PROSES KEPERAWATAN

PENERAPAN STANDAR DIAGNOSIS, LUARAN DAN

INTERVENSI KEPERAWATAN PPNI
Sabtu
Ismail Fahmi, Ners.,M.Kep.,Sp.Kep.M.B
17 Sept 2021

Disampaikan pada zoominar Himpunan Mahasiswa Keperawatan Polkesjam ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id

Kenapa 3S Tidak 3N .... ????

ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 LINGKUP BAHASAN
Konsep Proses
Keperawatan 01

Penerapan 3S
02

•Aplikasi kasus
03
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
Konsep Proses
Keperawatan

ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
Definisi Proses Keperawatan
• Proses Keperawatan Didefinisikan sebagai
pendekatan sistematis untuk perawatan
dengan menggunakan prinsip-prinsip dasar
pemikiran kritis, pendekatan yang berpusat
pada klien, berorientasi tujuan, intervensi
praktik berbasis bukti (EBN), dan intuisi
keperawatan (Toney-Butler TJ, Thayer JM,
2020 )
• Proses keperawatan berfungsi sebagai
panduan yang sistematis dimana asuhan yang
diberikan berpusat pada klien dengan 5
langkah yang berurutan (Raso A, Ligozzi L,
Garrino L, Dimonte V, 2019)

ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan (Askep)

adalah rangkaian interaksi
Perawat dengan Klien dan
Iingkungannya untuk mencapai
tujuan pemenuhan kebutuhan
dan kemandirian Klien dalam
merawat dirinya (UUKep.
Siklus Yang Dinamis
38/2014)
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 PENGKAJIAN

Prinsip Umum Aktivitas Metode

1. Wawancara
1. Mengumpulkan data
Pengumpulan 2. Pemeriksaan
secara sistematik
Data Dasar Fisik
2. Memilah data dan
Pasien 3. Pemeriksaan
mengelompokkan
penunjang
data
3. Dokumentasi dalam
format pengkajian

ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 Con’t....

Data subjektif
Gali Keluhan atau
kebutuhan pasien
Wawancara sebelum dan saat
sakit

VALIDASI
Inspeksi
Auskultasi
Pemeriksaan Fisik Perkusi

Data objektif
Palpasi

Bandingkan hasil
Pemeriksaan temuan wawancara
dan pemfis dengan
Diagnostik diagnostik
(Toney-Butler TJ, Thayer JM, 2020 )
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
Example.... Wawancara : Gali Keluhan atau
Pasien mengeluh nafas kebutuhan pasien
terasa sesak sejak 1 sebelum dan saat
minggu SMRS, sesak sakit
bertambah saat
berbaring
VALIDASI
Pemeriksaan Fisik : Inspeksi
RR 25x/i, JVP meningkat, Auskultasi
BJ murmur, edema tungkai Perkusi
GRADE 2, sianosis perifer, Palpasi
CRT > 3 detik

Bandingkan hasil
Diagnostik : temuan wawancara
Ejeksi fraksi 35%, RO dan pemfis dengan
hepatomegali, EKG diagnostik
adanya LVH
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 Diagnosis Keperawatan

ANALISIS DATA

Dinamis dan selalu

berubah
( Hear and Now)
Penilaian klinis

1. Diagnosis Aktual
2. Diagnosis Risiko
3. Diagnosis Sehat ( promosi kesehatan)
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 Penulisan Diagnosis Keperawatan

Aktual : Masalah Berhubungan dengan Penyebab dibuktikan

dengan Tanda dan Gejala (three part)
berhubungan
dengan’ dapat
disingkat b/d
Risiko : Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko (two part) ‘dibuktikan dengan’
dapat disingkat d/d

Promosi Kesehatan : Masalah dibuktikan dengan Tanda dan Gejala (two part)

Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id

 Masalah

Penyebab

Tanda dan Gejala

Diagnosis aktual
Kondisi klinis terkait

Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id

 Masalah

Faktor Risiko

Diagnosis Risiko

Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id

 Masalah

Gejala

Diagnosis promkes

Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id

 Question of the years

• Berapa banyak diagnosis keperawatan yang harus saya tegakkan pada

pasien?
• Berapa banyak tanda/gejala yang diperlukan untuk menegakkan
diagnosis keperawatan?
• Di UGD Apakah perlu pengkajian lengkap dan menulis diagnosis
keperawatan?
• Apakah diagnosis aktual selalu lebih prioritas dibandingkan dengan
diagnosis risiko?
• Mengapa tidak ada diagnosis keperawatan aktual untuk penurunan
perfusi jaringan serebral ?
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
Penumbra Zone
 Perencanaan

Kegiatan

Menentukan Prioritas Kriteria Hasil Intervensi

Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id

Prioritas Masalah
Segera Urgent Non-urgent

Airway

Breathing

Circulation

Disability
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
Hirarki Maslow

ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 Menentukan Kriteria Hasil Keperawatan

Spesifik Measurable Accurate Rational Timely

Tidak Memiliki Ada
Dapat di Ukur Akurat Akurat Batasan
Arti Ganda
waktu

Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id

 Penulisan Kriteria hasil
Jenis luaran Contoh luaran

1. Bersihan jalan nafas

2. Keseimbangan cairan
Positif 3. Integritas kulit dan jaringan
4. Citra tubuh

1. Tingkat Nyeri
2. Tingkat keletihan
Negatif 3. Tingkat ansietas
4. Tingkat berduka
5. Respons alergi lokal

Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id

 Penulisan Kriteria hasil
Ekspektasi Definisi

Bertambahnya dalam ukuran,

Luaran positif Meningkat jumlah dan derajat atau tingkatan

Luaran negatif Menurun Berkurang dalam ukuran, jumlah,

derajat atau tingkatan

Menimbulkan efek yang lebih baik,

Membaik adekuat atau efektif
Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
Dokumentasi Luaran Keperawatan
• Set2lah dilakukan intervensi keperawatan selama....................
maka ( luaran keperawatan) (ekspektasi) dengan kriteria hasil :
1) kriteria 1 (hasil)
2) Kriteria 2 (hasil)
3) Kriteria 3 (hasil) dan seterusnya

Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan jalan nafas Meningkat, dengan kriteria hasil
1) Batuk efektif Luaran keperawatan Ekspektasi
2) Produksi sputum menurun
3) Frekuensi nafas 12-20 kali/menit
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016
 Pertimbangan Menetapkan WAKTU
3 Perencanaan
(Lanjutan) pada Luaran Keperawatan
1 CONTOH PENULISAN LUARAN KEPERAWATAN
Patofisiologi Setelah dilakukan intervensi selama 4 jam, maka
masalah Bersihan Jalan Napas Meningkat, dengan kriteria
hasil ……
2
Kemampuan Atau dapat dipersingkat:
mengatasi
masalah
Dalam 4 jam, maka Bersihan Jalan Napas
3 Meningkat, dengan kriteria hasil ……
Turn Around
Time (TAT) DI IGD, HINDARI MENULISKAN 1x24 JAM,
2x24 JAM, 3x24 JAM!
 Tahap III Perencanaan (Lanjutan)

1. Nyeri akut b.d. teknik mengangkat yang tidak adekuat d.d. pasien
mengeluh nyeri, mengatakan tidak tahu cara mengangkat yang tepat,
tampak meringis, posisi menghindari nyeri
2. Nyeri akut b.d. prosedur pembedahan d.d. pasien mengeluh nyeri, tampak
luka insisi, tampak meringis, posisi menghindari nyeri

Pada contoh pertama, perawat tidak hanya dapat mengatasi

tanda/gejala tetapi juga etiologi dengan memberikan edukasi.
Sedangkan contoh kedua, perawat tidak dapat menghindari atau
menghilangkan etiologi sehingga intervensi diarahkan untuk
mengendalikan tanda/gejala.
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 Tahap III Perencanaan (Lanjutan)

Penyusunan Intervensi Keperawatan menggunakan

pendekatan OTEK
OBSERVASI
1 • Mengumpulkan data status kesehatan pasien

TERAPEUTIK
2 • Memulihkan status kesehatan atau mencegah perburukan masalah

EDUKASI
3 • Meningkatkan pengetahuan/kemampuan merawat diri

KOLABORASI
4 • Bekerjasama dengan perawat atau tenaga kesehatan lainnya
Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
Langkah Penggunaan Buku SIKI

Langkah 1
 Intervensi utama

Intervensi
pendukung

Langkah 2
Langkah 3
 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d. hipersekresi jalan napas dibuktikan denga
batuk tidak efektif, sputum berlebih, dispnea, gelisah

Manajemen Jalan Napas

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Langkah 3
O 2.
3.
Monitor bunyi napas tambahan
Monitor sputum (warna, aroma, jumlah)

T
Contoh Penulisan 4. Posisikan semi Fowler 30-45 derajat
Rencana Intervensi
5. Lakukan fisioterapi dada
Keperawatan

E
6. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak ada
kontraindikasi
7. Ajarkan pasien teknik batuk efektif

K
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
9. Kolaborasi pemberian mukolitik
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 222-00-202
Tn. Alisyah
LOGO RS Pria
23 mei 1980

28/08/2021 09.05

Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif b/d hipersekresi jalan
napas dan proses infeksi d/d
- Batuk tidak efektif
- Sputum berlebih
- Terdengar wheezing
- Dispnea
- RR 32 x/menit
Perencanaan
(Lanjutan)
Dalam 4 jam, Bersihan Jalan
Napas meningkat, dengan
kriteria hasil:
- Batuk efektif meningkat
- Sputum menurun
- Wheezing menurun
- Dispnea menurun
- RR 12-20 x/menit
Manajemen Jalan Napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas) tiap 1 jam
- Monitor bunyi napas wheezing tiap 1 jam
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
tiap 1 jam
- Posisikan semi Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian mukolitik bisolvon

Contoh Dokumentasi Perencanaan

ttd ttd
Ns. Adnan
 Implementasi dan Evaluasi
Manajemen Jalan Napas Implementasi
1. Melakukan monitoring pola nafas dan bunyi nafas
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, (Pukul................)
usaha napas) Hasil : RR 26x/menit, nafas dalam, adanya retraksi dada, bunyi
nafas ronchi
2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Memposisikan pasien posisi semi fowler
Hasil : pasien mengatakan rileks, hasil penghitungan pernafasan
3. Posisikan semi Fowler 30-45 derajat
RR 22 x/menit
4. Lakukan fisioterapi dada 3. Mengajarkan pasien teknik batuk efektif
Hasil : pasien mempu mempraktikan teknik batuk efektif dengan
5. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika baik dan mampu mengeluarkan sputum, pasien mengatakan
tidak ada kontraindikasi sesak berkurang dan mampu melakukan batuk efektif
4. Melakukan terapi nebulizer dengan obat bisolvon
6. Ajarkan pasien teknik batuk efektif Hasil : setelah dilakukan terapi nebulizer pasien mampu
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika mengeluarkan sputum
perlu 1. Melakukan monitoring pola nafas dan bunyi nafas
(Pukul................)
8. Kolaborasi pemberian mukolitik Hasil : RR 22x/menit, nafas dalam, adanya retraksi dada, bunyi
nafas ronchi
Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 TGL, JAM IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF &
NAMA

17/09/2021 - Memonitor pola napas

10.10 Hasil: RR 29 x/menit, nafas dangkal
- Memonitor bunyi napas
Hasil: masih terdengar wheezing Ns. habul
- Memposisikan semi Fowler
- Memberikan minum air putih hangat
- Memberikan mukolitik bisolvon

17/09/2021 - Memonitor pola napas

11.10 Hasil: RR 24 x/menit, kedalaman normal
- Memonitor bunyi napas Ns. habul
Hasil: wheezing menurun
- Memonitor sputum
- Hasil: Sputum menurun, bening, encer
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
- Mengajarkan teknik batuk efektif
 Con’t evaluasi...........
Format SOAP:
• Subjective: Pernyataan dari pasien/orang lain
1. pasien mengatakan rileks
2. pasien mengatakan sesak berkurang dan mampu melakukan batuk efektif

• Objective: data yang dapat diamati/diukur

1. RR 22 x/menit, adanya retraksi dada, bunyi nafas ronchi
2. pasien mempu mempraktikan teknik batuk efektif dengan baik dan mampu
mengeluarkan sputum.

• Analysis: interpretasi/kesimpulan berdasarkan DS & DO

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

• Plan: Apa yang dilakukan atas masalah yang diidentifikasi

Lanjutkan intervensi ( sebutkan...............)
Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 Tahap V
Evaluasi
• Menentukan apakah hasil yang diharapkan telah dicapai
• Terdiri atas:
• Continue -- Melanjutkan rencana keperawatan
• Modify -- Modifikasi rencana keperawatan
• Terminate -- Menghentikan rencana keperawatan
• Kegiatan mengevaluasi hasil:
• Mengumpulkan data terkait outcome melalui:
1) Observasi langsung, 2) Wawancara, 3) Melihat catatan
• Membandingkan data dengan outcome
• Mengaitkan intervensi dengan outcome
ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
Jam / tanggal Evaluasi Tanda Tangan

S: Keluhan sesak dan batuk menurun

17/09/2021
O: Batuk efektif, RR 18-20 x/menit,
wheezing menurun
12.00
A: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Ners. Habul
P: Bersihan Jalan Napas meningkat
dengan kriteria: Batuk efektif meningkat,
batuk menurun, sputum menurun,
wheezing menurun, SpO2 >94%
Manajemen Jalan Napas
1. Monitor pola napas tiap 2 jam
2. Monitor bunyi napas wheezing
tiap 2 jam
3. Monitor sputum tiap 2 jam
4. Monitor saturasi oksigen
5. Posisikan semi Fowler
6. Berikan minum hangat
7. Berikan oksigen 2 L/ menit via
nasal kanul
8. Kolaborasi pemberian mukolitik
NAC 200 mg 3x1 PO
 Penerapan 3S

Analisis data

Identifikasi masalah SDKI

Perumusan diagnosis Three part

Two part

Penentuan luaran Label luaran dan kriteria hasil

Label intervensi dan tindakan

Penetuan intervensi intervensi
Aplikasi Kasus
Case 1
Seorang perempuan berusia 50 tahun dirawat di RS sejak 3 hari yang
lalu dengan keluhan sesak nafas pasien didiagnosis mengalami PPOK,
nyeri dada saat batuk dan keletihan. Hasil pemeriksaan fisik TD 110/70
mmHg, frekwensi nadi 110 x/menit, frekwensi napas 32 x/menit,
pernapasan cuping hidung, kulit pucat, ronchi basah di basal paru dan
adanya retraksi intercosta dan kadar AGD PACO2 49. Pa02 90 mmHg

ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 Analisis data

Seorang perempuan berusia 50

tahun dirawat di RS sejak 3 hari
yang lalu dengan keluhan sesak
nafas, nyeri dada saat batuk dan
keletihan. Hasil pemeriksaan fisik
TD 110/70 mmHg, frekwensi nadi
110 x/menit, frekwensi napas 32
x/menit, pernapasan cuping
hidung, kulit pucat, ronchi basah di
basal paru dan adanya retraksi
intercosta dan kadar AGD PACO2 49
mmHg, pa O2 90 mmHg
Identifikasi masalah
Gangguan Pertukaran Gas ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 Perumusan diagnosis

Gangguan Pertukaran Gas berhubungan

dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi dibuktikan dengan pasien
mengeluh sesak nafas, nyeri dada saat
batuk dan keletihan, frekwensi napas 32
x/menit, pernapasan cuping hidung,
kulit pucat, ronchi basah di basal paru
dan adanya retraksi intercosta dan kadar
AGD PACO2 49 mmHg, pa O2 90 mmHg

Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id

 Penentuan luaran

Luaran

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama 1 x 24 jam maka Pertukaran Gas
Meningkat dengan kriteria hasil :
1. Pa Co2 membaik ( 35-45 mmHg)
2. PaO2 membaik (>95mmHg)
3. sianosis membaik
4. pola nafas membaik ( RR 12-20 x/menit)

Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id

 Penentuan intervensi
1

2
3

4 Dokumentasikan

OTEK
Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016 ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
YOK DISKUSI..... !!!!!!!!

ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id
 Save One Life, You’re a Hero
Save million Life, You-re a NURSE

ismailfahmi@poltekkesjambi.ac.id