatkan intake nutrisi
pertahanan sekunder ¨ Menunjukkan perilaku hidup sehat ¨ Berikan terapi antibiotik:.................................
(penurunan Hb, ¨ Status imun, gastrointestinal, genitourinaria ¨ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Leukopenia, dalam batas normal lokal
penekanan respon ¨ Pertahankan teknik isolasi k/p
inflamasi) ¨ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
- Penyakit kronik kemerahan, panas, drainase
- Imunosupresi ¨ Monitor adanya luka
- Malnutrisi ¨ Dorong masukan cairan
- Pertahan primer tidak ¨ Dorong istirahat
adekuat (kerusakan ¨ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
kulit, trauma jaringan, infeksi
gangguan peristaltik) ¨ Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas NOC : NIC :
fisik  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Berhubungan dengan :  Mobility Level ¨ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
- Gangguan metabolisme  Self care : ADLs lihat respon pasien saat latihan
sel  Transfer performance ¨ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
- Keterlembatan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
perkembangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ¨ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
- Pengobatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi berjalan dan cegah terhadap cedera
- Kurang support dengan kriteria hasil: ¨ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
lingkungan ¨ Klien meningkat dalam aktivitas fisik teknik ambulasi
- Keterbatasan ketahan ¨ Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas ¨ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
¨ Memverbalisasikan perasaan dalam ¨ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
 kardiovaskuler meningkatkan kekuatan dan kemampuan secara mandiri sesuai kemampuan
- Kehilangan integritas berpindah ¨ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
struktur tulang ¨ Memperagakan penggunaan alat Bantu bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Terapi pembatasan untuk mobilisasi (walker) ¨ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
gerak ¨ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
- Kurang pengetahuan berikan bantuan jika diperlukan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
 cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum

DO:
- Penurunan waktu
reaksi
- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
 kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan NOC : NIC :
berhubungan dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis - Koping ¨ Gunakan pendekatan yang menenangkan
situasional, Stress, ¨ Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
perubahan status Setelah dilakukan asuhan selama …………… pasien
kesehatan, ancaman klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: ¨ Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
kematian, perubahan ¨ Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
konsep diri, kurang mengungkapkan gejala cemas ¨ Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
pengetahuan dan ¨ Mengidentifikasi, mengungkapkan dan mengurangi takut
hospitalisasi menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas ¨ Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
¨ Vital sign dalam batas normal tindakan prognosis
DO/DS: ¨ Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh ¨ Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Insomnia dan tingkat aktivitas menunjukkan ¨ Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
- Kontak mata kurang berkurangnya kecemasan tehnik relaksasi
- Kurang istirahat ¨ Dengarkan dengan penuh perhatian
- Berfokus pada diri ¨ Identifikasi tingkat kecemasan
sendiri ¨ Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Iritabilitas kecemasan
- Takut ¨ Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Nyeri perut ketakutan, persepsi
- Penurunan TD dan ¨ Kelola pemberian obat anti cemas:........
denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD,
denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko trauma NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko  Safety Behavior : Fall Prevention ¨ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal:  Safety Behavior : Fall occurance ¨ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Kelemahan, penglihatan  Safety Behavior : Physical Injury dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
menurun, penurunan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran
sensasi taktil, penurunan ¨ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
koordinasi otot, tangan- (misalnya memindahkan perabotan)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mata, kurangnya edukasi ¨ Memasang side rail tempat tidur
selama….klien tidak mengalami trauma dengan
keamanan, ¨ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
kriteria hasil:
keterbelakangan mental ¨ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
 ¨ pasien terbebas dari trauma fisik dijangkau pasien.
Eksternal: ¨ Membatasi pengunjung
Lingkungan ¨ Memberikan penerangan yang cukup
¨ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
¨ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
¨ Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
¨ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.