KONSEP ASUHAN

KEPERAWATAN
 PENGKAJIAN
 Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa,
nomor rekam medis, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
 Keluhan utama
Identifikasi adanya nyeri pada lokasi fraktur atau tidak
 Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji kronologi terjadinya trauma yang menyebabkan patah tulang femur, bagaimana mekanisme terjadinya,
pertolongan apa yang sudah di dapatkan, apakah sudah berobat ke dukun patah tulang.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pada beberapa keadaan, klien yang pernah berobat ke dukun patah tulang sebelumnya sering mengalami mal-union.
Penyakit tertentu seperti kanker tulang atau menyebabkan fraktur patologis sehingga tulang sulit menyambung. Selain
itu, klien diabetes dengan luka di kaki sangat beresiko mengalami osteomielitis akut dan kronik serta penyakit diabetes
menghambat penyembuhan tulang.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan patah tulang femur adalah salah satu faktor predisposisi terjadinya
fraktur, seperti osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan dan kanker tulang yang cenderung
diturunkan secara genetik.
 Next
 Pola Kebiasaan
• Pola Nutrisi
Umumnya pola nutrisi pasien tidak mengalami perubahan, namun ada beberapa kondisi dapat
menyebabkan pola nutrisi berubah, seperti nyeri yang hebat, dampak hospitalisasi terutama bagi
pasien yang merupakn pengalaman pertama masuk rumah sakit.
• Pola Eliminasi
Pasien dapat cenderung mengalami gangguan eliminasi BAB seperti konstipasi dan gangguan
eliminasi urine akibat adanya program eliminasi dilakukan ditempat tidur.
• Pola Istirahat
Umumnya kebutuhan istirahat atau tidur pasien tidak mengalami perubahan yang berarti,
namun ada beberapa kondisi dapat menyebabkan pola istirahat terganggu atau berubah seperti
timbulnya rasa nyeri yang hebat dan dampak hospitalisasi.
• Pola Aktivitas
Umumnya pasien tidak dapat melakukan aktivitas (rutinitas) sebagaimana biasanya, yang
hampir seluruh aktivitas dilakukan ditempat tidur. Hal ini dilakukan karena ada perubahan fungsi
anggota gerak serta program immobilisasi, untuk melakukan aktivitasnya pasien harus dibantu oleh
orang lain, namun untuk aktivitas yang sifatnya ringan pasien masih dapat melakukannya
sendiri.      
• Personal Hygiene
Pasien masih mampu melakukan personal hygienenya, namun harus ada
bantuan dari orang lain, aktivitas ini sering dilakukan pasien ditempat tidur.
• Riwayat Psikologis
Biasanya dapat timbul rasa takut dan cemas terhadap fraktur, selain itu dapat
juga terjadi ganggguan konsep diri body image, jika terjadi atropi otot kulit pucat,
kering dan besisik. Dampak psikologis ini dapat muncul pada pasien yang masih
dalam perawatan dirumah sakit. Hal ini dapat terjadi karena adanya program
immobilisasi serta proses penyembuhan yang cukup lama.
• Riwayat Spiritual
Pada pasien post operasi fraktur femur riwayat spiritualnya tidak mengalami
gangguan yang berarti, pasien masih tetap bisa bertoleransi terhadap agama yang
dianut, masih bisa mengartikan makna dan tujuan serta harapan pasien terhadap
penyakitnya.
• Riwayat Sosial
Dampak sosial adalah adanya ketergantungan pada orang lain dan sebaliknya
pasien dapat juga menarik diri dari lingkungannya karena merasa dirinya tidak
berguna (terutama kalau ada program amputasi).
 Pemeriksaan Fisik
 B1 (Breathing)
Pre operasi: pada pemeriksaan sistem pernafasan tidak mengalami gangguan.
Post operasi: biasanya terjadi reflek batu tidak efektif sehingga terjadi penurunan
akumulasi sekret. Bisa terjadi apneu, lidah ke belakang akibat general anastesi, RR
meningkat karena nyeri.
 B2 (Blood)
Pre operasi: dapat terjadi peningkatan tekanan darah, peningkatan nadi dan respirasi
karena nyeri, peningkatan suhu tubuh karena terjadi infeksi terutama pada fraktur
terbuka.
Post operasi: dapat terjadi peningkatan tekanan darah, peningkatan nadi dan respirasi
karena nyeri, peningkatan suhu tubuh karena terjadi infeksi terutama pada proses
pembedahan.
 B3 (Brain)
Pre operasi: tingkat kesadaran biasanya compos mentis.
Post operasi: dapat terjadi penurunan kesadaran akibat tindakan anastesi, nyeri akibat
pembedahan.
Next

 B4 (Bladder)
Pre operasi: biasanya klien fraktur tidak mengalami kelainan pada sistem ini.
Post operasi: terjadi retensi urin akibat general anastesi.
 B5 (Bowel)
Pre operasi: pemenuhan nutrisi dan bising usus biasanya normal, pola defekasi
tidak ada kelainan.
Post operasi: penurunan gerakan peristaltic akibat general anastesi.
 B6 (Bone)
Pre operasi: adanya deformitas, nyeri tekan pada daerah trauma.
Post operasi: gangguan mobilitas fisik akibat pembedahan.
 DIAGNOSA
KEPERWATAN
 Post operasi
• Nyeri berhubungan dengan proses pembedahan
• Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan tindakan pembedahan
• Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan fungsi muskuloskletal,
nyeri/ketidaknyamanan, gangguan fungsi muskuloskeletal, imobilisasi
• Resiko sindrom disuse berhubungan dengan imobilisasi, paralisis, perubahan tingkat
kesadaran
• Perlambatan pemulihan pasca bedah berhubungan dengan malnutrisi, obesitas,
hambatan mobilitas, gangguan psikologis, diabetes mellitus
• Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan
kulit, trauma jaringan
• Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penatalaksanaan medis (pemasangan
fiksasi eksternal)
• Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi yang ada
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
1 Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka (I.14564)
kulit/jaringan (D.0129) keperawatan dengan masalah Observasi :
Gangguan integritas kulit/jaringan  Monitor karakteristik luka (mis:
drainase, warna, ukuran, bau)
Gejala dan Tanda Mayor: dapat teratasi dengan kriteria hasil :
 Monitor tanda-tanda infeksi
Subjektif : - Integritas Kulit/Jaringan (L.14125) Terapeutik :
1. Kerusakan jaringan menurun  Lepaskan balutan dan plester secara
Objektif :
2. Kerusakan lapisan kulit perlahan
• Kerusakan jaringan menurun  Cukur rambut di sekitar daerah luka,
jika perlu
dan atau lapisan kulit
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
Gejala dan Tanda Minor:
 Bersihkan jaringan nekrotik
Subjektif : -  Berika salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
Objektif :
 Pasangn balutan sesuai jenis luka
• Nyeri  Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
• Perdarahan
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
• Kemerahan dan drainase
• Hematoma
 Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
Keperawatan
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis: vitamin A, vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transcutaneous), jika perlu
Edukasi :
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaboras :
 Kolaborasi prosedur debridement (mis:
enzimatik, bilogis, mekanis, autolitik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
2 Risiko Syok (D.0039) Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Syok (1.02068)
  keperawatan dengan masalah Observasi
Faktor Risiko : Risiko Syok dapat teratasi dengan  Monitor status kardiopulmonal
1. Hipoksemia (frekuensi dan kekuatan nadi,
2. Hipoksia kriteria hasil : frekuensi napas, TD, MAP)
3. Hipotensi Tingkat Syok (L.03032)  Monitor status oksigenasi
4. Kekurangan volume 1. Kekuatan nadi meningkat  Monitor status cairan (masukan
cairan 2. Output urin mrningkat dan haluaran, turgor kulit, CRT)
5. Sepsis 3. Tingkat kesadaran meningkat  Monitor tingkat kesadaran dan
6. Sindrom respons 4. Akral dingin menurun respon pupil
inflamasi sistemik 5. Pucat menurun  Periksa riwayat alergi
(systemic Terapeutik
inflamatory 6. Tekanan arteri rata-rata  Berikan oksigen untuk
response syndrome membaik mempertahankan saturasi oksigen >
[SIRS]) 7. TD sistolik membaik 94%
8. TD diastolik membaik  Persiapan intubasi dan ventilasi
9. Tekanan dari membaik mekanis, jika perlu
10. Pengisian kapiler membaik  Pasang jalur IV, jika perlu
 pasang kateter urin untuk menilai
11. Frekuensi nadi membaik produksi urin, jika perlu
12. Frekuensi napas membaik  Lakukan skintest untuk mencegah
reaksi alergi
 Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
Keperawatan
Edukasi
 Jelaskan penyebab/faktor risiko
syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal
syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan
gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi 
 Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
IMPLEMENTASI ASKEP
Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisiologis
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari 1 (Kamis,23 Maret 2023) Pukul 20:00
1. Pengkajian Status Nyeri (METODE NRS)
Hasil: EVALUASI (PUKUL 21.30)
P : nyeri dirasakan ketika area fraktur digerakkan, nyeri S : pasien masih mengeluh nyeri pada paha kanan jika
berkurang jika area fraktur tidak digerakkan
digerakkan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk O : tampak meringis, skala nyeri 4 terasa tertususk-
R : Nyeri pada paha sebelah kanan tusuk dengan terasa hilang timbul dengan durasi 2-5
S : Skala Nyeri 3 NRS menit pada paha sebelah kanan. Ttv TD : 136/70
T : berlangsung selama 2-5 menit mmHg,N : 87x/menit, P : 20x/menit, S : 36.3oC, SPO2 :
 Mengidentifikasi skala nyeri 98%
2. Monitor tanda-tanda vital : A : Masalah belum teratasi
Hasil :
P : lanjutkan intervensi, antara lain :
TD : 140/90 mmHg, 1) pemantauan kembali status nyeri (metode NRS)
N : 81x/menit, pada pasien
P : 20x/menit, 2) Observasi kembali ttv
S : 36.7oC 3) Anjurkan relaksasi napas jika nyeri timbul
SPO2 : 98%
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam beserta menjelaskan
tujuan dari teknik tersebut.
Hasil :
Pasien mampu mengikuti instruksi yang ada dan kooperatif
saat diajarkan. Pasien merasa jauh lebih nyaman&tenang
saat setelah diajarkan teknik napas dalam dan mengatakan
nyeri sedikit berkurang. Nyeri skala 2 dengan terasa seperti
tetusuk tusuk pada paha sebelah kanan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari 2 (Jumat,24 Maret 2023) Pukul 08:00
1. Pengkajian Status Nyeri (METODE NRS)
Hasil:
P : nyeri dirasakan ketika area fraktur digerakkan, nyeri EVALUASI (PUKUL 14.00)
berkurang jika area fraktur tidak digerakkan S : pasien masih mengeluh nyeri pada paha kanan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk ketika digerakkan
R : Nyeri pada paha sebelah kanan O : tampak meringis, skala nyeri 2 terasa tertususk-
S : Skala Nyeri 3 NRS tusuk dengan terasa hilang timbul dengan durasi 2-5
T : berlangsung selama 3 menit menit pada paha sebelah kanan. Ttv TD : 120/80
2. Monitor tanda-tanda vital : mmHg,N : 65x/menit, P : 20x/menit, S : 36.4oC, SPO2 :
Hasil : 98%
TD: 138/67 mmHg A : Masalah belum teratasi
N: 57 kali/menit P : lanjutkan intervensi, antara lain :
P: 18 Kali/menit 1) pemantauan kembali status nyeri (metode NRS)
S: 36,8 C pada pasien
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam beserta menjelaskan 2) Observasi kembali ttv
tujuan dari teknik tersebut. 3) Anjurkan relaksasi napas jika nyeri timbul
Hasil : 4) Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
Pasien mampu mengikuti instruksi yang ada dan kooperatif
saat diajarkan. Pasien merasa tidak ada perubahan pada
nyerinya.
4. Kolaborasi pemberian obat nyeri: meloxicam 7 mg/12 jam
Hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang setelah
mengkonsumsi obat anti nyeri. Pasien mengatakan nyeri
berkurang dengan skala 2,tertusuk-tusuk,pada paha
kanan,hilang dan nyeri akan timbul jika digerakkan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari 3 (Sabtu,25 Maret 2023) Pukul 21:30
1. Pengkajian Status Nyeri (METODE NRS)
Hasil:
P : nyeri dirasakan ketika area fraktur digerakkan, nyeri EVALUASI (PUKUL 07.00)
berkurang jika area fraktur tidak digerakkan S : pasien masih mengeluh nyeri pada paha kanan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk ketika digerakkan
R : Nyeri pada paha sebelah kanan O : tampak meringis, skala nyeri 2 terasa tertususk-
S : Skala Nyeri 3 NRS tusuk dengan terasa hilang timbul dengan durasi 2-5
T : berlangsung selama 3 menit menit pada paha sebelah kanan. Ttv TD : 115/80
2. Monitor tanda-tanda vital : mmHg,N : 88x/menit, P : 20x/menit, S : 36.1oC, SPO2 :
Hasil : 98%
TD: 110/80 mmHg A : Masalah belum teratasi
N: 91 kali/menit P : lanjutkan intervensi, antara lain :
P: 20 Kali/menit 1) pemantauan kembali status nyeri (metode NRS)
S: 36 C pada pasien
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam beserta menjelaskan 2) Observasi kembali ttv
tujuan dari teknik tersebut. 3) Anjurkan relaksasi napas jika nyeri timbul
Hasil : 4) Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
Pasien mampu mengikuti instruksi yang ada dan kooperatif
saat diajarkan. Pasien merasa tidak ada perubahan pada
nyerinya.
4. Kolaborasi pemberian obat nyeri: meloxicam 7 mg/12 jam
Hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang setelah
mengkonsumsi obat anti nyeri. Pasien mengatakan nyeri
berkurang dengan skala 2,tertusuk-tusuk,pada paha
kanan,hilang dan nyeri akan timbul jika digerakkan.
gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan
tulang
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari 1 (Kamis,23 Maret 2023) Pukul 20:00
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Hasil: nyeri di paha sebelah kanan yang fraktur. Skala nyeri 3 EVALUASI (PUKUL 21.30)
terasa tertusuk-tusuk hilang timbul dengan durasi 2-5 menit. S : pasien masih mengeluh nyeri pada paha kanan jika
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan digerakkan
Hasil: pasien mampu beraktivitas sebagian besar pada O : tampak meringis, skala nyeri 4 terasa tertususk-
ektremitas atas, namun terbatas aktivitas pada ektremitas tusuk dengan terasa hilang timbul dengan durasi 2-5
bawah bagian kanan. Ektremitas bawah bagian kiri tidak ada menit pada paha sebelah kanan. Ttv TD : 155/70
gangguan dan tampa hambatan mmHg,N : 87x/menit, P : 20x/menit, S : 36.3oC, SPO2 :
3. Observasi ttv 98, kekuatan otot 2/5.
Hasil : TD : 140/90 mmHg, ,N : 81x/menit, P : 20x/menit, S : A : Masalah belum teratasi
36.7oC, SPO2 : 98% P : lanjutkan intervensi, antara lain :
4. Kekuatan otot 1) pemantauan kembali status nyeri (metode NRS)
Hasil : 2/5 4 5 pada pasien,
2 5 2) serta identifikasi toleransi fisik
keterangan : 3) Observasi kembali ttv
a) Ektremitas atas kanan kiri normal tanpa gangguan 4) Pemantauan kekuatan otot
b) Ektremitas kanan bawah memiliki keterbatasan gerak, dan
ekstremitas bawah kiri normal tanpa gangguan
5. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Hasil: pasien mampu beraktivitas sebagian besar mandiri,
namun tidak bisa menggunakan ektremitas bawah kanan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari 2 (Jumat,24 Maret 2023) Pukul 08:00
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Hasil: nyeri di paha sebelah kanan yang fraktur. Skala nyeri 3 EVALUASI (PUKUL 14.00)
terasa tertusuk-tusuk hilang timbul dengan durasi 2-5 menit. S : pasien masih mengeluh nyeri pada paha kanan jika
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan digerakkan
Hasil: pasien mampu beraktivitas sebagian besar pada O : tampak meringis, skala nyeri 2 terasa tertususk-
ektremitas atas, namun terbatas aktivitas pada ektremitas tusuk dengan terasa hilang timbul dengan durasi 2-5
bawah bagian kanan. Ektremitas bawah bagian kiri tidak ada menit pada paha sebelah kanan. Ttv TD : 120/80
gangguan dan tampa hambatan mmHg,N : 65x/menit, P : 20x/menit, S : 36.4oC, SPO2 :
3. Observasi ttv 98%, kekuatan otot 2/5
Hasil : TD: 138/67 mmHg, N: 57 kali/menit, P: 18 Kali/menit A : Masalah belum teratasi
S: 36,8 C P : lanjutkan intervensi, antara lain :
4. Kekuatan otot 1) pemantauan kembali status nyeri (metode NRS)
Hasil : 2/5 4 5 pada pasien
2 5 2) Identifikasi toleransi fisik
keterangan : 3) Observasi kembali ttv
a) Ektremitas atas kanan kiri normal tanpa gangguan 4) Pemantauan kekuatan otot
b) Ektremitas kanan bawah memiliki keterbatasan gerak, dan
ekstremitas bawah kiri normal tanpa gangguan
5. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Hasil: pasien mampu beraktivitas sebagian besar mandiri,
namun tidak bisa menggunakan ektremitas bawah kanan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari 3 (Sabtu,24 Maret 2023) Pukul 21:30
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Hasil: nyeri di paha sebelah kanan yang fraktur. Skala nyeri 3 EVALUASI (PUKUL 07.00)
terasa tertusuk-tusuk hilang timbul dengan durasi 2-5 menit. S : pasien masih mengeluh nyeri pada paha kanan jika
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan digerakkan
Hasil: pasien mampu beraktivitas sebagian besar pada O : tampak meringis, skala nyeri 4 terasa tertususk-
ektremitas atas, namun terbatas aktivitas pada ektremitas tusuk dengan terasa hilang timbul dengan durasi 2-5
bawah bagian kanan. Ektremitas bawah bagian kiri tidak ada menit pada paha sebelah kanan. Ttv TD : 115/80
gangguan dan tampa hambatan mmHg,N : 88x/menit, P : 20x/menit, S : 36.1oC, SPO2 :
3. Observasi ttv 98%, kekuatan otot 2/5
Hasil : TD: 110/80 mmHg, N: 91 kali/menit, P: 20 Kali/menit A : Masalah belum teratasi
S: 36 C P : lanjutkan intervensi, antara lain :
4. Kekuatan otot 1) pemantauan kembali status nyeri (metode NRS)
Hasil : 2/5 4 5 pada pasien
2 5 2) Identifikasi toleransi fisik
keterangan : 3) Observasi kembali ttv
a) Ektremitas atas kanan kiri normal tanpa gangguan 4) Pemantauan kekuatan otot
b) Ektremitas kanan bawah memiliki keterbatasan gerak, dan
ekstremitas bawah kiri normal tanpa gangguan
5. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Hasil: pasien mampu beraktivitas sebagian besar mandiri,
namun tidak bisa menggunakan ektremitas bawah kanan.
Risiko jatuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari 1 (Kamis,23 Maret 2023) Pukul 20:00

EVALUASI (PUKUL 21.30)

1. mengidentifikasi faktor resiko jatuh
Hasil : ada nyeri di daerah lengan yang fraktur dan terpasang
mitela
2. mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
Hasil : monitor keadaan pasien setiap kali dinas
3. menghitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
Hasil ; Skala morse : 45 (risiko jatuh rendah)
4. memasang hand rail tempat tidur setiap kali selesai
melakukan monitoring vital sign edukasi pasien dan keluarga
terhadap risiko jatuh yang kemungkinan dialami pasien dan
cara pencegahannya
Hasil : menganjurkan keluarga untuk mengawasi pergerakan
pasien, memasang handrail, mengawasi . TD : 140/90 mmHg,
,N : 81x/menit, P : 20x/menit, S : 36.7oC, SPO2 : 98%,
kekuatan otot 2/5
S:
O: risiko jatuh tinggi : skor morse 45 , Ttv TD : 155/70
mmHg,N : 87x/menit, P : 20x/menit, S : 36.3oC, SPO2 :
98, kekuatan otot 2/5
A : risiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, antara lain :
1) Identifikasi risiko jatuh
2) Menghitung skala risiko jatuh/sift
3) Observasi ttv,pemasangan hand rail pada kasur
4) Edukasi keluarga terkait risiko jatuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari 2 (Jumat,24 Maret 2023) Pukul 08:00

EVALUASI (PUKUL 14.00)

1. mengidentifikasi faktor resiko jatuh
Hasil : ada nyeri di daerah lengan yang fraktur dan terpasang
mitela
2. mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
Hasil : monitor keadaan pasien setiap kali dinas
3. menghitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
Hasil ; Skala morse : 45 (risiko jatuh rendah)
4. memasang hand rail tempat tidur setiap kali selesai
melakukan monitoring vital sign edukasi pasien dan keluarga
terhadap risiko jatuh yang kemungkinan dialami pasien dan
cara pencegahannya
Hasil : menganjurkan keluarga untuk mengawasi pergerakan
pasien, memasang handrail, mengawasi . TD: 138/67 mmHg,
N: 57 kali/menit, P: 18 Kali/menit, S: 36,8 C, kekuatan otot 2/5
S:
O: risiko jatuh tinggi : skor morse 45, Ttv TD : 120/80
mmHg,N : 65x/menit, P : 20x/menit, S : 36.4oC, SPO2 :
98%, kekuatan otot 2/5
A : risiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, antara lain :
1) Identifikasi risiko jatuh
2) Menghitung skala risiko jatuh/sift
3) Observasi ttv,pemasangan hand rail pada kasur
4) Edukasi keluarga terkait risiko jatuh
 IMPLEMENTASI DAN
Hari 3 (Sabtu,25 Maret 2023) Pukul 21:30
1. mengidentifikasi faktor resiko jatuh
Hasil : ada nyeri di daerah lengan yang fraktur dan terpasang
mitela
2. mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
Hasil : monitor keadaan pasien setiap kali dinas
3. menghitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
Hasil ; Skala morse : 45 (risiko jatuh rendah)
4. memasang hand rail tempat tidur setiap kali selesai
melakukan monitoring vital sign edukasi pasien dan keluarga
terhadap risiko jatuh yang kemungkinan dialami pasien dan
cara pencegahannya
Hasil : menganjurkan keluarga untuk mengawasi pergerakan
pasien, memasang handrail, mengawasi . TD: 110/80 mmHg,
N: 91 kali/menit, P: 20 Kali/menit, S: 36 C, kekuatan otot 2/5
.
EVALUASI
EVALUASI (PUKUL 07.00)
S:
O: risiko jatuh tinggi : skor morse 45, Ttv TD : 115/80
mmHg,N : 88x/menit, P : 20x/menit, S : 36.1oC, SPO2 :
98%, kekuatan otot 2/5
A : risiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, antara lain :
1) Identifikasi risiko jatuh
2) Menghitung skala risiko jatuh/sift
3) Observasi ttv,pemasangan hand rail pada kasur
4) Edukasi keluarga terkait risiko jatuh
Risiko infeksi
 IMPLEMENTASI DAN
Hari 1 (Kamis,23 Maret 2023) Pukul 20:00
1. mengidentifikasi risiko infeksi pada pasien
hasil : Luka post operasi tertutup balutan pada area paha, dan
mengganti balutan/hari tiap pagi, balutan luka tampak bersih,
luka tampak kering, tidak ada tanda-tanda perdarahan
2. Edukasi pasien/keluarga hand hygiene dan 6 langkah cuci
tangan, memakai masker saat flu, kemudian edukasi cara etika
batuk/bersin
Hasil : pasien maupun keluarga paham akan informasi yang
telah diberikan dan menerapkan rajin mencuci tangan,serta
memakai masker jika flu, serta menerapkan etika batuk yang
benar
3. Observasi ttv
Hasil :
TD : 140/90 mmHg, ,N : 81x/menit, P : 20x/menit, S : 36.7oC,
SPO2 : 98%, kekuatan otot 2/5
EVALUASI
EVALUASI (PUKUL 21.30)
S:
O : Luka post operasi tertutup balutan pada area
paha,balutan tampak bersih, luka tampak kering, tidak
ada tanda-tanda perdarahan
A: risiko infeksi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan, antara lain:
1. Identifikasi risiko infeksi pada pasien
2. Edukasi pasien mengenai hand hygiene dan
memakai masker jika flu, edukasi ajarkan etika
batuk/bersin, mengganti balutan luka tiap pagi/hari
3. Observasi ttv secara berkala
 IMPLEMENTASI
Hari 2 (Jumat,24 Maret 2023) Pukul 08:00
1. mengidentifikasi risiko infeksi pada pasien
hasil : Luka post operasi tertutup balutan pada area paha,
dan mengganti balutan/hari tiap pagi, balutan luka tampak
bersih, luka tampak kering, tidak ada tanda-tanda perdarahan
2. Edukasi pasien/keluarga hand hygiene dan 6 langkah cuci
tangan, memakai masker saat flu, kemudian edukasi cara
etika batuk/bersin
Hasil : pasien maupun keluarga paham akan informasi yang
telah diberikan dan menerapkan rajin mencuci tangan,serta
memakai masker jika flu, serta menerapkan etika batuk yang
benar
3. Observasi ttv
Hasil :
TD: 138/67 mmHg, N: 57 kali/menit, P: 18 Kali/menit, S: 36,8
C,
DAN EVALUASI
EVALUASI (PUKUL 14.00)
S:
O : Luka post operasi tertutup balutan pada area
paha,balutan tampak bersih, luka nampak kering serta
tidak ada tanda-tanda perdarahan
A: risiko infeksi belum teratasi
P : Intervensii dilanjutkan, antara lain:
1. Identifikasi risiko infeksi pada pasien
2. Edukasi pasien mengenai hand hygiene dan
memakai masker jika flu, edukasi ajarkan etika
batuk/bersin, mengganti balutan luka tiap pagi/hari
3. Observasi ttv secara berkala
 IMPLEMENTASI
Hari 3 (Sabtu,25 Maret 2023) Pukul 21:30
1 mengidentifikasi risiko infeksi pada pasien
hasil : Luka post operasi tertutup balutan pada area paha,
dan mengganti balutan/hari tiap pagi, balutan luka tampak
bersih, luka nampak kering tidak ada tanda-tanda perdarahan
2. Edukasi pasien/keluarga hand hygiene dan 6 langkah cuci
tangan, memakai masker saat flu, kemudian edukasi cara
etika batuk/bersin
Hasil : pasien maupun keluarga paham akan informasi yang
telah diberikan dan menerapkan rajin mencuci tangan,serta
memakai masker jika flu, serta menerapkan etika batuk yang
benar
3. Observasi ttv
Hasil :
TD: 110/80 mmHg, N: 91 kali/menit, P: 20 Kali/menit, S: 36 C,
kekuatan otot 2/5
.
DAN EVALUASI
EVALUASI (PUKUL 07.00)
S:
O : Luka post operasi tertutup balutan pada area
paha,balutan tampak bersih, luka nampak kering serta
tidak ada tanda-tanda perdarahan
A: risiko infeksi belum teratasi
P : Intervensii dilanjutkan, antara lain:
1. Identifikasi risiko infeksi pada pasien
2. Edukasi pasien mengenai hand hygiene dan
memakai masker jika flu, edukasi ajarkan etika
batuk/bersin, mengganti balutan luka tiap pagi/hari
3. Observasi ttv secara berkala
TERIMAH
KASIH