Resume Asuhan Keperawatan Jiwa

Dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Di Ruang UPI Antasena Rsjs. Prof. Dr. Soerojo Magelang

Pengkajian dilakukan pada

Hari, Tanggal : Rabu, 10 Desember 2020

Waktu : Pukul 07.20 WIB

Tempat : UPI Antasena

1. Identitas pasien
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
No.Rm : 00045886
Penanggung jawab : Ayah
2. Alasan masuk RS
Klien datang ke RSJS Prof. Dr. Soerojo Magelang, diantar keluarganya dengan keluhan
keluyuran, marah-marah, merusak barang-barang dirumah, berbicara sendiri, jarang
mandi, sulit untuk tidur, berhenti minum obat 2 bulan yang lalu
3. Presipitasi dan predisposisi
- Presdisposisi
Klien sebelumya pernah mengalami gangguan jiwa, Klien mengatakan sebelumnya
pernah di rawat di RS sebanyak 4x, dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki
Riwayat gangguan jiwa, klien tidak memiliki riwayat trauma fisik di masa lalu.
- Presipitasi
Klien putus obat sejak 2bulan yang lalu
 4. Data Fokus
a. Data Obyektif
- Klien tampak tenang
- Bicara pelan
- Bila menjawab pertanyaan kadang tidak nyambung
- Kontak mata mudah beralih
- Kadang menunduk saat diajak bicara
- Klien belum mau menceritakan masalahnya
- TD=100/70 mmHg, S=36,6 C, N=137, Spo2= 98

b. Data Subyektif
- Klien mengatakan tidak mendengar suara-suara
- Klien mengatakan tidak jengkel
- Klien mengatakan tidur tidak nyenyak sering terbangun
- Klien mengatakan sudah 4x datang ke RS
- Keluarga mengatakan klien marah-marah
- Keluarga mengatakan klien merusak barang-barang dirumah
- Keluarga mengatakan klien berhenti minum obat 2bulan yang lalu
- Keluarga mengatakan klien keluyuran
- Keluarga mengatakan klien berbicara sendiri

5. Analisa Data
Data Masalah Keperawatan
DS : Gangguan persepsi sensori :
- Klien mengatakan tidak mendengar suara-suara Halusinasi
- Klien mengatakan tidak jengkel
- Klien mengatakan tidur tidak nyenyak sering terbangun
- Keluarga mengatakan klien keluyuran
- Keluarga mengatakan klien berbicara sendiri
DO :
- Bila menjawab pertanyaan kadang tidak nyambung
- Kontak mata mudah beralih
- Klien belum mau menceritakan masalahnya
 DS: Perilaku kekerasan
- Keluarga mengatakan klien marah-marah
- Keluarga mengatakan klien merusak barang-barang dirumah
- Keluarga mengatakan klien berhenti minum obat 2bulan yang
lalu
DO :
- Kontak mata kadang tajam

6. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
b. Perilaku Kekerasan

7. Rencana Keperawatan
Diagnosa Rencana Keperawatan Rasionalisasi
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Tindakan
Gangguan Setelah dilakukan 1. Triage PANSS-EC & 1. Untuk menilai tingkat
persepsi asuhan keperawatan Membina hubungan gejala dan respon yang
sensori : selama 1x7 jam saling percaya dialami pasien,
Halusinasi diharapkan klien dapat menentukan tingkat krisis
mengenali halusinasi pasien dan Tindakan
yang dialaminya dan seklusi yang akan
terjadi penurunan dilakukan.
gejala dengan kriteria
hasil : 2. Memasukan ke ruang 2. Tindakan pengendalian
- Perilaku pasien Seklusi atau perilaku pasien, dengan
dapat terkendali intermediet sesuai pembatasan ruang gerak,
- Gejala krisis dengan Kondisi Klien menciptakan lingkungan
berkurang terapeutik, safety pasien,
- Terpenuhinya observasi intensif
kebutuhan dasar
3. Tindakan pengendalian
pasien (makan, 3. Melakukan Restrain
perilaku dan
minum, toileting) Kimia
farmakoterapi, pemebrian
 - Penurunan Score injeksi diazepam 10mg
PANSS-EC IV/IM, Haloperidol
- Klien dapat 5mg/IM
membina hubungan
saling percaya 4. Observasi Perilaku 4. Tindakan monitoring
dengan perilaku dan gejala krisis
menunjukkan yang dialami klien,
1. Ekspresi wajah meliputi kondisi fisik,
tenang mental, dan kemampuan
2. Ada kontak mata pemenuhan Adl
3. Mau menjawab
salam 5. Pemenuhan 5. Menjamin terpenuhinya
4. Bersedia Kebutuhan Adl, kebutuhan dasar selama
mengungkapkan Nutrisi, Toileting fase krisis berlangsung
masalah yang
dihadapinya 6. Pemeriksaan 6. Data Dukung, penentuan
Penunjang diagnosa dan kondisi fisik
klien

8. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
Tgl /jam Implementasi Respon
keperawatan
10 Gangguan 1. Melakukan Triage 1. S :
Desember persepsi PANSS-EC dan Klien masih mengatakan tidak
2020 sensori : membina hubungan mendengar suara-suara, klien
Pukul 07.30 Halusinasi saling percaya mengatakan tidak jengkel
wib O:
klien mau diajak bicara
P4= 2
G14=2
P7=2
G4=3
G8=2
 Total = 11 (nilai Panss-ec sebelumnya
15)
Pukul 07.45 2. Memasukan ke 2. S :
wib ruang Seklusi atau klien mengatakan bisa tidur
intermediet sesuai O:
dengan Kondisi klien tampak tenang, klien dimasukan ke
Klien ruang intermediet
Pukul 08.15 3. Melakukan Restrain 3. S :
wib Kimia Klien mengatakan mengantuk setelah
diberikan obat (Injeksi Diazepam)
O:
Injeksi diazepam masuk 10mg
Pukul 09.15 4. Melakukan 4. S :
wib Observasi Perilaku klien mengatakan tidak mendengar
suara- suara, klien mengatakan tidak
jengkel
O:
klien tampak tenang, klien, klien mau
diajak berbicara, suara pelan, klien
belum mau menceritakan masalahnya,
ada kontak mata tetapi kadang
menunduk, bicara kadang tidak
nyambung
Pukul 08.00 5. Melakukan 5. S :
dan 12.45 Pemenuhan klien mengatakan sudah mandi dan
wib Kebutuhan Adl, makan
Nutrisi, Toileting O:
klien tampak menghabiskan makan dan
mau minum obat yang diberikan RS
Klien tampak bersih
Pukul 09.00 6. Melakukan 6. S :
wib Pemeriksaan klien mengatakan mau untuk diukur
Penunjang tekanan darahnya
 O:
TD=100/70 mmHg
S=36,6 C
N=137
Spo2= 98

9. Evaluasi

S:
- Klien masih mengatakan tidak mendengar suara-suara
- Klien mengatakan bisa tidur
- Klien mengatakan tidak jengkel
- Klien mengatakan sudah mandi dan makan
- Klien mengatakan mengantuk setelah diberikan obat (Injeksi Diazepam)
- Klien mengatakan mau untuk diukur tekanan darahnya
O:
- Klien tampak lebih tenang
- Klien mau diajak bicara
- suara pelan
- Injeksi diazepam masuk 10mg
- Ada kontak mata tetapi kadang menunduk saat di ajak berbicara
- Bila menjawab pertanyaan kadang tidak nyambung
- Klien belum mau menceritakan masalahnya
- Klien tampak menghabiskan makan dan mau minum obat yang diberikan RS
- Klien tampak bersih
P4= 2
G14=2
P7=2
G4=3
G8=2
Total = 11 (nilai Panss-ec sebelumnya 15)
- Vital Sign : TD=100/70 mmHg, S=36,6 C, N=137, Spo2= 98
A:
- Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Rufa 1
- Perilaku kekerasan Rufa 1
P:
- Latih mengenal Halusinasi
- Kaji ulang halusinasi
- Membimbing Adl
- Menjalin komunikasi dengan kalem, bersahabat, dan empati
- Ciptakan lingkungan rendah stimuli
- Terapkan reasurence
- Kolaborasi dengan dokter : injeksi diazepam dan lodomer
- Kontak singkat tapi sering
- Monitor Panss-Ec
RTL :
- Kaji Ulang Halusinasi
- Bimbing Adl
- Menjalin komunikasi dengan kalem, bersahabat, dan empati
- Ciptakan lingkungan rendah stimuli
- Terapkan reasurence
- Kolaborasi dengan dokter : injeksi diazepam dan lodomer
- Kontak singkat tapi sering
- Monitor Panss-Ec