NO DIAGNOSE TUJUAN & KRITERIA HASIL INNTERVENSI

1. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  pain control,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
1. Laporan secara verbal
DO:
1. Posisi untuk menahan nyeri
2. Tingkah laku berhati-hati
3. Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
4. Terfokus pada diri sendiri
5. Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 comfort level kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 2x 24 jam ketidaknyamanan
Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, menemukan dukungan
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan kebisingan
menggunakan manajemen nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
frekuensi dan tanda nyeri) intervensi
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
5. Tanda vital dalam rentang normal dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
6. Tidak mengalami gangguan tidur 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
9. Tingkatkan istirahat
 6. Respon autonom (seperti 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
diaphoresis, perubahan nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
tekanan darah, perubahan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
nafas, nadi dan dilatasi 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pupil) pemberian analgesik pertama kali
7. Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
8. Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC:
kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of nutrient 1. Kaji adanya alergi makanan
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food and Fluid Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Ketidakmampuan untuk c. Weight Control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
memasukkan atau mencerna pasien
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
biologis, psikologis atau jam.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: tinggi serat untuk mencegah konstipasi
ekonomi. 1. Albumin serum 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
2. Pre albumin serum makanan harian.
DS: 3. Hematokrit 5. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
1. Nyeri abdomen 4. Hemoglobin 6. Monitor lingkungan selama makan
2. Muntah 5. Total iron binding capacity 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
3. Kejang perut 6. Jumlah limfosit selama jam makan
4. Rasa penuh tiba-tiba 8. Monitor turgor kulit
setelah makan 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
DO: protein, Hb dan kadar Ht
1. Diare 10. Monitor mual dan muntah
2. Rontok rambut yang 11. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
berlebih jaringan konjungtiva
3. Kurang nafsu makan 12. Monitor intake nuntrisi
4. Bising usus berlebih 13. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
5. Konjungtiva pucat manfaat nutrisi
6. Denyut nadi lemah 14. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
 19. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
3. Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Thermoregulasi 1. Monitor suhu sesering mungkin
1. penyakit/ trauma 2. Monitor warna dan suhu kulit
2. peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
3. aktivitas yang berlebih pasien menunjukkan : 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
4. dehidrasi Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
1. Suhu 36 – 37C 6. Monitor intake dan output
DO/DS: 2. Nadi dan RR dalam rentang normal 7. Berikan anti piretik:
1. kenaikan suhu tubuh diatas 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada 8. Kelola Antibiotik:………………………..
rentang normal pusing, merasa nyaman 9. Selimuti pasien
2. serangan atau konvulsi 10. Berikan cairan intravena
(kejang) 11. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
3. kulit kemerahan 12. Tingkatkan sirkulasi udara
4. pertambahan RR 13. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
5. takikardi 14. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
6. Kulit teraba panas/ hangat 15. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
16. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
4. Ansietas NOC NIC
Berhubungan dengan :
1. Perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
dan status peran)
2. Krisis maturasi, krisis
situasional
3. Stress ancaman kematian
4. Kebutuhan yang tidak
dipenuhi
DS:
1. Pasien mengetakan tidak
dapat beristirahat
2. Merasa gelisah
3. Merasa Takut
4. Mengatakan pusing
DO :
1. Otot tegang
2. TTV meningkat
 Knowlagde : disease process
 Knowledge :health behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
pasien kecemasan pasien menurun. Dengan kriteria hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas, mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukan tehnik untuk
mengontrol cemas
2. TTD dalam batas normal
3. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukan berkurangnnya
kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang menyenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku
pasien
3. Jelaskan semua prosedur termaksud sensai yang
dirasakan selama prosedur
4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi
kecemasan
5. Dorong keluarga untuk mendampingi pasien
dengan cara yang tepat
6. Dengarkan dengan penuh perhatian identifikasi
tingkat kecemasan
7. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
8. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan
ketakutan dan persepsi
9. Instruksikan pasien menggunakan tehnik
relaksasi
 3. Wajah tegang
4. Dilatasi pupil
5. Berkeringat dingin
5. Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu
1. Prosedur Infasif  Risk control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
2. Kerusakan jaringan dan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
lingkungan pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: pelindung
3. Malnutrisi 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
4. Peningkatan paparan 2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah petunjuk umum
lingkungan patogen timbulnya infeksi 6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
5. Imonusupresi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal infeksi kandung kencing
6. Tidak adekuat 4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 7. Tingkatkan intake nutrisi
pertahanan sekunder 5. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam 8. Berikan terapi antibiotik:.................................
(penurunan Hb, batas normal 9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Leukopenia, penekanan lokal
respon inflamasi) 10. Pertahankan teknik isolasi k/p
7. Penyakit kronik 11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
8. Imunosupresi kemerahan, panas, drainase
9. Malnutrisi 12. Monitor adanya luka
10. Pertahan primer tidak 13. Dorong masukan cairan
adekuat (kerusakan kulit, 14. Dorong istirahat
trauma jaringan, 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
gangguan peristaltik) infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam