ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.N DENGAN DIAGNOSA Congestif Heart Failur (CHF)

DI ICU RSUD MUNTILAN

Disusun oleh :

WIDYASTUTI (21.0406.0048)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE/
GAGAL JANTUNG KONGESTIF)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi Gagal Jantung Kongestif
Gagal jantung, sering disebut juga gagal jantung kongesti adalah ketidakmampuan
jantung untuk memompa aadarah yang adekuat untuk memnuhi kebutuhan jaringan akan
oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif paling sering digunakan kalau terjadi gagal
jantung sisi kiri dan sisi kanan.

Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan
oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna
menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot
jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat
dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai
akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan
bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya
sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2019).

B. Etiologi
Di negara – negara berkembang, penyebab tersering adalah penyakit arteri koroner yang
menimbulkan infark miokard dan tidak berfungsinya miokardium (kardiomiopati iskemik).
Penyebab paling sering adalah kardiomiopati alkoholik, miokarditis viral (termasuk infeksi
HIV) dan kardiomiopati dilatasi tanpa penyebab pasti (kardiomiopati idiopatik). Hipertensi tetap
merupakan penyebab gagal jantung kongestif yang penting. Selain itu penyakit katup jantung
juga merupakan penyebab gagal jantung, namun saat ini agak jarang penyakit katup jantung
menyebabkan gagal jantung. Stenosis aorta masih tetap merupakan penyebab yang sering dan
dapat diperbaiki.
Menurut Wajan Juni Udjianti (2019) etiologi gagal jantung kongestif (CHF)
dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect
(ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
 b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

C. Manifestasi Klinik
Menurut Nurarif & Kusuma (2019), klasifikasi gagal jantung menurut letaknya yaitu:
1. Gagal jantung kiri
Kongestif paru menonjol pada gagal ventrikel kirikarena vetrikel kiri tidak mampu
memompa darah yang datang dari paru, sehingga peningkatan tekanan dalam sirkulasi
paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru.
Manifestasi klinis yang terjadi pada gagal jantung kiri yaitu :

a. Dispnea
b. Batuk
c. Mudah lelah
d. Insomnia
e. Kegelisahan dan kecemasan
2. Gagal jantung kanan

Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi kananjantung tidak
mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat
mengakomondasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena.
Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :

a. Edema ekstremitas bawah

b. Distensi vena leher dan escites
c. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen
terjadi akibat pembesaran vena di hepar.

d. Anorexia dan mual

e. Kelemahan
Selain itu, terdapat kriteria mayor dan minor dari gagal jantung yaitu :

Kriteria mayor gagal jantung:

• dipsnea noktural paroksismal atau orthopnea

• peningkatan tekanan vena jugularis
• ronkhi basah dan nyaring
• kardiomegali
 • edema paru akut
• irama S3
• peningkatan tekanan vena
• refluk hepatojugular
Kriteria minor:

• edema pergelangan kaki

• batuk malam hari
• dipsnea de’effort
• hepatomegali
• effuse pleura
• takikardia

D. Patofisiologi
Menurut Safery (2020) Respon kompensasi terhadap Cardiac Output yang tidak adekuat
memicu beberapa respon kompensasi yang berusaha untuk mempertahankan perfusi organ-
organ tubuh yang vital.

Respon awal adalah stimulus kepada saraf simpati yang menimbulkan dua pengaruh utama :

1. Meningkatkan kecepatan dan kekuatan kontraksi myocardium.

2. Vasokontriksi perifer

Vasokontriksi perifer menggeser arus darah arteri ke organ-organ yang kurang vital,
seperti kulit dan ginjal dan juga organ-organ yang lebih vital, seperti otak. Kontriksi vena
meningkatkan arus balik dari vena ke jantung. Peningkatan peregangan serabut otot
myocardium memungkinkan kontraktilitas.

Pada permulaan respon berdampak perbaikan terhadap cardiac out put, namun
selanjutnya meningkatkan kebutuhan oksigen untuk myocardium, meregangkan serabut- serabut
myocardium dibawah garis kemampuan kontraksi. Bila orang tidak berada dalam status
kekurangan cairan untuk memulai peningkatan volume ventrikel dapat memperberat preload
dan kegagalan komponen- komponen. Jenis kompensasi yang kedua yaitu dengan mengaktivkan
sistem renin angiotensin yang akhirnya berdampak pada peningkatan preload maupun afterload
pada waktu jangka panjang dan seterusnya. Kompensasi yang ketiga yaitu dengan terjadinya
perubahan struktur micardium itu sendiri yang akhirnya lama- kelamaan miocrdium akan
menebal atau menjadi hipertropi untuk memperbaiki kontraksi namun ini berdampak
peningkatan kebutuhan oksigen untuk miocardium.

1. Kegagalan ventrikel kiri

Kegagalan ventrikel kiri untuk memompakan darah yang mengandung oksigen guna
memenuhi kebutuhan tubuh berakibat dua hal :

a. Tanda- tanda dan gejala- gejala penurunan cadiac output.

b. Kongesti paru- paru.

2. Dispnea

Pernafasan yang memerlukan tenaga merupakan gejala dini dari kegagalan ventrikel.
Bisa timbul akibat gangguan pertukaran gas karena cairan di dalam alveoli. Hal ini bisa
menjadi payah karena pergerakan tubuh, misal menaiki tangga, berjalan mendaki dll.
Karena dengan kegiatan tersebut memerlukan peningkatan oksigen.

3. Orthopnea

Timbul kesukaran bernafas pada waktu berbaring terlentang dan orang harus tidur pakai
sandaran di tempat tidur atau tidur duduk pada sebuah kursi. Bila orang tidur terlentang
ventilasi kurang kurang dan volume darah pada pembuluh- pembuluh paru- paru
meningkat.

4. Kegagalan ventrikel kanan

Kegagalan ventrikel kanan terjadi bila bilik ini tidak mampu memompa melawan
tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru- paru. Kegagalan ventrikel kanan dalam
memompakan darah akan mengakibatkan oedema pada ekstrimitas. Pada hati juga
mengalami pembesaran karena berisi cairan intra vaskuler, tekanan di dalam sistem
portal menjadi begitu tinggi sehingga cairan didorong melalui pembuluh darah masuk
ke rongga perut (acites) akibatnya akan mendesak diafragma yang akhirnya akan susah
untuk bernafas.
 Pathway CHF

Preload Afterload
Arterosklerosis Kontraktilitas
Retensi cairan • Stenosis
• Hipertensi sistemik dan pulmonal
Congenital defect Aliran darah ke otot Peradangan dan
jantung ↓ penyakit myokardium
(Left to right shut)

Beban kerja jantung meningkat

Merusak serabut otot

jantung
Hipoksia & asidosis

Hipertropi miocard

Kontraksi otot jantung ↓

Gagal jantung kiri Gagal Jantung Kongestif Gagal jantung kanan

Akumulais residu ventrikel kanan

Ventrikel tidak mampu Volume darah yang diejeksikan oleh atrium ke ventrikel ↓
memompa darah
Darah dari atrium kanan
tidak dapat masuk ke
ventrikel kanan
Volume residu meningkat Blood Brain Bladder Bone

Tekanan ventrikel kiri meningkat

Perfusi jaringan otak Penurunan aliran Penurunan aliran ↑ Tekanan atrium kanan
menurun darah ke ginjal darah sistemik
 Breath Penurunan
↑Tekanan vena
curah jantung
sistemik
Suplai O2 ke otak ↓
Gangguan pada Suplai O2 ke tbh ↓
↑ permeabilitas kapiler paru tubulus & nefron
Bowel
Blood Bone
Hipoksia Sianosis, Lelah,
PK syok
jaringan Dipsnea
kardiogenik GFR ↓
Cairan masuk ke intrakeintravaskuler otak Hepatomegali, Edema di Penurunan
distensi abdomen ektremitas aliran darah
Oliguri, nokturia
ke jaringan
Edema paru Pusing, gangguan Intoleransi
kesadaran, aktifitas
Anoreksia Hipervolemia
Penurunan Perubahan pola , mual
kesadaran eliminasi urin
Proses difusi antara muntah Perfusi pada
O2 & CO2 terganggu jaringan
kulit yang
tertekan
Bed rest total
kurang
Sesak, dipsnea, pH↓ Co2↓, O2 Resiko cidera
Kerusakan Defisit Nutrisi
↓
Gangguan integritas
Resiko
Pola Napas Tidak kulit
pertukaran gas kerusakan
Efektif
intregitas kulit
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah dapat menunjukan anemia , merupakan suatu penyebab gagal jantung output tinggi
dan sebagai faktor eksaserbasi untuk bentuk disfunsi jantung lainnya
2. Pemeriksaan biokimia untuk menunjukan insufiensi ginjal
3. Tes fungsi ginjal untuk menentukan apakah gagal jantung ini berkaitan dengan azotemia prerenal
4. Pemeriksaan elektrolit untuk mengungkap aktivitas neuroendokrin
5. Fungsi tiroid pada pasien usia lanjut harus dinilai untuk mendeteksi tirotoksikosis atau
mieksedema tersembunyi
6. Pemeriksaan EKG
7. Radiografi dada
8. Angiografi radionuklir mengukur fraksi ejeksi ventrikel kiri dan memungkinkan analisis gerakan
dinding regional
9. Kateterisasi jantung untuk menentukan penyakit arteri koroner sekaligus luas yang terkena.
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesa dan Identitas
Anamnesa terkait keluhan pasien seperti nyeri pada dada, kesulitan saat bernapas atau adanya
bengkak pada kaki. Untuk Identitas pasien sangat penting dikaju seperti : Nama, usia, jenis kelamin,
status, agama, alamat, tanggal MRS, diagnosa masuk. pendidikan dan pekerjaan.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung di kaji dengan menanyakan apakah sebelumya klien pernah
menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium. infark miokardium, diabetes mellitus dan
hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa di minum oleh klien pada masa yang lalu dan masih
relevan dengan kondisi saat ini obat-obatan ini meliputi obat diuretic, nitrat,penghambat
beta,serta antihipertensi.catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu,alergi obat dan
reaksi alergi yang timbul. Sering kali klien menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama di lakukan dengan mengajukan serangkaian
pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara PQRST,yaitu :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah di alami oleh keluarga anggota keluarga yang
meninggal terutama pada usia produktif dan penyebab kematianya. Penyakit jantung iskemik
 pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan factor risiko utama terjadinya
penyakit jantung iskemik pada keturunanya.

d. Riwayat keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. Bila ada anggota
keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga perlu ditanyakan. Peyakit jantung
iskemik pada orang tua yang timbul pada usia muda merupakan faktor resiko utama untuk
penyakit jantung iskemik bagi keturunanya.

3. Pengkajian Survey Primer

a. Airway
Keadaan jalan nafas : tingkat kesadaran, pernafasan, upaya bernafas , benda asing di
jalan nafas, bunyi nafas, hembusan nafas, Bersihan jalan napas klien bisa terganggu
karena produksi sputum pada gagal jantung kiri

b. Breathing
Fungsi pernafasan : jenis pernafasan, frekwensi pernafasan, retraksi otot bantu nafas, kelainan
dinding thoraks (simetris, perlukaan, jejas trauma), bunyi nafas, hembusan nafas, kongesti
vaskuler pulmonal

• Dispnea dikarakteristikan dengan pernapasan cepat,dangkal dan keadaan yang menunjukkan

bahwa klien sulit mendapatkan udara yang cukup,yang menekan klien.terkadang klien
mengeluh adanya insomnia,gelisah,atau kelemahan yang di sebabkan oleh dispnea.
• Ortopnea yaitu ketidakmampuan untuk berbaring datar karena dispnea,adalah keluhan umum
lain dari gagal ventrikel kiri yang berhubungan dengan kongesti vaskuler pulmonal.perawat
harus menentukan apakah ortopnea benar – benar berhubungan dengan penyakit jantung
atau apakah peninggian kepala saat tidur adalah kebiasaan klien belaka.sebagai contoh,bila
klien menyatakan bahw ia terbiasa menggunakan tiga bantal saat tidur.tetapi,perawat harus
menanyakan alasan klien tidur dengan menggunakan tiga bantal. Bila klien mengatakan
bahwa ia melakukan ini karena menyukai tidur dengan ketinggian ini dan telah di lakukan
sejak sebelum mempunyai gejala gangguan jantung, kondisi ini tidak tepat di anggap sebagai
ortopnea.
• Dispnea nokturnal paroksismal (DNP) adalah keluhan yang di kenal baik oleh klien yaitu
klien biasanya terbangun di tengah malam karena mengalami napas pendek yang hebat.
Dispnea nokturnal paroksismal di perkirakan di sebabkan oleh perpindahan cairan dari
jaringan ke dalam kompartemen intravaskuler sebagai akibat dari posisi telentang. Pada
siang hari, saat klien melakukan aktivitas, tekanan hidrostatisk vena meningkat, khususnya
pada bagian bawah tubuh karena adanya gravitasi, peningkatan volume cairan dan
peningkatan tonus sismpatetik. Dengan peningkatan tekanan hidrostatik ini sejumlah cairan
keluar masuk ke area jaringan secara normal. Namun dengan posisi telentang. Tekanan pada
 kapiler – kapiler dependen menurun dan cairan di serap kembali ke dalam sirkulasi.
Peningkatan volume cairan dalam sirkulasi akan memberikan sejulmlah tambahan drah yang
di alirkan ke jantung untuk di pompa tiap menit (peningkatan beban awal) dan memberikan
beban tambahan pada dasar vaskuler pulmonal yang telah mengalami kongesti. Mengingat
bahwa DNP terjadi bukan hanya pada malam hari tetapi dapat terjadi kapan saja. Klien harus
di berikan tirah baring selama perawatan akut di rumah sakit
• Batuk iritatif adalah salah satu gejala dari kongesti vaskuler pulmonal yang sering tidak
menjadi perhatian tetapi dapat merupakan gejala dominan batuk ini dapat produktif tetapi
biasanya kering dan batuk pendek. Gejala ini di hubungkan dengan kongesti mukosa
bronchial dan berhubungan dengan peningkatan produksi mucus.
• Edema pulmonal akut adalah gambaran klinis paling bervariasi di hubungkan dengan
kongesti vaskuler pulmonal. Edema pulmonal akut ini terjadi bila tekanan kapiler pulmonal
melebihi tekanan yang cenderung mempertahankan cairan di dalam saluran vaskuler (kurang
lebih 30 mmHg). Pada tekanan ini, akan terjadi transduksi cairan ke dalam alveoli. Namun
sebaliknya tekanan ini akan menurunkan tersedianya area untuk transport normal oksigen
dan karbon dioksida dari darah dalam kapiler pulmonal.
• Edema pulmonal akut dicirikan oleh dyspnea hebat, batuk, ortopnea, ansietas, sianosis,
berkeringat, kelainan bunyi pernapasan dan sangat sering nyeri dada dan sputum berwarna
merah muda, berbusa yang keluar dari mulut. Ini memerlukan kedaruratan medis dan harus
di tangani dengan cepat dan tepat.
c. Circulation
Keadaan sirkulasi : tingkat kesadaran, perdarahan (internal/eksternal), kapilari refill, nadi
radial/carotis, akral perifer.

1) B2 ( Blood )
• Inspeksi: Inspeksi tentang adanya parut pada dada, keluhan kelemahan fisik dan adanya
edema ekstremitas
• Palpasi :Denyut nadi periver melemah. Thrill biasanya di temukan.
• Auskultasi : Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume sekuncup.bunyi
jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya di temukan apabila penyebab gagal
jantung adalah kelainan katup.
• Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya hipertrofi (
kardiomegali )
2) Penuranan curah jantung
3) Bunyi jantung dan crackle
4) Disritmia
5) Ditensi vena jugularis
6) Kulit dingin
 7) Perubahan nadi
Pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung akan menunjukkan denyut yang cepat dan lemah
• Denyut jantung yang cepat atau takikardia, mencerminkan respons terhadap perangsangan
saraf simpatik.
• Penurunan yang bermakna dari volume sekuncup dan adanya vasokontriksi perifer akan
mengurangi tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan diasolik) dan menghasilkan
denyut yang lemah atau thread pulse.
• Hipotensi sistolik di temukan pada gagal jantung yang lebih berat.
• Selain itu, pada gagal jantung kiri yang berat dapat timbul pulsus altenans atau gangguan
pulsasi, suatu perubahan dari kekuatan denyt arteri. Pulsus alternans menunjukkan gangguan
fungus mekanis yang berat dengan berulangnya variasi denyut ke denyut pada volume
sekuncup.
d. Disability
Pemeriksaan Neurologis: GCS, reflex fisiologis, reflex patologis, kekuatan otot.
4. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
a. Kepala : Kulit kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut dan gigi, Wajah
b. Leher
c. Tanda : pembesaran tiroid
d. Dada/ thoraks : Keadaan paru-paru dan jantung (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
e. Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan Pola Makan
f. Pelvis (inspeksi dan palpasi)
g. Perineum dan rektum
h. Genitalia
i. Ekstremitas : Status sirkulasi dan Keadaan injury
j. Neurologis : Fungsi sensorik dan motoric
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung, perubahan frekuensi
jantung, perubahan kontraktilitas, perubhan preload atau perubahan afterload.

2. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan volume paru

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

4. Hipervolemia berhubungan dengan berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen, tirah baring dan kelemahan.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
(SLKI) KEPERAWATAN

(SIKI)

1. Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Identifikasi tanda/gejala primer
selama…..X … jam diharapkan curah penurunan curah jantung
Definisi :
jantung meningkat dengan Kriteria Hasil (dyspnea,
ketidakadekuatan jantung : kelelahan,edema,ortopnea, CVP)
memmpa darah untuk  Identifikasi tanda/gejala sekunder
 Kekuatan nadi perifer meingkat
memenuhi kbutuhan penurunan curah jantung
 Dyspnea menurun
metabolism tubuh (peningkatan BB, hepatomegaly,
 Bradikardia menurun
distensi vena
Penyebab :  Takikardia menurun
jugularis,palpitasi,ronchi basah,
 Batuk menurun
 Perubahan irama jantung oliguria, batuk)
 Murmur jantung menurun
 Prubahan frekuensi jantung  Monitor tekanan darah
 Tekanan darah membaik
 Perubahan kontraktilitas  Monitor intake dan output cairan
 CRT membaik
 Perubhan preload  Monitor satuarsi oksigen
 Edema menurun
 Perubahan afterload  Monitor keluhan nyeri dada
 Lelah menurun
 Monitor EKG 12 sadapan
 Suara jantung S3 menurun
 Monitor aritmia
Gejala dan tanda  Suara jantung S4 Menurun
 Monitor nilai laboratorium jantung

mayor :  Posisikan pasien semi fowler /

fowler dengan kaki
 Palpitasi kebawah/posisi nyaman
 Bradikardia/takikardia  Berikan terapi relaksasi untuk
 Gamban ekg aritmia / megurangi stress
ganguan konduksi  Berikan dukungan emosional dan
 Lelah spiritual
 Edema  Berikan oksigen untuk
 Distensi vena jugularis memprtahankan saturasi osigen
 Central venous pressure >94%
(cvp) meingkat/menurun  Anjurkan berhenti merokok
 Hepatomegaly  Kolaborasi pemberian antiaritmia
 Tekanan darah
meningkat/menurun
 Nadi perifer teraba lemah
 Crt > 3 detik
 Oliguria
  Warna kulit pucat
 Dyspnea
 Paroxynmal nocturnal
dyspnea (pnd)
 Ortopnea
 Batuk
 Terdengar suara jantung s3
dan/atau s4
 Ejection fraction (fe)
menurun

Gejala dan Tanda Minor

 Murmur jantung
 Berat badan bertambah
 Pulmonary artery wedge
pressure (PAWP) menurun
 Pulmonary vascular
resistence (PVR)
meningkat/menurun
 Systemic vascular resistence
(SVR) meningkat/menurun
 Cardiac index (CI) menurun
 Left ventricular stroke work
index (LVSW) menurun
 Stroke volume index (SVI)
menurun

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Identifikasi gangguan fungsi

selama …x…. jam diharapkan toleransi tubuh yang mengakibatkan
Definisi : ketidakcukupan energi
aktivitas meningkat dengan Kriteria kelelahan
untuk melakukan aktivitas sehari
Hasil :  Monitor kelelahan fisk dan
- hari
emosional
 keluhan lelah menurun
Penyebab :  Monitor pola dan jam tidur
 Dyspnea saat aktivitas menurun
 Monitor lokasi dan
 Ketidakseimbangan antara  Dyspnea setelah aktivitas
ketidaknyamnan selama
suplai dan kebutuhan oksigen menurun
melaukan aktivitas
 Tirah baring  Frekuensi nadi meningkat
 Sediakan lingkungan nyaman
 Kelemahan
dan rendah stimulus
 Imobilitas
 Laukan latihan rentang gerak
 Gaya hidp monoton pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
Gejala dan tanda mayor :
menenagkan

 Mengeluh lelah  Fasilitasi duduk di sisi tempat

tidur
 Frekuensi jantung
meningkat >20% dar  Anjurkan tirah abring

kondisi istirahat  Anjurkan melakukan aktivitas

Gejala dan tanda minor : secara bertahap

 Dyspnea saat/setelah  Anjurkan strategi koping untuk
aktivitas megurangi kellahan
 Merasa tidak nyaman  Kolaborasi dengan ahli gizi
setelah beraktivitas tentang cara meningkatkan
 Merasa lemah asupan makan
 Tekanan darah berubah
>20% dari kondisi istirahat
 Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas
 Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
 sianosis
 DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah M. 2018. Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Diva Press: Yogyakarta.

Austaryani Putri. 2020. Asuhan Keperawatan pada Tn. J dengan Congestif Heart Failure (CHF)
Vascular Care Unit (ICVCU) di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. Karya Tulis
Ilmiah.Surakarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Black & Hawks. 2019. Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis untuk Hasil yang
Diharapkan. Edisi 8.Sounders: Elsevier Philadelphia

Mansjoer, A dkk. 2020. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Udjianti, Wajan J. 2019. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

Potter, Perry.2018. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, proses, dan praktik. Jakarta: EGC.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :

Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta :

DPP PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta

: DPP PPNI

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2019. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth, edisi 8. Jakarta : EGC

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : WIDYASTUTI

Semester/Tingkat : 2/I
Tempat Praktek : RSUD MUNTILAN
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2022

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. N
2. Umur : 59 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Wates Rt 01/Rw 07 Kel. Banyubiru Kec Dukun
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan :Ibu rumah tangga
7. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
8. Agama : Islam
9. Tanggal masuk RS/RB/ICU : 15 feb 2022/21 Februari 2022
10. Nomor Rekam Medis : 358xxx
11. Diagnosa medis : Congestif Heart Failur (CHF)
12. Bangsal : ICU RSUD MUNTILAN

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
pasien mengalami sesak nafas dan perut pasien membesar, dan seluruh tubuh juga
mengalami pembengkakakan
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien mempunyai riwayat tekanan darah
tinggi.dan pada tanggal 15 Februari 2022 jam 09:17perut pasien membesar, sakit
mulai dari 2 bulan dan mengalami pembengakakan di seluruh tubuh pasien mulai
2 hari ini dan tidak bisa BAK mulai 2 hari ini jika berjalan jauh terasa terengah
engah. keluarga pasien mengatakan pasien dirumah mengkonsumsi obat
furosemide dan loratadin yang didapatkan dari periksa ke dokter keluarga
seminggu yang lalu, pasien mengkonsumsi furosemide secara terus menerus sudah
1 bulan, pasien mengalami bengkak diseluruh tubuh lalu keluarga membawa
pasien ke IGD RSUD MUNTILAN di TD pasien ketika ke IGD 145/90 mmHG,
N:120x/menit, RR: 30x/menit, Spo2: 98% dengan oksigen NRM 10 lpm, pasien
terpasang DC
- Alasan masuk rumah sakit:
- sebelum masuk rumah sakit paisen mengalami sesak nafas dan perut pasien
membesar, dan seluruh tubuh juga mengalami pembengkakakan kemudian dibawa
kerumah sakit
 - Tekanan darah : 145/90 mmHg
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 36,5 0 c
- Respirasi : 30 x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat darah tinggi
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Furosemide 40 mg Obat hipertensi
2. Loratadin 10 mg Untuk
mengobati
alergi

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Berobat ke klinik terdekat
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien tidak konsumsi alkohol, pasien tidak merokok

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Penghasilan tidak tentu asuransi kesehatan BPJS kelas II

f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Amlodipin murni 10,5 Amlodipine Untuk
mg besylate 6,9 mg menurunkan
hipertensi
2. Furosemide 10 10 mg furosemida Untuk
mg mengobati
inj hipertensi
3. Omeprazol 40 40 mg omeprazole Obat untuk
mg vial 40 mg+1 menangani
inj ampul pelarut 10 asam
ml lambung
4. Ceftriaxone 1gr Ceftriaxone 1 gr Mengatasi
inj infeksi
bakteri
dalam tubuh
5. Methylprednisolone 32,5 Methylprednisolone Mengatasi
inj 4 mg penyakit
peradangan
6. ISDN 5mg Isosorbide dinitrate Untuk
oral 5 mg mengatasi
nyeri dada
7. Opilac syr 52 Per 5 ml Mengatasi
ml mengandung 3,335 konstipasi
g lactulose
8. Spirolactone 25mg Spirolactone 25 mg Menurunkan
oral tekanan
darah
9. Amlodipine 10gr Amlodipine Menurunkan
oral besylate 13,8 tekanan
 darah
10. Candesartan 16gr Candesartan Menurunkan
oral ciexetil 16 mg tekanan
darah
11. Nebul combivent 1 Ipratropium Meredakan
unit bromide, sesak nafas
dose salbutamol sulfat
vial

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, IMT:
1) BB biasanya: 100 kg BB sekarang: 100 kg
2) TB : 158 cm
3) IMT : 41,7%
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
No. Jenis Hasil Harga
Satuan Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
1. Leukosit 11,79 4,79-11,34 Ribu/uL H
2. Eritrosit 5,58 4,11-5,55 10^6/uL H
3. Hemoglobin 15,9 10,85-14,9 Gr/dl H
4. Hematokrit 52,7 34-45,1 % H
5. Trombosit 198 216-541 Ribu/uL L
6. MPV 7,17 7,2-11,1 fL
7. RDW-CV 15,3 11,3-14,6 % H
8. MCV 94,5 71,8-92 fL H
9. MCHC 30,3 32-36 g/dl L
10. Neutrofil 93,9 42,5-71 % H
11. Limfosit 2,2 20,4-44,5 % L
12. Monosit 3,4 3,6-9,9 % L
13. Eosinofil 0,0 0,7-5,4 % L
14. D-Dimer 5392 <500 ng/mL H

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Rambut berwarna putih dan hitam, tampak kotor, dan kaku, turgor kulit kembali >2
detik , mukosa bibir kering, konjungtiva berwarna putih (anemis), kuku panjang-
panjang
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
Diit pasien hanya diberikan susu diabetasol 180+30/4 jam
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Pasien bed rest total
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
Pasien terpasang NGT karena pasien terpasang ventilator dan tidak memungkinkan
untuk makan melalui mulut
g. Penilaian Status Gizi
BB
IMT :
(TB)2 dalam M
: 100 kg

(1.58 m)2
 :

: 41,7 %
h. Pola asupan cairan
Pasien masuk susu 180ml dan air putih 30ml/4 jam
i. Cairan masuk
Air putih : 30 cc/8 jam
Infus : 80 cc/8 jam
Injeksi : 23 ml/8 jam
Susu diabetasol :360 cc/8 jam
j. Cairan keluar
Urine : 800 cc/8 jam
IWL : (10 x BB/24 jam) = 10 x 100/24 jam = 41,7 cc/24 jam
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Cairan masuk – Cairan keluar
493 – 841,7 = -348,7 cc/8 jam
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka atau bekas operasi, perut membesar
Auskultasi : Terdengar bising usus 10x/menit
Palpasi : Tidak Terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar thympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Jumlah 800ml/8 jam, tidak ada gangguan dalam berkemih
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak terdapat riwayat kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah urine keluar 800ml/8 jam, berwarna kuning pekat, bau khas urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak terjadi gangguan kandung kemih/retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Pasien belum BAB selama masuk ke ruang ICU
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Kurangnya mengkonsumsi diit makanan karena diit pasien hanya susu diabetasol

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Resiko infeksi pada kulit punggung karena pasien berada di tempat tidur, kulit
lembab, dan pasien mempunyai penyakit gula, terdapat luka dekubitus grade 2 di
paha bagian belakang turgor kembali >2 detik, warna kulit hitam, suhu 36,5oC

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 20:00
2) Insomnia : pasien tampak tidur dengan mudah
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada gangguan tidur

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 2) Kebiasaan olah raga : Tidak pernah olahraga
3) ADL
a) Makan : Dibantu perawat
b) Toileting : Dibantu perawat
c) Kebersihan : Dibantu perawat
d) Berpakaian : Dibantu perawat

2 2
4) Kekuatan otot :
1 1

5) ROM : fleksi lengan 30o, ektensi lengan 30o, fleksi lutut 0o,
ekstensi lutut 0o
Resiko untuk cidera : Resiko jatuh dari tempat tidur
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
2) Edema esktremitas : terjadi edema ekstermitas dan seluruh badan
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 145/90 mmHg
b) Duduk : - mmHg
4) Tekanan vena jugularis : Teraba, titik vena jugularis 4 cm
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : ictus kordis terlihat di sela iga 5 di sebelah medial linea
midklavikularis sinistra, peningkatan respirasi
b) Palpasi : ictus kordis teraba pada line mid clafikula intracosta 5,
c) Perkusi : terdengar redup
d) Auskultasi : S1 S2 menurun dan S3 meningkat, terdengar suara
murmur jantung
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Terdapat gangguan pernafasan
2) Penggunaan O2 : Menggunakan ventilator NIV
3) Kemampuan bernafas : Kemampuan bernafas tidak normal RR: 22x/menit, Spo2:
90%
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Terdapat ganguguan pada nafas, terdapat penumpukan lendir di jalan nafas
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : terlihat ekspansi, dada simetris, tidak ada jejas,
tidak ada bekas luka
b) Palpasi : vocal premitus, kanan kiri sama, tidak ada
benjolan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Pengetahuan tentang penyakit: pasien dan keluarga pasien kurang pengetahuan
tentang penyakitnya
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : 22 Februari 2022 12:00
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : pasien tidak mempunyai riwayat jantung
2) Sakit kepala : pasien tidak merasa sakit kepala
 3) Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan : penginderaan pasien normal
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia & jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : pasien mengalami kesulitan dalam
komunikasi karena menggunakan ventilator

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : pasien mempunyai perasaan takut dan cemas
karena sesak nafas terus menerus
2) Perasaan putus asa/kehilangan : pasien tidak merasa putus asa, maupun
kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai : pasien tidak ada keinginan untuk menciderai
4) Adanya luka/cacat : Terdapat luka dekubitus grade 2 di paha

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Ibu
2) Orang terdekat : Anak
3) Perubahan konflik/peran : Terdapat perubahan peran
4) Perubahan gaya hidup : saat ini pasien tidak bisa mengurus rumah
dan beraktivitas sehari-hari
5) Interaksi dengan orang lain : Pasien terhambat dalam berintraksi dengan orang
lain

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak terkaji
2) Periode menstruasi : Tidak terkaji
3) Metode KB yang digunakan : Tidak terkaji

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : pasien mempunyai perasaan takut dan cemas
ketika sesak nafas
2) Kemampan untuk mengatasi : pasien tidak mengerti untuk mengatasi
kecemasannya
3) Perilaku yang menampakkan cemas: pasien terus terusan menangis dan Spo2
menurun

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah
: sholat berjamaah & mengikuti pengajian
: tidak rutin
: tidak mengikuti kegiatan
: musyawarah keluarga

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : pasien tidak mempunyai alergi
b. Penyakit autoimune : pasien tidak mempunyai penyakit autoimune
 c. Tanda infeksi : pasien tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : pasien tidak mengalami gangguan thermogulasi
e. Gangguan/resiko : pasien beresiko luka dekubitus dan resiko jatuh
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak terdapat nyeri
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak terdapat nyeri
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak terdapat nyeri
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak terdapat nyeri
5) Time (waktu) : Tidak terdapat nyeri
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Paien merasa sesak nafas
c. Gejala yang menyertai : Sesak nafas secara terus menerus

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : pasien dewasa
b. DDST (Form dilampirkan) : pasien dewasa
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : pasien dewasa

CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum

JAM
07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00
TD 120/80 142/84 134/86 146/92 124/86 110/89 130/78
110/95m mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg
mhg
NADI 120x/me 110x/m 100x/m 125x/m 100x/m 98x/me 123x/m 124x/m
TTV nit enit enit enit enit nit enit enit
RR 28x/meni 22x/me 24x/me 30x/me 31x/me 25x/me 26x/me 28x/me
t nit nit nit nit nit nit nit
SUHU 36,5 oC 36,7 oC 36,4 oC 36,3 oC 36,5 oC 36,6 oC 36,8 oC
37oC
Spo2 93% 89% 92% 92% 93% 96% 96% 92%

GCS E 4 4 4 4 4 4 4 4

M 4 4 4 4 4 4 4 4

V 2 2 2 2 2 2 2 2

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal: 22 februari 2022
Input:
Minum : 30 ml/8 jam
Susu diabetasol : 180 ml/8 jam
Infus : 80 cc/8 jam
Injeksi : furosemide 3 ml
Omeprazole 10 ml
Ceftriaxone 10 ml
TOTAL : 439
Output:
Urine : 800ml/8 jam
Feses : --- ml (Normal:100 ml/hari)
IWL : (10 x BB/24 jam) = 10 x 100/24 jam = 41,7 cc/24 jam
Cairan NGT : ---ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)
TOTAL : 841,7
Balance (input – output): 493 – 841,7 = -348,7 cc/8 jam
C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
22 Feb Hematologi
2022 11:54 Lekosit 11.79 4.79-11.34 Ribu/ul
Eritrosit 5.58 4.11-5.55 10^6/ul
Hemoglobin 15.9 10.85-14.9 Gr/dl
Hematokrit 52.7 34-45.1 %
Trombosit 198 216-541 Ribu/ul
MPV 7.17 7.2-11.1 Fl
Index eritrosit
RDW-CV 15.3 11.3-14.6 %
MCV 94.5 71.8-92 FL
MCH 28.6 22.5-31 PG
MCHC 30.3 31-36 G/DL
Hitung jenis
Neutrofil 93.9 42.5-71 %
Limfosit 2.2 20.4-44.6 %
Monosit 3.4 3.6-9.9 %
Eosinofil 0.0 0.7-5.4 %
Basofil 0.5 0-1 %
Hemostasis
D-Dimer 5392 <500 Ng/ml
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Nama Inisial Klien : Ny. N Diagnosa Medis : CHF

No Rekam Medis : 358xxx Bangsal : ICU RSUD MUNTILAN

Tanggal &
No Symptom Etiologi Problem
Jam
1. Selasa, 22 S: Perubahan irama
Februari - Sulit dikaji Penurunan curah
jantung
2022 O: jantung (D.0008)
12:00 - Seluruh badan bengkak
- Akral teraba hangat
- Pasien tampak sesak nafas
- GCS E4M4V2
- Kesadaran Apatis
- CRT >2 detik
- TD: 120/100
- Spo2: 90%
- N: 105 x/menit
- RR: 21 x/menit
- S:
- Terpasang ventilator NIV
- EKG : Ventrikel Ekstra Sistol
(VES)

2. Selasa, 22 S: Ketidakseimbangan Intoleransi

Februari - Sulit dikaji
antara suplai dan aktivitas (D.0056)
2022 O:
12:00 - Seluruh badan bengkak kebutuhan oksigen
- Turgor kulit menurun
- Kekuatan otot
2 2

1 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Ny. N Diagnosa Medis : CHF
No Rekam Medis : 358xxx Bangsal : ICU RSUD MUNTILAN

Tanggal
Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
No. Dan Rasional
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
Jam
Penurunan setelah dilakukan
- Untuk
curah jantung tindakan keperawatan Perawatan jantung
mengidentifikasi
berhubungan selama 3x8 jam (1.02075)
tanda/gejala
dengan diharapkan masalah Observasi
penurunan curah
perubahan pasien teratasi dengan - Identifikasi
jantung
kontraktilitas kriteria hasil: tanda/gejala primer
- Untuk memonitor
jantung Curah jantung (L.02008) penurunan curah
oksigen pasien
- Kekuatan nadi perifer jantung (dispnea,
- Untuk
meningkat kelelahan, edema)
meningkatkan
- Edema menurun - Identifikasi
saturasi pasien
- Dispnea menurun tanda/gejala sekunder
- CRT membaik penurunan curah
jantung (peningkatan
berat badan,
hepatomegali)
- Monitor tekanan darah
Selasa, - Monitor saturasi
22 Feb oksigen
2022 - Monitor intake dan
1. 12:00 output cairan
Terapeutik
- Posisikan pasien semi
fowler atau fowler
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
- Pertahankan tirah
baring
Edukasi
- Ajarkan keluarga
untuk mengukur
intake output cairan
harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiritmia jika perlu

Selasa, Intoleransi setelah dilakukan Manajemen energi - Untuk

2.
22 Feb aktivitas tindakan keperawatan (1.05278) mengetahui
2022 berhubungan selama 3x8 jam Observasi saturasi osigen
12:00 dengan diharapkan masalah - Identifikasi pasien pada saat
ketidakseimban pasien teratasi dengan penggunaan energi beraktivitas
gan antara kriteria hasil: penyebab kelelahan - Tirah baring
suplai dan Toleransi aktivitas Terapeutik untuk mencegah
kebutuhan (L.05047) - Sediakan lingkungan dekubitus pada
oksigen - Saturasi oksigen yang aman nyaman pasien bed rest
meningkat - Lakukan latihan
- Warna kulit membaik rentang gerak pasif
- Tekanan darah dan atau aktif
membaik Edukasi
- Dyspnea saat aktivitas - Anjurka n tirah baring
menurun Kolaborasi
- Frekuensi nafas - Kolaborasi dengan
membaik ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Ny. N Diagnosa Medis : CHF

No Rekam Medis : 358xxx Bangsal : ICU RSUD MUNTILAN

Tangg
N Diagnosa Respon
al & Implementasi Paraf
o Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
Jam
Selasa, S:-
1. Penurunan curah - Mengidentifikasi edema,
22 feb O:
jantung dispnea, dan berat badan
2022 - Edema diseluruh badan,
berhubungan pasien
07:30 - Spo2: 90%
dengan perubahan
08:00 - Berat badan pasien 100 kg
kontraktilitas - Pemberian nebul
jantung combivent S:-
09:00 O:
- Pemberian
makan melalui sonde - Pemberian nebul combivent
S:-
09:00 O:
- Memberikan obat oral
a. amlodipine 10 gr - Susu diabetasol 180+30
10:00
- Pemberian obat melalui
iv S:-
a. furosemide 10 mg O:
b. omeprazole 40 mg - Pemberian obat oral
11:00 amlodipine melalui sonde
- Memonitor TTV pasien
11:50 S:-
- Mengidentifikasi input
output pasien O:
11:50 - Obat masuk melalui injeksi
- Pemberian makan
melalui sonde S:-
11:50 O:
- Pemberian obat oral
ISDN 5mg - TD: 120/100
12:00 - N: 105 x/menit
- Pemberian obat melalui
iv - Spo2: 90%
- N: 105 x/menit
a. MP 32,5 mg
- RR: 21 x/menit
- S: 36,4oc
S:-
O:
- Input : susu diabetasol
180+30
- Output : urine 800 ml
- Bc: -348,7ml/8 jam
S:-
 O:
- Pemberian makan siang
melalui sonde susu
diabetasol 180+30
S:-
O:
- Obat oral masuk melalui
sonde
S:-
O:
- Pemberian obat masuk
melalui injeksi iv

Rabu, S:-
23 feb O:
- Mengidentifikasi edema,
2022 - Edema diseluruh badan,
dispnea, dan berat badan
07:30 - Spo2: 92%
pasien
- Berat badan pasien 100 kg
08:00 S:-
- Pemberian nebul
combivent O:
09:00 - Pemberian nebul combivent
- Pemberian S:-
makan melalui sonde O:
- Susu diabetasol 180+30
- Memberikan obat oral
09:00 S:-
a. amlodipine 10 gr
- Pemberian obat melalui O:
10:00 - Pemberian obat oral
iv
a. furosemide 10 mg amlodipine melalui sonde
b. omeprazole 40 mg S:-
- Memonitor TTV pasien O:
11:00 - Obat masuk melalui injeksi
- Mengidentifikasi input
11:50 S:-
output pasien
- Pemberian makan O:
11:50 - TD: 111/95
melalui sonde
- Pemberian obat oral - N: 110 x/menit
11:50 - Spo2: 92%
ISDN 5mg
- RR: 21 x/menit
- Pemberian obat melalui - S: 36,5oc
12:00
iv S:-
- a. MP 32,5 mg O:
- Input : susu diabetasol
180+30
- Output : urine 500 ml
- Bc: -317 ml/8 jam
S:-
O:
- Pemberian makan siang
 melalui sonde susu
diabetasol 180+30
S:-
O:
- Obat oral masuk melalui
sonde
S:-
O:
- Pemberian obat masuk
melalui injeksi iv

Kamis, - Mengidentifikasi edema, S:-

24 feb dispnea, dan berat badan O:
2022 pasien - Edema diseluruh badan,
07:30 - Pemberian nebul - Spo2: 82%
07:30 combivent - Berat badan pasien 100 kg
07:40 - Pemasangan intubasi S:-
- Pemberian O:
09:00 makan melalui sonde - Pemberian nebul combivent
- Memberikan obat oral S:-
a. amlodipine 10 gr O:
09:00 - Pemberian obat melalui - Pemasangan intubasi
iv S:-
10:00 a. furosemide 10 mg O:
b. omeprazole 40 mg - Susu diabetasol 150+30
- Memonitor TTV pasien
- Mengidentifikasi input S:-
11:00 output pasien O:
11:50 - Mengalirkan NGT - Pemberian obat oral
pasien amlodipine melalui sonde
11:50 - Pemberian obat oral S:-
ISDN 5mg O:
11:50 - Pemberian obat melalui - Obat masuk melalui injeksi
iv S:-
12:00 - a. MP 32,5 mg O:
- TD: 120/80
- N: 120 x/menit
- Spo2: 82%
- RR: 21 x/menit
- S:36,5 oc
S:-
O:
- Input : susu diabetasol
180+30
- Output : urine 250 ml
- Residu: 90 cc
- Bc: - 297ml/8 jam
S:-
 O:
- Residu keluar 90 cc
berwarna kuning
S:-
O:
- Obat oral masuk melalui
sonde
S:-
O:
- Pemberian obat masuk
melalui injeksi iv

Selasa, Intoleransi - Membantu personal S:-

22 feb aktivitas higiene pasien O:
2022 berhubungan - Perawatan luka - Pasien di personal higiene
dengan dekubitus grade 2 di dengan dilap menggunakan
ketidakseimbanga bagian pantat kiri tissu one glove
n antara suplai - Memonitor keadaan S:-
dan kebutuhan pasien saat personal O:
oksigen higiene - Perawatan luka dekubitus
- Melakukan tirah baring grade 2
- Memberikan diit melalui S:-
sonde O:
- TD: 120/100
- N: 105 x/menit
2. - Spo2: 90%
- N: 105 x/menit
- RR: 21 x/menit
- S: 36,4oc
S:-
O:
- Melakukan tirah baring
pasien miring ke kanan dan
kekiri
S:-
O:
- Memberikan susu diabetasol
180+30

S:-
- Membantu personal O:
higiene pasien - Pasien di personal higiene
- Memonitor keadaan dengan dilap menggunakan
Rabu,
pasien saat personal tissu one glove
23 feb
higiene S:-
2022
- Melakukan tirah baring O:
- Memberikan diit melalui - Perawatan luka dekubitus
sonde grade 2
S:-
 O:
- TD: 111/95
- N: 110 x/menit
- Spo2: 92%
- RR: 21 x/menit
- S: 36,5oc
S:-
O:
- Melakukan tirah baring
pasien miring ke kanan dan
kekiri
S:-
O:
- Memberikan susu diabetasol
180+30

- Membantu personal S:-

higiene pasien O:
- Memonitor keadaan - Pasien di personal higiene
pasien saat personal dengan dilap menggunakan
higiene tissu one glove
- Melakukan tirah baring S:-
- Memberikan diit melalui O:
sonde - Perawatan luka dekubitus
grade 2
S:-
O:
- TD: 120/80
Kamis, - N: 120 x/menit
24 feb - Spo2: 82%
2022 - RR: 21 x/menit
- S:36,5 oc

S:-
O:
- Melakukan tirah baring
pasien miring ke kanan dan
kekiri
S:-
O:
- Memberikan susu diabetasol
150+30
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny. N Diagnosa Medis : CHF

No Rekam Medis : 358xxx Bangsal : ICU RSUD MUNTILAN

Tanggal Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Dan Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1. Selasa, 22 Penurunan curah S:
feb 2022 jantung - Sulit dikaji
14:00 berhubungan O:
dengan perubahan - Gelisah
kontraktilitas - TD : 120/80-145/100 mmHg
jantung - N : 100-105 x/menit
- S : 36,4oC-36,5 oC
- RR :20-22 x/menit
- SPO2 : 90%-92%
- GCS : E4M4V2
- Diit susu diabetasol melalui NGT
180+30
- Urine: 800
- Bc : -348,7 ml/8 jam
A: CHF, Dsypneu belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor NGT
- Monitor balance cairan
- Lanjutkan terapi farmakologi
• Amlodipin lanjut 0,5 mg syring pump
• Furosemide 10mg/8 jam inj
• Candesartan 1x16mg oral
• Amlodipin 1x10 gr oral
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam inj
• MP 32,5 g/8 jam inj
• ISDN 3x3mg oral
• Spirolactone 1x25gr oral
• Opilac syr 1x52 gr oral

Rabu, 23 S:
feb 2022 - Sulit dikaji
14:00
O:
- Ku lemah
 - Akral hangat
- Perdarahan digusi
- TD : mmHg
- N : 100-110 x/menit
- S : 36,4oC-36,5 oC
- RR :20-22 x/menit
- SPO2 : 89%-96%
- GCS : E4M4V2
- Diit susu diabetasol melalui NGT 180+30
- Urine: 500
- Bc:-317 ml/8 jam
A: CHF, Dsypneu belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Target saturasi 92%
- Monitor NGT
- Lanjutkan terapi farmakologi
• Amlodipin lanjut 0,5 mg syring pump
• Furosemide 10mg/8 jam inj
• Candesartan 1x16mg oral
• Amlodipin 1x10 gr oral
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam inj
• MP 32,5 g/8 jam inj
• ISDN 3x3mg oral
• Spirolactone 1x25gr oral
• Opilac syr 1x52 gr oral

Kamis, 24 S:
feb 2022 - Sulit dikaji
14:00 O:
- Pemasangan intubasi
- Akral hangat
- Hipersaliva
- Area mulut kering
- Perdarahan mulut
- TD : 120/80-162/75 mmHg
- N : 120-117 x/menit
- S : 36,5oC-37,4 oC
- RR :20-22 x/menit
- SPO2 : 58%-98%
- GCS : E4M4V2
- Diit susu diabetasol melalui NGT 150+30
- Urine: 250
- Residu: 90 cc
- Bc:-297 ml/8 jam
A: CHF, Dsypneu belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Target BC -120 cc
 - Pantau residu NGT
- Uji air putih 50 cc pada NGT jika baik maka
diie diabetasol 150/4 jam
- Lanjutkan terapi farmakologi
• Amlodipin lanjut 0,5 mg syring pump
• Furosemide 10mg/8 jam inj
• Candesartan 1x16mg oral
• Amlodipin 1x10 gr oral
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam inj
• MP 32,5 g/8 jam inj
• ISDN 3x3mg oral
• Spirolactone 1x25gr oral
• Opilac syr 1x52 gr oral

2. Selasa, 22 Intoleransi S:
feb 2022 aktivitas - Sulit dikaji
14:00 berhubungan O:
dengan - Tirah baring miring kanan kiri
ketidakseimbangan - Personal hygiene dan oral hygiene
antara suplai dan - Perawatan luka dekubitus grade 2
kebutuhan oksigen - TD : 120/80-145/100 mmHg
- N : 100-105 x/menit
- S : 36,4oC-36,5 oC
- RR :20-22 x/menit
- SPO2 : 90%-92%
- GCS : E4M4V2
- Diit susu diabetasol melalui NGT 180+30
A: CHF, Dsypneu intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Resiko jatuh
- Tirah baring miring kanan kiri
- Personal hygiene pagi sore
- Diit susu diabetasol 180+30/4 jam

Rabu, 23 S:
feb 2022 - Sulit dikaji
14:00 O:
- Tirah baring miring kanan kiri
- Personal hygienen dan sikat gigi
- Perawatan luka dekubitus grade 2
- TD : 110/80 mmhg-145/92 mmhg
- N : 100-110 x/menit
- S : 36,4oC-36,5 oC
- RR :20-22 x/menit
- SPO2 : 89%-96%
- GCS : E4M4V2
- Diit susu diabetasol melalui NGT 180+30
 A: CHF, Dsypneu intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjtkan intervensi
- Resiko jatuh
- Tirah baring miring kanan kiri
- Personal hygiene pagi sore
- Diit susu diabetasol 180+30/4 jam

Kamis, 24 S:
feb 2022 - Sulit dikaji
14:00 O:
- Tirah baring miring kanan kiri
- Personal hygienan dan sikat gigi
- Perawatan luka dekubitus grade 2
- TD : 120/80-162/75 mmHg
- N : 120-117 x/menit
- S : 36,5oC-37,4 oC
- RR :20-22 x/menit
- SPO2 : 58%-98%
- GCS : E4M4V2
- Diit susu diabetasol melalui NGT 150+30
- Residu: 90 cc
A: CHF, Dsypneu intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Resiko jatuh
- Tirah baring miring kanan kiri
- Personal hygiene pagi sore
- Pantau residu NGT
- Uji air putih 50 cc jika NGT baik dan jika baik
maka diit susu diabetasol 150/4 jam