Mata kuliah : keperawatan kritis

Dosen Pengampuh : Nurdin, S.Kep, Ns, M.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN HEMATHORAKS

DI SUSUN OLEH

KELOMPOK 6 :

ANDI YANA SARI P201701105

NIKEN ANDRIANI P201701133

ANISA RUSANI F. P201701102

ELSA NATALIA P201701111

ISWAN P201701121

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

KENDARI

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN HEMOTHORAKS

A. Konsep medis

1. Definisi

Hematotoraks adalah adanya darah dalam rongga pleura. Sumber

perdarahan dapat berasal dari dinding dada, parenkim paru-paru, jantung atau
pembuluh darah besar. Sejauh ini penyebab paling umum dari hematotoraks adalah
trauma, baik trauma yang tidak disengaja, disengaja, atau iatrogenik.

Terjadinya hematotoraks biasanya merupakan konsekuensi dari trauma

tumpul, tajam dan kemungkinan komplikasi dari beberapa penyakit.Trauma dada
tumpul dapat mengakibatkan hematotoraks oleh karena terjadinya laserasi
pembuluh darah internal. Hematotoraks juga dapat terjadi, ketika adanya trauma
pada dinding dada yang awalnya berakibat terjadinya hematom pada dinding dada
kemudian terjadi ruptur masuk kedalam cavitas pleura, atau ketika terjadinya
laserasi pembuluh darah akibat fraktur costae, yang diakibatkan karena adanya
pergerakan atau pada saat pasien batuk (Mayasari Diana,2017).

2. Etiologi
Terjadinya hematotoraks biasanya merupakan konsekuensi dari trauma
tumpul, tajam dan kemungkinan komplikasi dari beberapa penyakit. Trauma dada
tumpul dapat mengakibatkan hematotoraks oleh karena terjadinya laserasi
pembuluh darah internal. Hematotoraks juga dapat terjadi, ketika adanya trauma
pada dinding dada yang awalnya berakibat terjadinya hematom pada dinding dada
kemudian terjadi ruptur masuk kedalam cavitas pleura, atau ketika terjadinya
laserasi pembuluh darah akibat fraktur costae, yang diakibatkan karena adanya
pergerakan atau pada saat pasien batuk (Mayasari Diana,2017).
Penyebab paling umum dari hematoraks adalah trauma dada. Dapat juga terjadi
pada pasien yang memiliki:
a. Sebuah cacat pembekuan darah
b. Trauma tumpul dada
c. Kematian jaringan paru paru
d. Kanker paru-paru atau pleura
e. Operasi jantung
f. Tuberkolosisi

3. Faktor Resiko

Resiko terjangkit hematoraks meningkat bila

a. Sebelumnya pernah menjalani bedah dada

 b. Sebelumnya pernah menjalani bedah jantung

c. Sedang menderita gangguan pendarahan

d. Sedang menderita tuberculosis

e. Telah didiagnosa mengidap kanker paru

(Niki agustina,2014).

4. Manifestasi Klinik

a. Takipnea

b. Dispnea

c. Nyeri dada, nyeri dirasakan tajam pada sisi yang sakit, terasa berat,tertekan
dan terasa lebih nyeri pada gerak pernafasan

d. Denyut jantung meningkat

e. Takikardi

f. Kecederaan bagian dada

g. Fraktur tulang rusuk

h. Hipotensi

i. Pucat, gelisah, kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang
kurang

j. Mempersempit tekanan pernafasan

k. Kemungkinan batuk mengeluarkan sputum bercak darah

(Mayasari Diana,2017).

5. Klasifikasi

Hematotoraks (Mayasari Diana,2017). dibagi berdasarkan klasifikasi sebagai

berikut:
a. Hematotoraks kecil: yang tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada
foto rontgen, perkusi pekak sampai iga IX. Jumlah darah sampai 300 ml.
b. Hematotoraks sedang: 15–35 % tertutup bayangan pada foto rontgen, perkusi
pekak sampai iga VI. jumlah darah sampai 800 ml.
c. Hematotoraks besar: lebih 35 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai
cranial, iga IV. Jumlah darah sampai lebih dari 800 – 1500 ml.

6. Komplikasi

a. Kehilangan darah
 b. Kegagalan pernafasan

c. Atelektasis

d. Hematoma intrathoracic

e. Infeksi luka

f. Pneumonia

g. Septicemia

h. Kematian

(Niki agustina,2014).

7. Patofisiologi

Pendarahan didalam rongga pleura dapat terjadi dengan hamper semua

gangguan dari jaringan dada dinding dan pleura atau struktur intrathorac respon
fisiologis terhadap perkemnbangan hematoraks di wujudkan dalam 2 area
utama:hemodinamikdan pernafasan tingkat respon hemodinamik di tentukan oleh
jumlah dan kecepatan kehilangan darah.

Perubahan hemodinamik bervariasi, tergantung pada jumlah perdarahan dan

kecepatan kehilangan darah. Kehilangan darah hingga 750 Ml pada seorang pria 70
kg seharusnya tidak menyebabkan perubahan hemodinamik yang
signifikan.hilangnya 750-1500 ml.pada individu yang sama menyebabkan gejala
awal syok yaitu, takikardia, takipnea,dan penurunan tekanan darah.tanda-tanda
signifikan dengan syok dengan tanda tanda perfusi yang buruk terjadi dengan
hilangnya volume darah 30% atau lebih(1500-2000 ml).

Darah yang masuk ke rongga pleura terkena gerakan diafragma, paru- paru
dan struktur intrathoracic lainya.hal ini menyebabkan beberapa derajat defibrination
darah sehingga pembekuan tidak lengap terjadi. Dalam beberapa jam penghentian
perdarahan, lisis bekuan yang sudah ada dengan enzim pleura dimulai

Lisis sel darah merah menghasikan peningkatan konsentrasi protein cairan

pleura dan peningkatan tekanan osmotic dalam rongga pleura. Tekanan osmotic
tinggi intrapleural menghasilkan gradient osmotic antara ruang pleura dan jaringan
sekitarnya yang menyebabkan transudasi cairan ke dalam rongga pleura. Dengan
cara ini, sebuah hemotoraks kecil dan tanpa gejala dalam perkembangan menjadi
besar dan gejala efusi pleura berdarah.

Dua keadaan patologis yang berhubungan dengan tahap selanjutnya dari

hematoraks: empiema dan fibrothorax. Empiema hasil dari kontaminasi bakteri
 pada hemotorax.jika tidak terdeteksi atau tidak ditangani dengan benar, hal ini
dapat mengakibatkan syok bakteremia dan sepsis.

(Mayasari Diana,2017).

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Sinar x dada: menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleura, dapat

menunjukan penyimpanan struktur mediastinal(jantung)

b. GDA: variable tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan
mekanik pernafasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-
kadang meningkat, PaCO2 mungkin normal atau menurun,

c. Torasentesis: menyatakan darah/cairan hemotorak)

d. Hb: mungkin menurun, menunjukan kehiangan darah

e. Chest X-ray

f. USG

g. CT-scan

(Mayasari Diana,2017).

9. Penatalaksanaaa

Prinsip penatalaksanaan hematotoraks adalah stabilisasi hemodinamik

pasien, menghentikan sumber perdarahan dan mengeluarkan darah serta udara
dari rongga pleura. Langkah pertama stabilisasi hemodinamik adalah dengan
melakukan resusitasi yaitu dengan pemberian oksigenasi, rehidrasi cairan, serta
dapat dilanjutkan dengan pemberian analgesik serta antibiotik. Setelah
hemodinamik pasien stabil dapat direncanakan untuk pengeluaran cairan (darah)
dari rongga pleura dengan pemasangan chest tube yang disambungka n dengan
water shield drainage dan didapatkan cairan (darah). Pemasangannya selama
beberapa hari untuk mengembangkan paru ke ukuran normal. Penatalaksanaan
yang dilakukan kepada pasien sudah sesuai dengan

prinsip penatalaksanaan hematotoraks diatas Adapun langkah-langkah dalam

pemasangan chest tube adalah sebagai berikut:

a. Memposisikan pasien pada posisi trandelenberg.

b. Disinfeksi daerah yang akan dipasang chest tube dengan menggunakan alkohol
atau povidon iodine pada ICS V atau ICS VI posterior mid axillary line pemilihan
berdasarkan 2 alasan: lokasi ini aman karena berada diatas diafragma, area ini
merupakan dinding dada dengan lapisan otot paling tipis, oleh karena itu pada
 lokasi ini dapat dilakukan pemasangan chest tube lebih tepat dan tidak sakit.

c. Kemudian dilakukan anastesi lokal dengan menggunakan lidokain.

d. Selanjutnya insisi sekitar 3-4cm pada Mid Axillary Line.

e. Pasang curved hemostat diikuti pemasangan tube dan selanjutnya dihubungkan

dengan WSD (Water Sealed Drainage)

f. Lakukan jahitan pada tempat pemasangan tube.

(Mayasari Diana,2017).

B. Konsep keperawatan

1. Pengkajian

a. Aktifitas istrahat

Gejala: dispnea dengan aktivitas ataupun istrahat

b. Sirkulasi

Tanda: takikardi, frekwensi tidak teratur/disritmia, irama jantung gallop(gagal

jantung sekunder terhadap effuse), nadi apical berpindah oleh adanya
penyimpanan mediastinal, tanda homan(bunyi renyah sampai dengan denyut
jantung, menunjukan udara dalam mediastinum), tekanan darah hipertensi atau
hipotensi

c. Integrasi ego

Tanda: ketakutan, gelisah

d. Makana/ cairan

Tanda: adanya pemasangan IV vena sentral/ infuse tekanan

e. Nyeri/ kenyaman

Gejala:

 Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernafasan, batuk

 Timbul tiba-tiba sementara batuk atau regangan(pneumotoraks spontan

 Tajam dan nyeri menusuk yang diperberat oleh nafas dalam, kemungkinan
menyebar keleher,bahu abdomen(efusi pleura)

Tanda:

 Berhati-hati pada area yang sakit

 Perilaku distraksi
  Mengkrutkan wajah
f. Pernafasan
Gejala:
 Kesulitan bernafas, lapar nafas
 Batuk (mungkin gejala yang ada)
 Riwayat bedah dada/trauma:penyakit paru kronik, inflamasi/infeksi
paru(empiema,efusi);penyakit interstisial menyebar(sarkoidosis) keganasan
(missal,obstruksi tumor).
 Pneumotothorak spontan sebelumnya,rupture empisematous bula
spontan,bleb sub pleural(PPOM)

Tanda:

 Pernapasan;peningkatan frekuensi/takipnea
 Peningkatan kerja nafas, penggunaan ototaksesoris pernafasan pada dada,
leher, retraksi interkosta,ekpirasi abdominal kuat
 Bunyi nafas menurun atau tidak ada(sisi yang terlibat)
 Fremitus menurun(sisi yang terlibat)
 Perkusi dada:hiperresonandi atas area terisa udara (pneumotoracks), bunyi
pekak diatas area yang terisi cairan (hemothorks).
 Observasi dan palpasi dada:gerakan dada tidak sama(paradoksik)bila
trauma atau kemps, penurunanan pengembangan thoracks(araea yang sakit
 Kulit: pucat,sianosisi, berkeringat,krepitasi subcutan udara pada jaringan
denganpalpasi)
 Mental:ansietas gelisah, bingung, pinsan
 Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif/terapi PEEP
g. Keamanan
Gejala:
 Adanya trauma dada
 Radiasi/kemoterapi untuk keganasan
2. Diagnose keperawatan
a. Ketidakefektifan pola pernafasan b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi
udara/cairan, gangguan musculoskeletal, nyeri ansietas, proses inflasi
b. Resiko tinggi (trauma)/penghentian nafas b/dpenyakit saat ini/proses cedera,
system drainase dada, kurang pendidikan keamanan /pencegahan
c. Kurang pengetahuan/kebutuhan belajar tentang kondisi atau aturan
pengobatan) b/d kurang terpajan dengan informasi
d. (Resiko tinggi) gangguan pertukaran gas b/d kemungkinan terjadinya tension
pneumothorak sekunder terhadap sumbatan pada selang dada
e. Perubahan kenyamanan(nyeri) b/d pemasangan selang dada
f. (resiko tinggi) infeksi b/d tindakan invasive.
 Pathway Hemathoraks

Trauma tajam
atau tumpul

thoraks

Cedera jaringan lunak,

cedera/ hilangnya
kontinuitas struktrur

Perdarahan jaringan interstitium,

pendarahan intra alveolar, kolaps
arteri dan arteri-arteri kecil, hingga
tahanan perifer pembulh darah paru
meningkat.

Reabsorbsi darah oleh

pleura tidak
memadai/tidak optimal

Akumulasi cairan Hema

Ekspansi paru Hemathoraks
dalam kavum pleura

Gangguan ventilasi Merangsang reseptor Pemasangan WSD

nyeri pada pleura
viseralis dan parietalis
Thorakdrains bergeser
Ketidakefektifan
pola nafas Diskontinuitas
jaringan

Edema Merangsang reseptor

tracheal/faringeal, nyeri pada periver kulit
Nyeri akut
peningkatan produksi
secret dan
penurunan
Ketidakefektifan Resiko infeksi
kemampuan batuk
bersihan jalan napas kerusakan integritas
efektif
kulit
Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah sakit M.Yunus raha pada
tanggal 01 november 2020 karena mengalami kecelakaan bermobil. Dari pengkajian pasien
mengalami penurunan kesadaran. Penolong mengatakan dada korban membentur stir
mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah lalu kemudian pasien tidak sadar.
Keaadaan pasien saat di IGD klien mengalami penurunan kesadaran, napas cepat dan
dangkal, auskultasi suara napas ronchi, dan pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di
dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS 8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil pemeriksaan
TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7oC, akral teraba
dingin, tampak sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung.

Format Pengkajian

Tanggal MRS : 01-11-2020 Jam Masuk :10.00

Tanggal Pengkajian :01-11-2020 No. RM : 123456

Jam Pengkajian :10.00 Diagnosa Masuk :pulmonalis embolus

Hari rawat ke :1

Identitas
1. Nama Pasien : Tn. D
2. Umur : 3o tahun
3. Suku/ Bangsa : jawa
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Sopir Mobil
7. Alamat : Raha
Keluhan utama
1. Keluhan utama:
Pasien datang ke RSUD Dr. M. Yunus kota bengkulu, dengan kecelakaan bermobil,
pasien mengalami penurunan kesadaran dan ada bengkak dan jejas di bagian dada
sebelah kiri.

Riwayat penyakit sekarang

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
 Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah sakit karena mengalami
kecelakaan bermobil. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong mengatakan
dada 19 korban membentur stir mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah lalu
kemudian pasien tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD klien mengalami penurunan
kesadaran, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas ronchi, dan pasien ngorok.
Terdapat bengkak dan jelas di dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS 8(E2V2M4)
kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR :
35x/menit, suhu : 38,7oC, akral teraba dingin, tanpak sianosis, penggunaan otot-otot
pernapasan, dan napas cuping hidung.√
Riwayat penyakit dahulu
1. Pernah dirawat : ya tidak √√ kapan : diagnosa :
T
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ jenis:
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ √ jenis

Makanan ya √tidak jenis

Lain-lain ya √tidak jenis

4. Riwayat operasi: ya tidak √

Riwayat kesehatan keluarga

Ya √ tidak

- Jenis :
- Genogram :

Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidak √ keterangan :

Merokok ya √ tidak keterangan :

Obat ya√ tidak √ keterangan :

Olahraga √ ya tidak Keterangan :

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik
1. Tanda tanda vital
S : 38,7 ˚C N : 110x/m TD : 120/80 mmHg RR : 35x/m

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor √ Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 35x/menit
b. Keluhan: √ sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif √tidak produktif
Masalah keperawatan :
Sekret : berupa darah Konsistensi : Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Warna : merah Bau :
Ketidakefeektifan pola nafas
c. Penggunaan otot b antu nafas : penggunaan otot-otot prnafasan
d. Irama nafas teratur √ tidak teratur
e. Pleural Friction rub:
f. Pola nafas √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Biot
g. Suara nafas Cracles √ Ronki Wheezing
h. Alat bantu napas √ya tidak

Penggunaan WSD: ya

- Jenis :
- Jumlah cairan :
- Undulasi :
- Tekanan :
i. Tracheostomy: ya tidak
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
Masalah Keperawatan : nyeri
a. Keluhan nyeri dada: √ya tidak
akut
P : nyeri dada
Q : sepeti tertusuk-tusuk
R : ada bengkak dan jejas didada pasien sebelah kiri.
S :7
T :Nyeri terus menerus
b. Irama jantung: reguler √ ireguler
 c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) √murmur
gallop lain-lain.....

d. Ictus Cordis:
e. CRT :2 detik
f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas √dingin
g. Sikulasi perifer: normal √menurun

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 8
b. Keluhan pusing ya √tidak
c. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : √normal tidak Ket.: dapat membedakan bau
N2 : normal √tidak Ket.: tidak dapat membaca kartu nama
N3, N4 , N5,N6 : √normal ket : koordinasi gerakan mata baik
N7 : normal √tidak Ket.: membuka mata dengan rangsangan nyeri
N8 : √normal tidak Ket.: dapat mendengar suara
N9, N10 : normal √tidak ket : reflek menelan tidak baik
N11: √normal tidak Ket.: dapat menggerakan kepal kesegala arah
N12: normal √tidak Ket.: dapat menjulurkan lidah
d. Pupil √anisokor isokor
e. Sclera √anikterus ikterus
f. Konjunctiva √ananemis anemis
g. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................
h. Gangguan pendengaran: Ada √ Tidak , Jelaskan:
i. Gangguan penglihatan : Ada √Tidak, Jelaskan:
j. √Gangguan Penciuman ; Ada √Tidak, Jelaskan

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia: Bersih√ Kotor
b. Sekret: Ada √Tidak
c. Ulkus: Ada √Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: √Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada √Tidak
 Bila ada, jelaskan:
f. Kemampuan berkemih:
√Spontan Alat bantu, sebutkan: menggunakan kateter
g. Produksi urine : kurang lebih 7x/ hari
Warna : kuning
Bau :bau khas
h. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
i. Nyeri tekan ya √tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:
k. Lain-lain:
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB :160 cm BB :60 kg
b. IMT : Interpretasi :berat badan ideal

c. Mulut: √bersih kotor berbau

d. Membran mukosa:lembab kering√ stomatitis
e. Abdomen:tegang kembung ascites
f. Nyeri tekan: √ ya tidak
g. Luka operasi: ada √ tidak

h. Peristaltik:.............. x/menit
i. BAB: 2hari sekali
j. Konsistensi: keras √lunak cair lendir/darah
k. Nafsu makan: √baik menurun Frekuensi:.......x/hari
l. Porsi makan: √habis tidak Keterangan:.......................

7. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi:bebas terbatas√
b. Kekuatan otot :
c. Kelainan ekstremitas:ya tidak√
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak√
Frankel:
e. Fraktur: ya tidak√
f. Traksi: ya tidak
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri:ya √ tidak
 P :.Nyeri dada
Q : seperti tertusuk- tusuk
R :.Dada bagian kiri
S :.7
T : nyeri setiap saat
i. Sirkulasi perifer:
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik √ sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang √ jelek
m. Luka operasi: ada √tidak

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya √ tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening:ya √ tidak
c. Hipoglikemia: ya √ tidak
d. Hiperglikemia: ya √tidak
e. Lain-lain:..................Jelaskan:..................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
f. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien merasa cemas dengan kondisi yang dialaminya saat ini

g. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah √ tegang marah/menangis

h. Reaksi saat interaksi √kooperatif tidak kooperatif curiga

i. Gangguan konsep diri :
j. Lain-lain:
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Keadaan pasien bersih, kulit kepala dan rambut terlihat bersih. Pasien mandi 2x sehari
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering √kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang √tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

a. Sinar x dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area

pleura,dapat menunjukkan penyimpanan struktur mediastinal (jantung)
b. GDA : variable tergantung dari derajat fungsi paru yang
dipengaruhi,gangguan mekanik pernafasan dan kemampuan
mengkompensasi.PaCO2 kadang-kadang meningkat, PaCO2 mungkin
normal atau menurun
c. Torasentesis : menyatakan darah / cairan hemothorak
d. Hb : mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah
e. Chest X-ray
f. USG
g. CT-scan
(mayasari diana, 2017)
 ANALISA DATA

Symton Etiologi problem

Ds : penolong Hemathoraks Ketidakefektifan
mengatakan pasien bersihan jalan nafas
muntah darah Ekspensi paru
Do :
 Suara nafas Edema

ngorok tracheal/faringeal,peningkatan
produksi secret dan
 Terdapat lendir
penurunan kemampuan batuk
dan gumpalan
efektif
darah dimulut
pasien
 Frekuensi nafas
35x/menit
Ds : hemothoraks ketidakefektifan pola
 Penolong nafas
ekspansi psru
mengatakan
dada korban
gangguan ventilasi
membentur stir
mobil
 Penolong
mengatakan
pasien bernafas
cepat (sesak)
Do :
 Suara nafas ronci
 Pasien bernafas
menggunakan
cuping hidung
dan otot-otot
pernafasan
 Frekuensi
nafas35x/menit
Ds : Penolong Hemathoraks Nyeri akut
mengatakan dada korban
Merangsang reseptornyeri
membentur stir mobil
pada pleura viseralis dan
Do : parietalis
- Tampak ada
bengkak dan jejas Diskontinuitas jaringan

di dada pasien
- P : nyeri dada
Q : seperti
tertusuk-tusuk
R:
S:7
T : nyeri terus
menerus

Rencana intervensi

Hari/ wakt Diagnosa intervensi

tanggal u
Senin 10.0 Ketidakefektifan bersihan - Buka jalan nafas dengan teknik
01 0 jalan nafas b.d chin lift atau jaw
novemb peningkatan produksi thrust,sebagaimana mestinya
er 2020 secret
- Posisikan pasien untu
memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan asuhan
- Identifikasi kebutuhan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan aktual/potensial pasien untuk
ketidakefektifan jalan memasukkan alat membuka jalan
nafas dapat teratasi nafas
dengan kriteria hasil : - Masukkan alat nasopharyngeal
Indikator Awa Akh (NPA) atau oropharyngeal airway
k ir (OPA),sebgaimana mestinya
Suara 2 4
- Lakukan fisioterapi dada
nafas
tambahan sebagaimana mestinya
Kemampu 2 4 - Buang sekret dengan memotivasi
an untuk
 mengeluar pasien untuk melakukan batuk atau
kan sekret menyedot lendir
- Motivasi pasien untuk bernafas
pelan,dalam,berputar dan batuk
- Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif

Senin 10.0 Ketidakefektifan pola - Auskultasi suara nafas,catat area

01 0 nafas b.d gangguan
novemb ventilasi
er 2020
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan masalah
dapat teratasi dengan
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
- Posisikan untuk meringankan
sesak nafas
- Monitor status pernafasan dan

kriteria hasil : oksigenasi sebagaimana mestinya

Indikator Awa Akhi - Monitor hasil foto thoraks
k r - Monitor kecepatan,irama,
Frekuensi 2 4
kedalaman dan kesulitan bernafas
Pernafasa
- Monitor keluhan sesak nafas
n
Pernafasa 2 4 pasien
n cuping
hidung
Pernafasa 2 4
n cuping
hidung

Senin 10.2 Nyeri akut berhubungan - Lakukan pengkajian nyeri

01 0 dengan diskontinuitas komprehensif yang meliputi
novemb jaringan lokasi,karakteristik,onset/durasi,fre
er 2020
kuensi,kualitas intensitas atau
Setelah dilakukan asuhan
beratnya nyeri dan faktor pencetus
keperawatan selama 3x24
- Gali bersama pasien faktor-faktor
jam diharapkan masalah
teratasi dengan kriteria
yang dapat menurunkan atau

hasil : mempercepat nyeri

 Kontrol nyeri - Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
Indikator Awa Akhi nyeri
k r - Ajarkan metode farmakologi untuk
Melapork 2 4
an nyeri
menurunkan nyeri

yang - Dukung istrahat/tidur yang adekuat

terkontrol untuk membantu penurunan nyeri
- Kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat dan tim kesehatan lainnya
untuk menimplemplementsiakn
tindakan penurun nyeri

implementasi
No Diagnose Implementasi
1. N Ketidakefektifan - Membuka jalan nafas dengan teknik chin lift atau
bersihan jalan jaw thrust,sebagaimana mestinya
nafas
- Memposisikan pasien untukmemaksimalkan
berhubungan
ventilasi
dengan
- Mengidentifikasi kebutuhan aktual/potensial
peningkatan
pasien untuk memasukkan alat membuka jalan
produksi secret
nafas
- Memasukkan alat nasopharyngeal (NPA) atau
oropharyngeal airway (OPA),sebgaimana
mestinya
- Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
- Membuang sekret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot lendir
- Memotivasi pasien untuk bernafas
pelan,dalam,berputar dan batuk
- menginstruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif

2. Ketidakefektifan - mengauskultasi suara nafas,catat area yang

pola nafas ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
 berhubungan suara tambahan
dengan - memposisikan untuk meringankan sesak nafas
gangguan
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
ventilasi
sebagaimana mestinya
- Memonitor hasil foto thoraks
- Memonitor kecepatan,irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
- Memonitor keluhan sesak nafas pasien
3. Nyeri akut - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
berhubungan meliputi
dengan lokasi,karakteristik,onset/durasi,frekuensi,kualitas
diskontinuitas
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
jaringan
pencetus
- Menggali bersama pasien faktor-faktor yang
dapat menurunkan atau mempercepat nyeri
- Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
- Mengajarkan metode farmakologi untuk
menurunkan nyeri
- Mendukung istrahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
- Mengkolaborasi dengan pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan lainnya untuk
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri

Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi
Ketidakefektifan bersihan S : Keluarga mengatakan suara napas
jalan nafas berhubungan pasien sudah tidak ngorok lagi dan sesak
 dengan peningkatan
produksi secret
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan
gangguan ventilasi
Nyeri akut berhubungan
dengan diskontinuitas
jaringan
sudah berkurang
O : Bersihan jalan napas pasien tampak
bersih
A :masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
S : keluarga mengatakan pasien sudah
tidak sesak lagi
O : RR :20x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
S : pasien mengatakan tidak nyeri lagi
O : luka pasien tampak bersih
A : maslah teratasi
P : intervensi di hentikan

DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, R. Y. 2015. Buku ajar asuhan keperawatan klien gangguan kardiovaskuler aplikasi
NIC & NOC. EGC, Ed. Jakarta.
Bulechek,M.Gloria,dkk.2016. “Nursing interventions Classification (Nic”),Ed.6,Elsevier :
Singapore
Herdman,T.Heater, Shigemi Kamitsuru.2018.”NANDA-1 Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi 2018-2020,Ed.11” penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
Moorhead, Sue,dkk.2016.”Nursing Outcomes Classification (Noc)”,Ed.5.Elsevier : Singapore
Niki agustina, (2014) askep hematoraks. https: //id. cribd. com/ doc/ 243098232/ Askep-
Hemothorax.

Nurdianasari Nova R.,(2019) karya Tulis Ilmiah: Studi Kasus

Mayasari Diana,(2017) Management Of Hoderate Hematotoraks Et Causa Blunt
Trauma:Volume 4/nomor 1