LAPORAN HOME VISITE KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa :

NPM :

Nama Klien :

Ruangan :

Alamat Rumah :

Nama KK :

Diagnosa Keperawatan : 1..............................................

2..............................................

Hasil Kunjungan Rumah

Pengkajian :

Validasi data :

Identifikasi Support Sistem :

Pengetahuan keluarga tentang masalah pasien:

Kemampuan keluarga dalam merawat pasien:

Harapan keluarga terhadap pasien :

Perubahan diagnosa keperawatan (jika ada) :

Implementasi dan evaluasi

No. Waktu Dx Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Lampiran :
- Surat tugas
- Bukti kunjungan rumah
- Video dokumentasi kunjungan rumah (3 video)
- Lembar evaluasi kemampuan keluarga dalam merawat pasien