LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DASAR PROFESI

Telah disetujui laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada klien

Tn. S , dengan diagnosa medis Diabetic Foot

yang dirawat di Rumah Sakit Ngudi Waluyo Wlingi , Ruang Bima

NAMA : TAUFIQ BRAVITANA

NIM : 2012030

Hari :

Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik, Pembimbing Institusi,

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Kesehatan : Diabetic Foot

B. Definisi Penyakit
Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan
tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik
akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh,
gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga
gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000).
Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan
komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu penyakit pada penderita diabetes
bagian kaki. (Misnadiarly, 1997). Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita
diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien
tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.(Thoha,
Wibowo.EW)

C. Tanda dan Gejala

a. Sering kesemutan/gringgingan (asimptomatis)
b. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil)
c. Nyeri saat istirahat
d. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus)
e. Adanya kalus di telapak kaki
f. Kulit kaki kering dan pecah-pecah
D. Pohon Masalah
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah
1. Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis.
2.
P

emeriksaan glukosa darah.

3. Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi luka
segingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat.
4. Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada getaran, merasakan sentuhan ringan,
kepekaan terhadap suhu.

E. Penatalaksanaan Medis
Menurut Levin(1988), penatalaksanaan ulkus kaki diabetic memerlukan pengobatan yang
agresif dalam jangka pendek, hal tersebut mencakup:
a. Debridement local radikal pada jaringan sehat.
b. Terapi antibiotic sistemik untuk memerangi infeksi, diikuti tes sensitivitas antibiotic,
contohnya :
 Untuk infeksi M.chelonei dapat digunakan quinolon (ciprofloxacin, ofloxacin),
sulfonamides.
 Untuk infeksi M. fortuitum dapat digunakan quinolon dan B-lactams cefloxitin.
 Untuk infeksi M. haemophilum, M.Non-Chronogenicum, M. ulcerans yang paling
umum digunakan adalah quinolon G.
Beberapa obat lain yang biasa digunakan pada kasus kaki diabetic adalah insulin,
neurotropik, kompres luka, obat anti trombosit, neuromin, dan oksoferin solution.
c. Kontrol diabetes untuk meningkatkan efisiensi sistem imun.
d. Posisi tanpa bobot badan untuk ulkus plantaris
Adapun usaha pengelolaan kaki diabetik guna menyelamatkan dari amputasi secara
umum:
1. Memperbaiki kelainan vaskular yanga ada.
2. Memperbaiki sirkulasi.
3. Pengamatan kaki teratur.
4. Pengelolaan pada masalah yang timbul(pengobatan vaskularisasi, infeksi, dan
pengendalian gula darah).
5. Sepatu khusus.
6. Kerjasama tim yang baik
7. Penyuluhan pasien.
F. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang
mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
1) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status
perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa
medis.
2) Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya
luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
 3) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah
dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan
defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung,
obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-
obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga
menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung.
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
b. Pemeriksaan fisik
- Status kesehatan umum:
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda – tanda vital.
Biasanya di dapatkan adanya peningkatan suhu akibat proses infeksi.
Muncul keluhan nyeri akibat luka yang tidak kunjung sembuh, baik saat di tekan
ataupun tidak di tekan. Biasanya di temui juga pasien tampak gelisah dan bersikap
protektif.
Nadi biasanya di temukan meningkat akibat nyeri ataupun proses infeksi.
Berat badan bisa didapatkan data yang mengalami penurunan.
- Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-
kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah
menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah
penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
- Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan
suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka,
 tekstur rambut dan kuku. Terdapat produksi luka, baik serous, pus, slouhg maupun
jaringan nekrotik, dengan produksi luka pus ataupun darah.
- Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi
infeksi.
- Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi,
hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
- Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan
berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas. Dapat dilihat dengan porsi makan
yang tidak dihabiskan akibat keluhan mual.
- Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
- Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah
dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
Didapatkan data peningkatan suhu pada sekitar luka, tampak bengkak dan perubahan
fungsi akibat proses infeksi.
- Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat,
kacau mental, disorientasi.
c. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua
jam post prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan
cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau
( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
3. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.
 G. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah
sebagai berikut :
1. Gangguan integritas kulit
2. Nyeri Akut
3. Defisit Nutrisi
4. Defisit Pengetahuan
5. Hipertermia
6. Risiko Infeksi
H. Perencanaan

Diagnosa
NO Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1. Gangguan Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka (I.14564)

integritas kulit keperawatan selama 3 x 24
jam, maka integritas
kulitmeningkat, dengan
kriteria hasil:
1. Kerusakan jaringan
menurun
2. Kerusakan lapisan kulit
menurun
Observasi
 Monitor karakteristik luka
(mis: drainase, warna,
ukuran , bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
 Pertahankan Teknik steril
saat melakukan perawatan
 luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori
30 – 35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25 – 1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis: vitamin A,
vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS
(stimulasi saraf
transcutaneous), jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur
debridement (mis:
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24
jam, maka tingkat nyeri
menurun, dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Frekuensi nadi membaik
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Idenfitikasi respon nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing,

3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24
jam, maka status nutrisi
membaik, dengan kriteria
hasil:
1. Porsi makan yang
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang
 dihabiskan meningkat disukai
2. Berat badan membaik  Identifikasi kebutuhan kalori
3. Indeks massa tubuh dan jenis nutrien
(IMT) membaik  Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis: piramida
makanan)
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan,
jika perlu
 Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastik
jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Ajarkan posisi duduk, jika
mampu
 Ajarkan diet yang

4. Defisit Setelah dilakukan intervensi
Pengetahuan keperawatan selama 3 x 24
jam, maka status tingkat
pengetahuanmeningkat,
dengan kriteria hasil:
1. Perilaku sesuai anjuran
meningkat
2. Verbalisasi minat dalam
belajar meningkat
3. Kemampuan
menjelaskan
pengetahuan tentang
suatu topik meningkat
4. Kemampuan
menggambarkan
pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan
topik meningkat
5. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat
6. Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Edukasi Kesehatan (I.12383)
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
 Identifikasi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik
 Sediakan materi dan media
Pendidikan Kesehatan
 Jadwalkan Pendidikan
Kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
 Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi
Kesehatan
 menurun
7. Persepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun
5. Hipertermia Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1 x 24
jam, maka termoregulasi
membaik, dengan kriteria
hasil:
1. Menggigil menurun
2. Suhu tubuh membaik
3. Suhu kulit membaik
 Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
Manajemen Hipertermia
(I.15506)
Observasi
 Identifikasi penyebab
hipertermia (mis: dehidrasi,
terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urin
 Monitor komplikasi akibat
hipertermia
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang
dingin
 Longgarkan atau lepaskan
pakaian
 Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat
berlebih)
 Lakukan pendinginan
eksternal (mis: selimut

6. Risiko Infeksi Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24
jam, maka tingkat infeksi
menurun, dengan kriteria
hasil:
1. Demam menurun
2. Kemerahan menurun
3. Nyeri menurun
4. Bengkak menurun
5. Kadar sel darah putih
membaik
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
 Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit
pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan teknik aseptic
pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
  Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/doc/81241720/diabetes-melitus-dengan-komplikasi-diabetic-
foot#download diakses tanggal 5 April 2021
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
https://ifafan.wordpress.com/2010/05/27/laporan-pendahuluan-asuhan-keperawatan-pada-klien-
dengan-diabetes-melitus/ diakses tanggal 5 April 2021
http://askepterkini.blogspot.com/2014/05/laporan-pendahuluan-asuhan-keperawatan_9175.html
diakses tanggal 5 April 2021