LAPORAN PENDAHULUAN Ny.

S DENGAN CISTOMA OVARII DI RUANG

A RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO APLIKASI NANDA, NOC, NIC

I. Definisi
Cistoma Ovarii adalah suatu kantong tertutupberisi cairan/setengah padat berlapis jaringan epitel
yang terletak di dalam ovarium.

II. Etiologi
 Pertumbuhan abnormal dari folikel ovarium, korpus luteum maupun sel telur.
 Faktor genetik
 Faktor diet dengan nilai gizi rendah
 Abses

III. Patofisiologi
Ovarium sebagai tempat berkembangnya kista yang paling sering terjadi. Hal ini terjadi
karena adanya pembesaran secara patologis yang sederhana dari unsur-unsur pokok ovarium yang
normal, folikel degraaf/corpus luteum, yang berasal dari pertumbuhan yang tidak normal pada
efitel ovarium.
Secara klinis, kista dimanifestasikan oleh sesuatu yang jelas seperti massa pada ovarium,
mungkin ada nyeri pada abdominal bagian bawah yang akut/kronis. Kista yang lebih besar bisa
mengakibatkan pembengkakan pada daerah abdominal dan menekan organ-organ lain yang
berdekatan dengan kista.

IV. Macam-Macam Crista Ovarii

a. Cistoma Ovarii Non Neoplastik
Kista ini berasal dari folikel yang menjadi besar semasa proses afresia folliculi. Setiap bulan,
sejumlah besar folikel manjadi mati disertai kematian ovum, disusul dengan degenerasi dan epitel
folikel, pada masa ini tampak sebagai kista-kista kecil. Tidak jarang ruangan folikel diisi dengan
cairan yang banyak, sehingga terbentuklahkista yang besar. Pada pemeriksaan klinis, biasanya
besarnya tidak melebihi sebuah jeruk.
 Gejala-gejala
 Kista ini tidak memberikan yang karakteristik, bahkan kadang-kadang terjadi ruptur secara
spontan.
 Diagnosa Medis
Diagnosa hanya dapat ditentukan palpasi, tetapi dapat ditentukan dengan hanya sekali
pemeriksaan. Kecuali bila ukurannya sangat besar. Sebaiknya dilakukan observasi beberapa
minggu lagi dan tidak jarang kista tersebut mengecil lagi.
 Tatalaksana Therapi
Bila kista kecil bisa dilakukan dengan punksi/eksisi dan bila besar sebaiknya dioperasi
dengan meninggalkan jaringan ovarium yang normal.
b. Cistoma Ovarii Neoplastik
Jenis ini dapat mencapai ukuran besar
 Gejala-gejala
Tidak ada yang bersifat khas, terhadap siklus haid tidak ada pengaruh yang jelas. Kadang
terjadi hypomenorhoe bila kedua ovarium itu membesar. Hal ini disebabkan rusaknya kedua
jaringan ovarium. Bila tumor agak besar terasa perasaan berat dan sakit.
 Diagnosa Medis
Walaupun pada umumnya diagnosa tumor ovarii mudah, tetapi ada kasus-kasus yang sukar
dibedakan dengan keadaan atau penyakit lain, misalnya :
- Kehamilan
Dapat dibedakan dengan reaksi biologis, rontgen, auskultasi.
- Ascites
Pada tumor ovarium akan ditemukan daerah pekak didepan dan tympani disamping, sedang pada
ascites sebaliknya.
- Myoma Uteri
Bila tumor masih kecil, kadang-kadang sukar dibedakan antara keduanya. Perbedaannya jika pada
tumor ovarium dapat dirasakan bahwa tumor tersebut dapat dipisahkan dari uterus.
- Perut Gemuk
Dapat dibedakan dengan perkusi dan pemeriksaan dalam.
 Tatalaksana Therapi
 Penanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah cukup besar,
sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal. Biasanya dilakukan pengangkatan
ovarium bersama tuba.

V. Tanda dan Gejala

1. Akibat pertumbuhan
 Menimbulkan rasa berat di abdomen
 Mengganggu miksi dan defekasi
 Gangguan sirkulasi → oedema tungkai
 Bila kista besar, sesak dan anoreksia
2. Akibat perubahan hormonal
 Aminorea
 Oligominorea
 Infertilities
3. Akibat komplikasi pada tumor
 Perdarahan intrakista
 Hipertermi, dolor, fungsiolesa
 Ascites

VI. Penatalaksanaan
1. Operasi
Pengangkatan kista dengan reaksi pada bagian ovarium yang mengandung kista. Bila kista terlalu
besar dilakukan salpingooforektomi. Operasi konservatif bagi wanita yang masih ingin
mempunyai keturunan dapat dilakukan dengan syarat :
o Kapsul utuh tidak ada perlekatan
o Sistologi perineum negatif, biopsy ovarium sisi lain negatif
o Pelvis normal
2. Kemoterapi
3. Radiasi

VII. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan).
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama
tindakan pembedahan.
 3. Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.
6. PK Perdarahan
VIII. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa NOC
Keperawatan
1 Nyeri akut NOC :
berhubungan  Pain Level
dengan agen  Pain control
injuri (insisi  Comfort level
pembedahan)
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Wajah rileks
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
2 Resiko defisit NOC:
volume cairan  Fluid balance
berhubungan  Hydration
dengan  Nutritional Status :
kehilangan Food and Fluid Intake
darah yang
berlebihan Kriteria Hasil :
selama
NIC
Managemen Nyeri
 Kaji nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi, tehnik relaksasi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Managemen lingkungan
 Batasi pengunjung
 Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
 Perhatikan hygiene pasien untuk
menjaga kenyamanan
Atur posisi pasien yang nyaman
Fluid management
 Monitor status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN,
Hmt, osmolalitas urin)
 Monitor vital sign
 tindakan  Mempertahankan urine output  Monitor masukan
pembedahan. sesuai dengan usia dan BB, BJ makanan/cairan dan hitung
urine normal, HT normal intake kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu  Monitor status nutrisi
tubuh dalam batas normal  Berikan cairan
 Tidak ada tanda tanda  Berikan diuretik sesuai interuksi
dehidrasi, Elastisitas turgor  Dorong masukan oral
kulit baik, membran mukosa  Dorong keluarga untuk
lembab, tidak ada rasa haus membantu pasien makan
yang berlebihan  Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
3 Kerusakan NOC : Tingkat Mobilitas
mobilitas di  Mobility level  Kaji tingkat mobilitas klien
tempat tidur secara terus menerus
berhubungan Kriteria Hasil :  Kaji kekuatan otot dan mobilitas
dengan  Melakukan rentang sendi
kelemahan pergerakan penuh seluruh  Latih rentang pergerakan
fisik sendi aktif/pasif untuk memperbaiki
 Klien dapat miring kanan kekuatan dan daya tahan otot
maupun miring kiri  Latih tehnik membalik dan
 Berbalik sendiri di tempat memperbaiki kesejajaran tubuh
tidur
 Klien dapat duduk
4 Defisit NOC : Self Care assistane : ADLs
perawatan diri  Self care : Activity of Daily  Monitor kemempuan klien untuk
berhubungan Living (ADLs) perawatan diri yang mandiri.
dengan  Monitor kebutuhan klien untuk
kelemahan Kriteria Hasil : alat-alat bantu untuk kebersihan
fisik.  Klien terbebas dari bau badan diri, berpakaian, berhias,
 Menyatakan kenyamanan toileting dan makan.
terhadap kemampuan untuk  Sediakan bantuan sampai klien
melakukan ADLs mampu secara utuh untuk
 Dapat melakukan ADLS melakukan self-care.
dengan bantuan  Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
5 Resiko infeksi NOC : Kontrol infeksi
berhubungan  Immune Status  Bersihkan lingkungan setelah
dengan  Knowledge : Infection control dipakai pasien lain
tindakan  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
invasif, insisi  Batasi pengunjung bila perlu
post Kriteria Hasil :  Instruksikan pada pengunjung
pembedahan.  Klien bebas dari tanda dan untuk mencuci tangan saat
gejala infeksi berkunjung dan setelah
 Mendeskripsikan proses berkunjung meninggalkan
penularan penyakit, factor pasien
yang mempengaruhi penularan  Gunakan sabun antimikrobia
serta penatalaksanaannya, untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan
 Menunjukkan kemampuan
sesudah tindakan keperawatan
untuk mencegah timbulnya
 Gunakan sarung tangan sebagai
infeksi
alat pelindung
 Jumlah leukosit dalam batas
 Pertahankan lingkungan aseptik
normal
selama perawatan
 Menunjukkan perilaku hidup  Tingkatkan intake nutrisi
sehat  Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Proteksi terhadap infeksi

 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
6 PK Perdarahan NOC: Pencegahan sirkulasi
Perdarahan berhenti

Kriteria hasil :
 Luka sembuh kering, bebas
pus, tidak meluas
 HB tidak kurang dari 10 gr dl
 Lakukan penilaian menyeluruh
tentang sirkulasi
 Lakukan perawatan luka dengan
hati-hati dengan menekan
daerah luka dengan kassa steril
dan tutup dengan tehnik aseptik

 Kelola terapi sesuai order

SUHAN KEPERAWATAN
Ny. S DENGAN POST CISTOMA OVARII

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Usia : 34 th
Alamat : Mojayan Klaten Tengah
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
No RM : 545877
Tgl MRS : 3 Agustus 2007
Tgl pengkajian : 7-9 Agustus 2007
Diagnosa medis : Post operasi cistoma ovarii IIIC

II. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama : klien masih merasa nyeri pada luka operasi, bergerak sedikit terasa sakit, klien
mengatakan tidak nafsu makan.
P : nyeri dikarenakan luka operasi
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : di perut
S : skala nyeri 6-7 (1-10)
T : nyeri terus menerus
III. Riwayat keluarga
Ny. S dan adik kandungnya tinggal bersama suaminya di rumah mertuanya
Genogram :
IV. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : tidak pernah
b. Kecelakaan/operasi : tidak pernah, baru kali ini dioperasi
c. Alergi : tidak ada
d. Imunisasi : Campak , TT
e. Kebiasaan yang merugikan : tidak ada

V. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
BB : 64 kg TB : 160 cm
Tanda vital : Nadi : 84 x/menit Suhu badan : 36,5 0C
RR : 24 x/menit TD : 110/70 mmHg
- Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, lurus, panjang
- Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik
- Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik
- Thorak : Tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris
- Abdomen : Bising usus (+), tampak ada luka post op panjang ±15 cm vertical, terpasang draine
- Ekstremitas : Tidak ditemui adanya oedema
- Genetalia : Terpasang kateter

VI. Kesehatan reproduksi

P0 A0
Gangguan hubungan seksual : tidak ada
Pemahaman terhadap fungsi seksual : bagus
Masalah kebiasaan seksual yang dialami : tidak ada masalah, frekuensi 4 x/mgg
Pemeriksaan dan masalah payudara : -
Pemeriksaan dan keluhan genitalia : -
 Menarche : umur 12 th
Menstruasi : siklus 30 hari, lama 7 hari
Pembedahan ginekologi : -
Pengaruh pembedahan pada kehidupan seksual : -
Pemeriksaan papsmear terakhir (kapan,hasil) : -
Keputihan : -
VII. Pemeriksaan penunjang

Hari/tgl/jam Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi

Selasa, 31-7-2007 Radiologi Pulmo dan besar
cor dalam batas
normal

Selasa, 31-7-2007 USG Tampak cistoma

ovarii kiri curiga
perlengketan

Jum’at, 3-8-2007 Kimia Bun : 7,6 mg/dl Normal

10.30 Crea : 0,76 mg/dl Normal
AST : 22,2 ҹL Normal
ALT : 10,4 ҹL Normal
Glbu : 78,2 mg/dl Rendah
Ureum:10,26 mg/dl Rendah

Jum’at, 3-8-2007 Laboratorium HGB : 10,6 gr/dl Rendah

09.54 RBC : 4,15 juta/ҹ Normal
HCT : 33,4 % Rendah
WBC: 7,7 ribu/ ҹ Normal
PLT : 311 ribu/ ҹ Normal

Selasa, 7-8-2007 Laboratorium HGB : 10,4 gr/dl Rendah

17.20 RBC : 3,94 juta/ҹ Normal
HCT : 32,1 % Rendah
WBC: 12,0 ribu/ ҹ Tinggi
PLT : 262.000/ ҹ Normal

VIII. Tindakan Medis

Tanggal 6-8-2007 dilakukan operasi laparatomi debulking
Perdarahan ± 500 ml
IX. Terapi yang diperoleh
Hari/tgl Jenis terapi Rute pemberian Dosis
Senin, Cefotaxim Injeksi 2x1gr
6-8-2007 Alinamin Injeksi 3x25mg
Tramal Injeksi 3x50mg
Kalnek Injeksi 3x250mg
Vit C Injeksi 2x1
Metronidazole Infus 3x500mg
Jalur I NaCl + petidin IA Infus 500 cc
+ ketorolac
Darah kolf I Infus 250 cc
Jalur II NaCl Infus 500 cc
Jalur II RL Infus 500 cc
Selasa, Alinamin Injeksi 3x25mg
7-8-2007 Tramal Injeksi 3x50mg
Kalnek Injeksi 3x250mg
Metronidazole Infus 3x500mg
Jalur I NaCl Infus 500 cc
Jalur II RL Infus 500 cc
Darah kolf II Infus 250 cc
Cefotaxim Injeksi 2x1 gr

Rabu, Alinamin Injeksi 3x25mg

8-8-2007 Tramal Injeksi 3x50mg
Kalnek Injeksi 3x250mg
Metronidazole Infus 3x500mg
NaCl Infus 500 cc
Cefotaxim Injeksi 2x1gr
Asam Mefenamat Oral 3x500mg
Viliron Oral 3x1

Kamis, Cefadroxyl Oral 2x500mg

9-8-2007 Asam Mefenamat Oral 3x500mg
Viliron Oral 3x1
Fe Oral 3x1
Metronidazole Infus 3x500mg
RL Infus 500cc
Cefotaxim Injeksi 2x1gr

Jum’at Cefadroxyl Oral 2x500mg

10-8-2007 Asam Mefenamat Oral 3x500mg
Viliron Oral 3x1
Fe Oral 3x1
X. Analisa data

DATA MASALAH PENYEBAB

Ds : Ibu mengeluh masih merasa nyeri pada luka
Agen injuri fisik
operasi
Nyeri akut (insisi pembedahan)
Do : Pada abdomen tampak luka post operasi
dengan panjang kurang lebih 15 cm vertikal
Ds : Klien mengatakan tidak nafsu makan Kehilangan darah
Resiko defisit
Do : Tangan kanan dan kiri terpasang infus, yang berlebihan
volume
terpasang transfusi darah, terpasang kateter, selama tindakan
cairan
dan terpasang draine pembedahan
Ds : Klien mengatakan kalau bergerak terasa Kerusakan
sakit mobilitas di Kelemahan fisik
Do : Klien masih berbaring di tempat tidur tempat tidur
Ds : -
Do : Klien masih berbaring di tempat tidur, Defisit
tangan kanan dan kiri terpasang infus, perawatan Kelemahan fisik
terpasang transfusi darah, terpasang kateter, diri
dan terpasang draine
Ds : Ibu mengatakan ada luka operasi Resiko Tindakan infasive,
diperutnya infeksi insisi post
Do : Pada abdomen tampak luka post operasi pembedahan
dengan panjang kurang lebih 15 cm vertikal
 Ds : - PK
Do : Perdarahan ± 500 ml Perdarahan

XI. Prioritas masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan).
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama
tindakan pembedahan.
3. Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.
6. PK Perdarahan

XII. Asuhan Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan Managemen Nyeri
berhubungan selama 4x24 jam, nyeri pasien
dengan agen berkurang dengan kriteria :  Kaji nyeri secara komprehensif
injuri (insisi Mampu mengontrol nyeri termasuk lokasi, karakteristik,
pembedahan) (tahu penyebab nyeri, mampu durasi, frekuensi, kualitas dan
menggunakan tehnik faktor presipitasi
nonfarmakologi untuk  Observasi reaksi nonverbal dari
mengurangi nyeri, mencari ketidaknyamanan
bantuan)  Ajarkan tentang teknik non
 Melaporkan bahwa nyeri farmakologi, tehnik relaksasi
berkurang dengan  Berikan analgetik untuk
menggunakan manajemen mengurangi nyeri
nyeri  Tingkatkan istirahat
 Wajah rileks
  Menyatakan rasa nyaman  Kolaborasikan dengan dokter jika
setelah nyeri berkurang ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Managemen lingkungan
 Batasi pengunjung
 Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
 Perhatikan hygiene pasien untuk
menjaga kenyamanan
Atur posisi pasien yang nyaman
2 Resiko defisit Setelah dilakukan perawatan Fluid management
volume cairan 4x24 jam, volume cairan  Monitor status hidrasi
berhubungan dalam tubuh pasien terpenuhi (kelembaban membran mukosa,
dengan dengan kriteria : nadi adekuat, tekanan darah
kehilangan  Tekanan darah, nadi, suhu ortostatik), jika diperlukan
darah yang tubuh dalam batas normal  Monitor vital sign
berlebihan  Tidak ada tanda tanda  Monitor masukan makanan/cairan
selama dehidrasi, Elastisitas turgor dan hitung intake kalori harian
tindakan kulit baik, membran mukosa  Monitor infus
pembedahan. lembab, tidak ada rasa haus  Monitor balance cairan
yang berlebihan  Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Dorong masukan oral
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
3 Kerusakan Setelah diberikan perawatan Tingkat Mobilitas
mobilitas di 4x24 jam, mobilitas di tempat  Kaji tingkat mobilitas klien secara
tempat tidur tidur terpenuhi dengan kriteria terus menerus
berhubungan :  Kaji kekuatan otot dan mobilitas
dengan  Melakukan rentang sendi
kelemahan pergerakan penuh seluruh  Latih rentang pergerakan
fisik sendi aktif/pasif untuk memperbaiki
 Klien dapat miring kanan kekuatan dan daya tahan otot
maupun miring kiri  Latih tehnik membalik dan
 Berbalik sendiri di tempat memperbaiki kesejajaran tubuh
tidur
 Klien dapat duduk
4 Defisit Setelah diberikan perawatan Mandi :
perawatan diri 4x24 jam , aktivitas hidup  Berikan suhi air yang nyaman
berhubungan sehari-hari terpenuhi dengan  Kaji kemampuan mandi
dengan kriteria :  Cuci rambut jika ingin dan perlu
kelemahan  Klien terbebas dari bau badan  Monitor kondisi kulit saat mandi
fisik.  Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk Bantuan perawatan diri :
mandi/ kebersihan diri :
 melakukan aktivitas hidup
sehari-hari
 Dapat melakukan aktivitas
hidup sehari-hari dengan
bantuan
 Kebutuhan eliminasi
terpenuhi
5 Resiko infeksi Setelah diberikan perawatan
berhubungan 4x24 jam, klien dapat
dengan mengontrol resiko dengan
tindakan kriteria :
invasif, insisi  Klien bebas dari tanda dan
post gejala infeksi
pembedahan.  Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaannya,
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
 Menunjukkan perilaku hidup
sehat
6 PK Setelah diberikan perawatan
Perdarahan 4x24 jam, perdarahan berhenti  Lakukan penilaian menyeluruh
dengan kriteria :
 Luka sembuh kering, bebas  Lakukan perawatan luka dengan
pus, tidak meluas
 HB tidak kurang dari 10 gr dl luka dengan kassa steril dan tutup
 Tempatkan alat mandi sesuai
kondisi klien
 Sediakan alat mandi pribadi
 Dorong untuk malakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
klien tidak mampu untuk
melakukannya.
Bantuan perawatan diri :
toileting
 Monitor dan jaga privasi klien
selama eliminasi
 Bantu kebutuhan eliminasi klien
Kontrol infeksi
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan sarung tangan sebagai
alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik
selama perawatan
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Proteksi terhadap infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Pencegahan sirkulasi
tentang sirkulasi
hati-hati dengan menekan daerah
dengan tehnik aseptik
 Kelola terapi sesuai order
 CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan)

Tgl Impelementasi Evaluasi
7-8-2007  Membersihkan dan merapikan tempat S : Klien mengatakan masih merasa
tidur nyeri, skala nyeri 6-7
 Mengkaji nyeri secara komprehensif O : Klien tampak meringis
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, Nadi : 80x/mnt
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Suhu : 36,3 0C
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari RR : 20x/mnt
ketidaknyamanan TD : 120/80 mmHg
 Mengajarkan tentang teknik non P : nyeri dikarenakan luka operasi
farmakologi, tehnik relaksasi Q : nyeri seperti di iris-iris
 Menganjurkan untuk istirahat R : di perut
 Memberikan analgetik untuk mengurangi S : skala nyeri 6-7 (1-10)
nyeri T : nyeri terus menerus
 Memberikan posisi yang nyaman A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Observasi reaksi nonverbal
- Anjurkan untuk melakukan tehnik
relaksasi
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

S : Klien mengatakan masih merasa

nyeri, skala nyeri 5
 Mengkaji nyeri secara komprehensif O : Klien tampak meringis
8-8-2007 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, Nadi : 80x/mnt
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Suhu : 360C
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari RR : 24x/mnt
ketidaknyamanan TD : 130/70 mmHg
 Menganjurkan untuk melakukan tehnik P : nyeri dikarenakan luka operasi
relaksasi Q : nyeri seperti di iris-iris
 Memberikan analgetik untuk mengurangi R : di perut
nyeri S : skala nyeri 5 (1-10)
 Memberikan posisi yang nyaman T : nyeri terus menerus
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Observasi reaksi nonverbal
- Anjurkan untuk melakukan tehnik
relaksasi
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 S : Klien mengatakan masih merasa
nyeri, skala nyeri 3
O : Klien tampak meringis
 Mengkaji nyeri secara komprehensif Nadi : 84x/mnt
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, Suhu : 36,5 0C
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi RR : 20x/mnt
9-8-2007
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari TD : 130/80 mmHg
ketidaknyamanan P : nyeri dikarenakan luka operasi
 Menganjurkan untuk melakukan tehnik Q : nyeri seperti di iris-iris
relaksasi R : di perut
 Memberikan analgetik untuk mengurangi S : skala nyeri 3 (1-10)
nyeri T : nyeri bertahap
 Memberikan posisi yang nyaman A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Observasi reaksi nonverbal
- Anjurkan untuk melakukan tehnik
relaksasi
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

S : Klien mengatakan masih merasa

nyeri, skala nyeri 3
O : Klien tampak meringis
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,5 0C
 Mengkaji nyeri secara komprehensif RR : 20x/mnt
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, TD : 120/80 mmHg
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi P : nyeri dikarenakan luka operasi
10-8-2007  Mengobservasi reaksi nonverbal dari Q : nyeri seperti di iris-iris
ketidaknyamanan R : di perut
 Menganjurkan untuk melakukan tehnik S : skala nyeri 3 (1-10)
relaksasi T : nyeri terus menerus
 Memberikan analgetik untuk mengurangi A : Masalah teratasi sebagian
nyeri P : Lanjutkan intervensi
 Memberikan posisi yang nyaman - Kaji nyeri
- Observasi reaksi nonverbal
- Anjurkan untuk melakukan tehnik
relaksasi
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Keperawatan : Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama
tindakan pembedahan
Tgl Impelementasi
6-8-2007  Memonitor status hidrasi (kelembaban S :
membran mukosa, nadi adekuat, tekananO :
darah ortostatik), jika diperlukan
 Memonitor vital sign
 Memonitor infus
 Memasang transfusi kolf I
 Memonitor balance cairan
 Memonitor vital sign
7-8-2007
 Memonitor infus
 Memasang transfusi kolf II
 Memonitor masukan makanan/cairan
 Mendorong masukan oral
 Mendorong keluarga untuk membantu
klien makan
 Memonitor vital sign
8-8-2007  Af infus
 Memonitor infus
Evaluasi
-
Tangan kanan dan kiri terpasang
infus, terpasang kateter dan
draine,balance cairan = 0
Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,5 0C
RR : 24x/mnt
TD : 110/70 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign
- Monitor infus
- Siapkan darah kolf II
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk
membantu klien makan
S : Klien mengatakan tidak nafsu
makan
O : Tangan kanan dan kiri terpasang
infus, terpasang kateter dan
draine, makanan tidak habis
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36 0C
RR : 24x/mnt
TD : 130/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign
- Af infus
- Monitor infus
- Siapkan darah kolf II
- Monitor masukan makanan/cairan
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk
membantu klien makan
S : Klien mengatakan masih tidak
nafsu makan
O : Tangan kanan terpasang infus,
terpasang kateter dan draine,
makanan tidak habis
Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,5 0C
  Memonitor masukan makanan/cairan RR : 24x/mnt
 Mendorong masukan oral TD : 110/70 mmHg
 Mendorong keluarga untuk membantu A : Masalah belum teratasi
klien makan P : Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign
- Af infus
- Monitor infus
- Monitor masukan makanan/cairan
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk
membantu klien makan

S : Klien mengatakan masih tidak

O : terpasang kateter dan draine,
 Memonitor vital sign
 Af infus
9-8-2007
 Memonitor masukan makanan/cairan
 Mendorong masukan oral
 Mendorong keluarga untuk membantu
klien makan
nafsu makan
makanan habis setengah
Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,5 0C
RR : 20x/mnt
TD : 130/80 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign
- Af draine dan kateter
- Monitor masukan makanan/cairan
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk
membantu klien makan

S : Klien mengatakan sudah nafsu

makan
O : Makanan habis
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,5 0C
RR : 20x/mnt
 Memonitor vital sign TD : 120/80 mmHg
 Af draine dan kateter A : Masalah teratasi
10-8-2007  Memonitor masukan makanan/cairan P : Hentikan intervensi
 Mendorong masukan oral
 Mendorong keluarga untuk membantu
klien makan

Keperawatan : Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik

Tgl Impelementasi Evaluasi

 7-8-2007  Mengkaji tingkat mobilitas klien secara S : Klien mengatakan masih pusing
terus-menerus O : Klien sudah bisa untuk miring
 Mengkaji kekutan otot dan sendi A : Masalah teratasi sebagian
 Melatih rentang pergerakan aktif/pasif P : Lanjutkan intervensi
untuk memperbaiki kekuatan dan daya - Kaji tingkat mobilitas klien
tahan otot - Kaji kekuatan otot dan sendi
 Melatih tehnik miring kanan dan kiri dan - Melatih rentang pergerakan
memperbaiki kesejajaran tubuh aktif/pasif untuk memperbaiki
kekuatan dan daya tahan otot
- Melatih duduk

S : Klien mengatakan kalau duduk

 Mengkaji tingkat mobilitas klien secara O : Klien bisa miring dan duduk
8-8-2007 terus-menerus
 Mengkaji kekutan otot dan sendi
 Melatih rentang pergerakan aktif/pasif
untuk memperbaiki kekuatan dan daya
tahan otot
kepalanya pusing
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat mobilitas klien
- Kaji kekuatan otot dan sendi
- Melatih rentang pergerakan
aktif/pasif untuk memperbaiki
kekuatan dan daya tahan otot
- Melatih duduk

S : Klien mengatakan duduk cumin

O : Klien sudah bisa duduk walaupun
 Mengkaji tingkat mobilitas klien secara
9-8-2007 terus-menerus
 Mengkaji kekutan otot dan sendi
 Melatih rentang pergerakan aktif/pasif
untuk memperbaiki kekuatan dan daya
tahan otot
sebentar
cumin sebentar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat mobilitas klien
- Kaji kekuatan otot dan sendi
- Melatih rentang pergerakan
aktif/pasif untuk memperbaiki
kekuatan dan daya tahan otot

S : Klien mengatakan sudah bisa

duduk di kursi
O : Klien duduk di kursi
 Mengkaji tingkat mobilitas klien secara A : Masalah teratasi
terus-menerus P : Hentikan intervensi
10-8-2007
 Mengkaji kekutan otot dan sendi
 Melatih rentang pergerakan aktif/pasif
untuk memperbaiki kekuatan dan daya
tahan otot

Dx Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan kelemahan fisik

Tgl Impelementasi Evaluasi
 8-8-2007 Mandi :
 Memberikan suhi air yang nyaman
 Memandikan klien
 Mencuci rambut klien
 Memonitor kondisi kulit saat mandi
Bantuan perawatan diri : mandi/
kebersihan diri :
 Menempatkan alat mandi sesuai kondisi
klien
 Menyediakan alat mandi pribadi
 Membantu untuk gosok gigi
S : Klien mengatakan badannya
terasa hangat
O : Klien tampak segar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kondisi kulit saat mandi
- Ajarkan keluarga cara
memandikan klien di tempat tidur

Mandi : S: Klien mengatakan badannya

9-8-2007  Memberikan suhi air yang nyaman terasa hangat dan segar
 Mengajarkan keluarga cara memandikanO : Klien tampak segar
klien di tempat tidur A : Masalah teratasi sebagian
 Memonitor kondisi kulit saat mandi P : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan kepada keluarga
Bantuan perawatan diri : mandi/ untuk mendorong kemandirian,
kebersihan diri : untuk memberikan bantuan hanya
 Menyediakan alat mandi pribadi jika klien tidak mampu untuk
melakukannya

Mandi : S : Klien mengatakan dimandikan

 Memberikan suhi air yang nyaman oleh suaminya
10-8-2007
O : Klien tampak senang
Bantuan perawatan diri : mandi/ A : Masalah teratasi sebagian
kebersihan diri : P : Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan keluarga untuk mendorong - Dorong untuk malakukan secara
kemandirian, untuk memberikan bantuan mandiri, tapi beri bantuan ketika
hanya jika klien tidak mampu untuk klien tidak mampu melakukannya
melakukannya.

Bantuan perawatan diri : toileting

 Monitor dan jaga privasi klien selama
eliminasi
 Bantu kebutuhan eliminasi klien

Keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan

Tgl Impelementasi Evaluasi

 9-8-2007 Kontrol infeksi S: -
 Mencuci tangan setiap sebelum dan O : Jahitan baik, tidak ada pus
sesudah tindakan keperawatan A : Masalah teratasi sebagian
 Menggunakan sarung tangan sebagai alat P : Lanjutkan intervensi
pelindung - Cuci tangan setiap sebelum dan
 Mempertahankan lingkungan aseptik sesudah tindakan keperawatan
selama perawatan - Gunakan sarung tangan sebagai
alat pelindung
Proteksi terhadap infeksi - Pertahankan lingkungan aseptik
 Memonitor tanda dan gejala infeksi selama perawatan
sistemik dan lokal - Monitor tanda dan gejala infeksi
 Melakukan medikasi I sistemik dan lokal
 Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah - Lakukan medikasi II
 Mendorong masukkan nutrisi yang cukup - Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup

Dx Keperawatan : PK Perdarahan

Tgl Impelementasi Evaluasi

9-8-2007  Melakukan penilaian menyuluruh tentangS: -
sirkulasi O : Jahitan baik, tidak ada pus
 Melakukan perawatan luka dengan hati- A : Masalah teratasi sebagian
hati dengan menekan daerah luka dengan P : Lanjutkan intervensi
kassa steril dan tutup dengan tehnik - Lakukan perawatan
aseptik luka/medikasi II
 Mengelola terapi sesuai order - Kelola terapi sesuai order