KAJIAN LITERATUR

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

OLEH:

NS. INDAH MEI RAHAJENG, SKEP

MSC NIP: 198303152010122003

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
UDAYANA DENPASAR
2018

Kata pengantar
Puji syukur kami panjatkan kepada Alloh Subhanahu wa ta’ala Tuhan YME karena Rahmat
dan KaruniaNya tulisan ilmiah berjudul “Manajemen Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Pernafasan” dapat tersusun.

Dalam penyusunannya, penulis berhadapan dengan berbagai macam tantangan yang akan
tetapi dapat terlampaui dengan baik. Olehnya itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada
pihak – pihak yang telah ikut membantu dan mendukung perwujudan tulisan ilmiah ini.
Untuk itu penulis sampaikan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah
memberikan bantuannya, utamanya kepada penulis buku dan artikel yang memperkaya bahan
tulisan serta rekan dosen sejawat atas dukungan dan inspirasinya. Semoga kontribusinya
mendapat balasan dari Tuhan YME.
Penyusun sadar bahwa karya ini jauh dari kesempurnaan baik segi penyusunan
maupun isinya. Kritik dan saran dari pembaca sangat kami harapkan untuk
kesempurnaan karya selanjutnya.
Akhir kata, harapan kami tulisan ini bisa memberikan manfaat untuk pembaca dan kita
sekalian.

Denpasar, 26 November 2018

Penyusun

Daftar Isi

I. GANGGUAN SALURAN NAFAS ATAS................................................................1

A. INFLUENZA...............................................................................................................1
B. SINUSITIS AKUT......................................................................................................2
C. SINUSITIS KRONIS..................................................................................................4
FARINGITIS..........................................................................................................................5
D. FARINGITIS AKUT...................................................................................................5
E. FARINGITIS KRONIK..............................................................................................6
F. TONSILITIS dan ADENOIDITIS..................................................................................7
G. LARINGITIS...............................................................................................................8
H. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SALURAN
NAFAS ATAS.......................................................................................................................9
II. GANGGUAN SALURAN NAFAS BAWAH..........................................................15
A. BRONKITIS KRONIS..............................................................................................15
B. ATELEKTASIS........................................................................................................18
C. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SALURAN
NAFAS BAWAH.................................................................................................................19
III. PNEUMOTHORAK..................................................................................................27
A. KONSEP PNEUMOTORAK....................................................................................29
B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMOTORAK.........31
I. INFEKSI JALAN NAFAS ATAS

A. INFLUENZA
INFLUENZA/Commond cold disebut juga salesma

1. ETIOLOGI
Pikornavirus, koronavirus, mikovirus dan paravirus, rhinovirus

2. MANIFESTASI KLINIS
a) Secret Hidung
b) Sakit tenggorokan
c) Batuk
d) bersin
e) malaise
f) demam
g) menggigil
h) sering sakit kepala
 Gejala 5 hari sampai 2 minggu.
 Sangat menular 2 hari pertama.
 Jika tdpt demam atau gejala pernapasan sistemik , merupakan gejala infeksi saluran
nafas akut.

3. PENATALAKSANAAN MEDIS
a) Terapi simptomatik
(mengatasi demam, dekongestan nasal, ekspektoran, analgesic [Aspirin, asetaminofen])
b) Pemberian cairan adekuat
c) Istirahat
d) Vitamin C
e) Kumur air garam hangat dapat melegakan tenggokan
f) Antibiotic
 Tidak mempengaruhi virus .
 Antibiotic digunakan untuk profilaksis bagi pasien yang resiko tinggi terhadap
kondisi pernapasan.

1
 4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien.
Memutus rantai infeksi dengan cara:
a) Mencuci tangan
b) Menggunakan tissue sekali pakai
c) Menutup mulut ketika batuk
d) Menghindari kerumunan orang
banyak. KOLABORASI dalam
penatalaksanaan medis

B. SINUSITIS AKUT
(Durasi kurang dari 4 minggu)

1. PENYEBAB:
1. Infeksi saluran pernapasan
atas,
2. Inflamasi ,
3. edema / penumpukan cairan
menyebabkan obstruksi
rongga sinus.

Mikroorganisme Penyebab:
Streptococcus pneumonia,
haemohilus influenzae, dan
staphylococcus aureus,
Gambar 1. sinusitis

2
 2. MANIFESTASI KLINIS
1. Lendir purulen/ pekat
2. nyeri wajah/area sinus
3. sakit kepala
4. tekanan wajah
5. gejala tidak spesifik :
batuk, panas, bersin

3. PENGKAJIAN:
Riwayat kesehatan dan diagnostic,
termasuk pemeriksaan rongten sinus

4. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Mengontrol infeksi
2. Menghilangkan nyeri
3. Antibiotic pilihan : amoksilin dan ampisilin
4. Dekongestan oral atau topical
5. Dekongestan topical dg ekstensikan kepala
6. Gejala bertahan selama 7 sampai 10 hari maka sinus perlu diirigasi.
7. Cara irigasi : uap hangat atau irigasi cairan NS (normal salin) untuk mengeluarkan
lendir yang kental.

5. TINDAKAN KEPERAWATAN:
1. inhalasi (uap hangat)
2. Meningkatkan input cairan
3. Memberikan kompres hangat (handuk basah hangat)
4. Pasien diberi tahu tentang efek samping pemakaian dekongestan / sprei hidung
berlebihan dapat menimbulkan kongesti rebound

6. KOMPLIKASI

3
  Meningitis, abses otak, osteomielitis
 TANDA POTENSIAL KOMPLIKASI
Demam, sakit kepala, kaku
kuduk

C. SINUSITIS KRONIS
Durasi lebih dari 12 minggu

1. ETILOGI
obstruksi hidung kronik akibat lendir / edema membrane mukosa hidung

2. MANIFESTASI KLINIS:
a) Batuk (krn lendir kental menetes ke faring)
b) Sakit kepala
c) Nyeri wajah (terutama saat bangun tidur)
d) Keletihan

3. PENATALAKSANAAN MEDIS
(Seperti sinusitis akut)
a) Antibiotic (3 sampai 4 minggu)
b) Anti inflamasi (tetes hidung)
c) Irigasi mekanik sinus dengan cairan salin steril
d) Jika tindakan tidak efektif maka perlu dilaksanakan tindakan pembedahan.
 Indikasi bedah: bedah stuktur yang menyumbat lubang sinus

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
a) Irigasi lendir sinus
b) Uap hangat
c) Meningkatkan input carian
d) Kompres hangat
e) Pendidikan kesehatan : tindakan pencegahan

4
 FARINGITIS

D. FARINGITIS AKUT
Faringitis akut adalah inflamasi faring
1. ETIOLOGI
 70% disebabkan virus (rhinovirus, coronavirus)
 bakteri yg tersering adalah streptokokus grup A, makanya sering disebut strep throat.

2. MANIFESTASI KLINIS
1. Membrane mukosa faring dan tonsil lebih merah
2. Keluar lendir
3. Pembuluh limfe leher bangkak dan nyeri.
4. Demam, malaise, dan nyeri telan
5. Serak, batuk dan radang hidung
6. Jika disebabkan virus maka tanda gejala hanya berkisar 3 sampai 10 hari.

3. KOMPLIKASI:
Sinusitis, otitis media, abses
peritonsilar, mastoiditis, adenitis
servikal, demam reumatik dan
nefritis

Gambar2. Faringitis

4. PENATALAKSANAAN MEDIS
a) Antibiotik
antibitik (untuk lebih tepat dg kultur usapan mukosa faring)
b) Pengobatan faringitis yang disebabakan streptotokus grup A dengan pinisilin
 Pemberian penicillin per oral atau injeksi.
 Pasien yang kebal thd penisilin diganti eritromisin
c) Faringitis yang disebabkan staphilocccus aureus menggunakan sefalosporin.

5
5. INTERVENSI KEPERAWATAN
a) Intirahat selama demam.
b) Aktivitas secara bertahap
c) Tissue bekas jangan dibuang sembarangan.
d) Diet cair / lunak jk nyeri telan.
e) perbanyak minum ( 2-3 liter/hari)
f) NYERI / Ketidaknyamanan diatasi dengan:
a. Kumur air garam / NS hangat (suhu carian 40,6oC - 43,3oC ).
b. Perawatan mulut mencegah pecah – pecah bibir / inflamasi sekitar mulut
c. Jika nyeri sedang s.d berat dapat dengan analgesic
g) Antitusif (kodein, dekstrometorfan) untuk mengontrol batuk
h) Terapi antibiotic mencegah adanya komplikasi (seperti: nefritis dan demam reumatik).

E. FARINGITIS KRONIK
Sering terjadi pada orang yang tinggal dalam lingkungan berdebu, menggunakan suara
berlebihan, menderita akibat batuk kronis, konsumsi alcohol dan tembakau.

1. MANIFESTASI KLINIS
a) Mengeluhkan sensasi iritasi dan sesak pada tenggorok yang terus menerus
b) Lendir yang tekumpul dalam tenggorok
c) Batuk
d) Sulit menelan

2. PENATALAKSANAAN MEDIS
a) Menghilangkan gejala
b) Menghindari alergi
c) Mengatasi gangguan saluran napas atas
d) Lender hidung dikeluarkan dengan obat-obatan yang mengandung epinefrin sulfat.
e) Jika ada riwayat alergi maka digunakan dekongestan antihistamin (ex. Drixoral,
dimetap) diminum setiap 4 sampai 6 jam.
f) Malaise diatasi dengan aspirin atau asetaminofen
g) Kontak dengan orang lain dihindari sampai demam hilang.

6
F. TONSILITIS dan ADENOIDITIS
1. ETIOLOGI
Paling sering adalah streptokokus grup A
Tonsilitis: inflamasi pada tonsil (berada di kedua sisi orofaring (palatine tonsil))
Adenoiditis: inflamasi pada adenoid (berada di posterior nasofaring (pharyngeal tonsil))

2. MANIFESTASI KLINIS
TONSILITIS:
Sakit tenggorok, demam. Napas ngorok, kesulitan menelan,

ADENOIDITIS:
Pernapasan mulut, kepala sering panas, napas bau, suara berubah.
Infeksi dapat menyebar ke telinga melalui tuba auditorius (eustachii) dan dapat
menimbulkan radang telinga.
Infeksi kronis pada telinga tengah menyebabkan ketulian permanent.

3. EVALUASI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan fisik
Riwayat kesehatan

7
 Usap tonsi adanya infeksi bakteri
Adenoiditis dengan otitis media supuratif mengakibatkan tuli, pasien perlu pemeriksaan
telinga menyeluruh.

TONSILEKTOMI dan ADENOIDEKTOMI

Tonsilektomi dilakukan jika pengobatan medis tidak menunjukkan hasil dan terdapat
abses hipertrofi atau tonsilar berat yang menyumbat faring, membuat kesulitan menelan
dan membahayakan jalan napas.

INDIKASI TONSILEKTOMI:
Tonsillitis berulang dan tidak membaik dengan pengobatan
Sesak napas atau demam reumatik.

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
a) Observasi post operasi.
b) Kepala dimiringkan untuk mengalirkan cairan (pos operasi)
c) Kompres dingin pada leher
d) Pantau adanya perdarahan/HEMORAGI
 Jika muntah darah dan frekuensi nadi dan pernapasan meningkat.
 beri pasien air dan sesapan es batu.
 mengurangi bicara dan batuk karena nyeri tenggorok.
 Pasien pulang setelah operasi.(rawat jalan)
 informasikan tanda dan gejala perdarahan (12 sampai 24 jam pertama).
e) Irigasi mulut dengan larutan normal salin hangat untuk menghindari lendir yang kental.
f) Diet cairan atau semicair selama beberapa hari,
 Makanan pedas, dingin dan asam, mentah dihindari.
 Susu dan produk lunak (es krim) dibatasi

G. LARINGITIS

1. DEFINISI
Inflamasi karena banyak menggunakan suara, terpajan debu, bahan kimiawi, asap dan
polutan. infeksi pita suara.

8
 2. PENYEBAB
Yang paling sering adalah virus

3. MANIFESTASI KLINIS
Suara serak, tidak dapat mengeluarkan suara sama sekali (afonia), batuk

4. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Mengistarahatkan suara, menghindari merokok, istrahat, menghirup uap.
b. Terapi antibiotic
c. Untuk laryngitis kronis
d. Penggunaan antiinflamasi

5. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Mengistirahatkan suara,
b. mempertahankan kelembaban lingkungan,
c. jika ada sekresi laryngeal selama periode akut:
 pemberian ekspektoran
 masukan cairan harian 3 liter untuk mengencerkan sekresi.

H. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

SALURAN NAFAS ATAS

PROSES KEPERAWATAN
Pasien infeksi jalan nafas atas

1. PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan
 tanda dan gejala sakit kepala, sakit tenggorok, nyeri sekitar mata dan pada kedua sisi
hidung, kesulitan menelan, batuk, suara serak, demam, hidung tersumbat, dan
keletihan.
 P, Q, R, S, T

9
  Riwayat alergi

2. Pemeriksaan fisik
 INSPEKSI
 Pemebengkakan, lesi, atau asimetris hidung, perdarahan dan lendir, mukosa hidung
(kemerahan, bengkak, berlendir)
 Sinus frontral dan maksilaris dipalpasi terhadap adanya nyeri tekan, yang
menunjukkan inflamasi.
 Tonsil dan faring diinspeksi (warna kemerahan, asimetris, perlukaan, dan pembesaran)
 Trakea dipalpasi (massa, deformitas, pembesaran nodus limfe leher dan nyeri tekan)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekret sekunder
akibat proses inflamasi.
b) Nyeri berhubungan dengan iritasi jalan napas sekunder akibat infeksi
c) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan
sekunder akibat demam
d) gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan iritasi jalan nafas atas sekunder
akibat infeksi atau pembengkakan
e) Defisit pengetahuan mengenai pencegahan infeksi pernapasan atas, regimen
pengobatan, prosedur khusus

JABARAN SETIAP DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Definisi :suatu kondisi dimana individu mengalami gangguan pernapasan karena
ketidakmampuan batuk secara efektif.

Batasan karakteristik:
MAYOR (harus didapat)
 Batuk tidak efektif atau tidak ada
 Secret sulit keluar
MINOR (mungkin terdapat)
 Suara napas menurun / suara napas tambahan

10
  Jumlah, irama, kedalaman pernapasan tidak normal
 Penurunan kesadaran
 Perubahan nadi dan tekanan darah
 Warna kulit (pucat)

INTERVENSI kep dx.1

1) Mengeluarkan penumpukan sekret
2) Meningkatkan input cairan (2 – 4 liter perhari jika tidak ada kontraindikasi) untuk
mengencerkan sekret yang kental.
3) Pertahankan kelembaban udara pernapasan
4) Posisikan klien yang memudahkan pengeluaran sekret
5) Mengurangi inflamasi membran mukosa
6) Kolaborasi:
Pemberian obat-obatan untuk menghilangkan sekret pada hidung, faring dan laryng

EVALUASI (berdasar pada kriteria hasil)

mempertahankan jalan napas baik dengan membersihkan penumpukan sekret

b) NYERI AKUT berhubungan dengan iritasi jalan napas sekunder akibat infeksi

Definisi dx kep.
NYERI AKUT adalah keadaan klien mengalami dan melaporkan adanya ketidaknyamanan
selama 1 detik sampai 6 bulan.

BATASAN KARAKTERISTIK
1) Data subyektif
Klien menyatakan nyeri
2) Data Obyektif
 Sikap melindungi area nyeri
 Penyempitan fokus (perubahan persepsi waktu dll)
 Perilaku distraksi (merintih, mondar mandir, menangis)
 Wajah tampak menahan nyeri
 Perubahan pada tonus otot

11
  Respon autonomik (diaforesis, perubahan TD dan nadi, dilatasi pupil, penurunan
atau peningkatan frekuensi pernapasan)

INTERVENSIkep dx 2:
1) Memberikan kenyamanan
2) Mengkaji pernapsan
3) Kaji obat analgesic yang ada
 Beri analgesic sesuai dengan resep dokter
 Kaji keefektifan analgesic (apa klien masih merasa nyeri)
4) Kompres hangat pada area nyeri dan meningkatkan pengeluaran sekret
5) Anjurkan Kumur air garam hangat tiap 2 – 4 jam
6) Irigasi untuk menghilangkan nyeri tenggorok.
7) Menyarankan pasien untuk istirahat
8) Mengintruksikan tehnik hygiene mulut dan hidung
9) Kaji mukosa terhadap adanya sekret, kemerahan dan bengkak
10) Perawatan pascaoperatif setelah tonsilektomy dan adenoidektomi, pemasangan
kompres es (mengurangi pembengkakan dan menurunkan perdarahan).

c) KEKURANGAN VOLUME CAIRAN berhubungan dengan peningkatan

kehilangan cairan sekunder akibat diaforesis yang berkaitan dengan demam

DEFINISI
keadaan di mana seorang yang kurang makan dan minum yang beresiko mengalami
dehidrasi vaskuler, interstisiil atau intraseluler.

BATASAN KARAKTERISTIK
MAYOR
1) Kurang minum
2) Tidak seimbang antara input dan output
3) mukosa/kulit kering
4) Berat badan kurang
MINOR
1) Meningkatnya kadar Natrium darah
2) Menurunnya output urine atau output urine berlebihan

12
 3) Turgor kulit menurun
4) Haus/mual./anoreksia

INTERVENSI:
Meningkatkan input cairan
1) Minum 2 – 3 liter cairan sehari selama kecuali ada kontraindikasi. Untuk
mengencerkan sekresi dan meningkatkan pengeluaran sekret
2) Cairan dingin atau hangat tergantung pada penyakitnya.

EVALUASI (berdasar pada kriteria hasil)

Beberapa dari hasil yang diharapkan:
mempertahankan masukan cairan yang adekuat

d) KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL berhubungan dengan iritasi jalan nafas atas

sekunder akibat infeksi atau pembengkakan

Definisi dan batasan karakteristik (baca literature pada referensi)

Intervensi:
Peningkatan komunikasi
1) Infeksi jalan nafas atas dapat menimbulkan suara serak atau kehilangan suara.
2) Pasien diinstruksikan untuk tidak mencoba berbicara, berkomunikasi dengan cara
menuliskan bila memungkinkan.
3) Regangan pita suara lebih lanjut dapat menghambat pulihnya suara dengan sempurna.

EVALUASI (berdasar pada kriteria hasil)

Beberapa dari hasil yang diharapkan:
menunjukkan kemampuan untuk mengkomunikasikan kebutuhan, keinginan dan tingkat
kenyamanan.

e) DEFISIT PENGETAHUAN mengenai pencegahan infeksi pernapasan atas, regimen

pengobatan, prosedur khusus

INTERVENSI:

13
 Penyuluhan pasien: pencegahan infeksi saluran pernapasan atas:
1) Hidup sehat dengan:
(a) Makan yang bergizi
(b) Olahraga dengan cukup
(c) Hindari merokok dan alcohol
(d) Istirahat yang cukup
2) Ajarkan cara mencegah infeksi, penyebaran dan meminimalkan komplikasi.
a). Mencuci tangan dan menggunakan masker , menghindari keraimaian.
b). Membuang tissue di tempat sampah.
3) Tingkatkan kelembaban udara
4) Hindari iritan (debu, bahan kimia, asap rokok) bila memungkinkan
5) Vaksin influenza
6) Hindari keramaian selama musim influenza
7) Lakukan hygiene gigi yang adekuat
EVALUASI (berdasar pada kriteria
hasil) Beberapa dari hasil yang
diharapkan:
1) mengidentifikasi strategi untuk mencegah infeksi jalan nafas atas dan reaksi alergi.
2) menunjukkan tingkat pengetahuan yang cukup dan melakukan perawatan diri secara
adekuat.

3. MASALAH KOLABORATIF
Berdasarkan pada data pengkajian, potensial komplikasi dapat mencakup:
a) Sepsis
b) Abses peritonsilar
c) Otitis media
d) Sinusitis

INTERVENSI:
1) Periksa tanda–tanda vital mendeteksi adanya sepsis, otitis media, dan sinusitis.
2) Kesulitan menelan
3) Sakit tenggorok berat yang menjadi tanda penting abses peritonsilar
4) Antibiotic dikonsumsi sesuai resep dokter.

14
5) Pasien dijelaskan tanda dan gejala komplikasi.

15
 EVALUASI (berdasar pada kriteria hasil)
bebas dari tanda dan gejala infeksi
1) menunjukkan tanda-tanda vital normal
2) tidak terdapat drainase purulen
3) bebas dari nyeri telinga, sinus dan tenggorok.

Reference:
1. Carpenito, Lynda Juall. 1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi
6. EGC:Jakarta
2. Rubin, Michael A., Gonzales, Ralph.,.Sande, Merle A.2005.Harrison's Principles Of
Internal Medicine - 16th Ed. Part Nine - Disorders Of The Respiratory System.
McGraw Hill Professional
3. Smeltzer and bare.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth’s.
Edisi 8.Volume 1.EGC:Jakarta.hal.545-554
4. Suyono,Slamet.Prof.dr, Waspadji, Sarwono,Dr.dr et.al. 2001. Buku Ajar ILMU
PENYAKIT DALAM. Edisi ketiga. Jilid II. Balai Penerbit FKUI: Jakarta

II.INFEKSI JALAN NAFAS BAWAH PENYAKIT

PARU OBSTRUKSI MENAHUN (PPOM)

PPOM adalah gangguan pernapasan yang menyangkut bronchitis kronis, bronkiektasis

emfisema dan asma.4
A. BRONKITIS KRONIS

1. DEFINISI
Bronchitis adalah batuk produktif yang berlangsung 3 bulan dalam 1 tahun selama 2
tahun berturut-turut. 3,4,5
Sekret menumpuk dalam bronkiolus mengganggu pernapasan

16
2. PENYEBAB: 3,4,5
a) Merokok
b) Pemajanan terhadap polusi
c) infeksi

3. PATOFISIOLOGI3,4,5
 Hipertrofi kelenjar mukosa bronkus.
 Hyperplasia (sel-sel goblet)
 Peningkatan lendir
 fungsi silia menurun
 Bronkiolus menyempit dan tersumbat.
 Alveoli menjadi rusak dan membentuk fibrosis merubah fungsi makrofag alveolar,
gangguan imun paru
 inflamasi pada bronkus.
 bronkospasme otot polos dan Edema bronkus.
 dapat menimbulkan perubahan paru yang ireversibel, kemungkinan dapat
menimbulkan emfisema dan bronkiektasis.
 Pasien kemudian menjadi lebih rentan terhadap infeksi pernapasan.

17
4. MANIFESTASI KLINIS3,4,5
a) batuk produktif kronis
b) sesak nafas
c) kemampuan beraktivitas menurun
d) batuk diperburuk oleh cuaca dingin , lembab, dan iritan paru.

5. PENGKAJIAN: 2,3,4,5
a) Riwayat kesehatan yang lengkap
b) Riwayat pajanan terhadap lingkungan berpolusi
c) Riwayat pekerjaan
d) Riwayat merokok
e) Roentgen dada (pembesaran jantung, konsolidasi bidang paru)
f) Pemeriksaan fungsi paru (penurunan kapasitas vital dan volume paru)
g) Pemeriksaan darah : gas darah arteri (untuk mengetahui adanya
hipoksia,hiperkapnia), hemoglobin dan hematokrit

6. PENATALAKSANAAN MEDIS3,4,5
a) pengobatan bertujuan untuk melebarkan jalan nafas dan mengeluarkan sekret
bronkodilator (untuk mengurangi bronkospasme dan mengurangi obstruksi
jalan napas)
b) mencegah infeksi
c) Menkaji sputum (warna, sifat, jumlah,ketebalan)
d) Pola batuk
e) ANTIBIOTIK diberikan berdasarkan hasil kultur
f) drainase postural dan fisioterapi dada
g) mengencerkan sekret
h) Terapi antiinflamasi (kortikosteroid)
i) Pasien harus menghentikan merokok

7. PENCEGAHAN4
a) Upaya untuk mencegah kekambuhan dg mencegah hal yg menyebabkan
iritan pernapasan (terutama asap tembakau)
b) Pasien rentan infeksi saluran anfas diimunisasi vaksin untuk virus influenza

18
c) Pendidikan pasien

B. ATELEKTASIS

1. Definisi
Atelektasis merupakan keadaan kolaps alveolus, lobus paru. 4,5

2. ETIOLOGI
Obstruksi bronkus karena benda asing atau lendir yang kental. 4,5

3. Faktro resiko4,5
a) Posisi supinasi dalam jangka waktu lama
b) Bebat dada
c) Depresi pernafasan karena obat sedative, opioid dan relaksan otot.
d) Tekanan paru yang menghambat ekspansi paru, yang diakibatkan
oleh: (Efusi pleura, pneumotraks, pembesaran jantung, tumor toraks)

4. PENGKAJIAN4,5
a) Sesak napas, bahkan dalam posisi duduk
b) Sianosis

19
 c) Nyeri pleura
d) Takikardia
e) Demam
f) Ekspansi dada tidak simetris (area yang sakit ketinggalan saat digunakan bergerak)

5. INTERVENSI KEPERAWATAN4
Tujuan: memperbaiki ventilasi dan mengeluarkan sekret
a) Jika atelektasis karena tekanan (penumpukan cairan dan udara dalam paru),
maka disedot dengan jarum.
b) Jika atelektasis karena sumbatan secret pada bronkeolus, maka secret dibuang.
c) Tindakan segera akan mengurangi resiko pneumonia dan abses paru

6. PENCEGAHAN4,5
Tindakan untuk mencegah obstruksi bronchial :
a) Mengaspirasi sekret
b) Batuk efektif dan napas dalam setiap 2 jam untuk mencegah dan mengatasi atelektasis
c) Menggunakan nebulizer / uap hangat
d) Postural drainase dan fisioterapi dada
e) Mobilisasi di atas tempat tidur untuk memudahkan membuang sekresi dari jalan
nafas.
f) Suction
g) Tingkatkan ekspansi dada
h) Ajarkan tehnik yang sesuai untuk spirometri insentif.

C. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PPOM

1. PENGKAJIAN
a) Riwayat kesehatan2,4,5
1) Berapa lama sesak napas?
2) Aktifitas apa yang memperparah sesak napas?
3) Batasan toleransi aktifitas?

20
 4) Apakah Pola tidur dan makan berpengaruh terhadap timbulnya sesak?
5) Apa yang klien ketahui tentang penyakit dan kondisinya?

b) Pemeriksaan fisik4,5
1) TTV
 Pernapasan
 frekuensi napas
 usaha pernapasan (menggunakan otot –otot aksesori pernapasan)
 frekuaensi nadi
2) sianosis
3) distensi (bendungan) vena jugularis
4) edema perifer
5) batuk
6) sputum (warna, jumlah, konsistensi)
7) status kesadaran pasien

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1,2,4

a) Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi dan
perfusi.
b) bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret sekunder
akibat proses inflamasi.
c) Gangguan Pola napas yang berhubungan dengan napas pendek, mucus,
bronkokontriksi dan irirtan jalan napas.
d) Kurang perawatan diri yang berhubungan dengan keletihan sekunder akibat
peningkatan upaya pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.
e) Intoleransi aktivitas akibat keletihan, hipoksemia, dan pola pernapasan tidak efektif.
f) Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas,
depresi, tingkat aktivitas rendah, dan ketidakmampuan untuk bekerja.
g) Defisit pengetahuan tentang prosedur perawatan diri yang akan dilakukan di rumah.

JABARAN SETIAP DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
dan perfusi 1

21
Definisi Gangguan pertukaran gas : 1
suatu kondisi individu mengalami gangguan pertukaran (oksigen dan karbondioksida)
antara alveoli dan kapiler darah

Batasan karakteristik: 1
MAYOR (harus didapat)
 Sesak napas
MINOR (mungkin terdapat) 1
 Posisi ortopnea untuk bernapas
 Napas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama
 Penurunan kesadaran (gelisah, letargi)
 keletihan
 hasil Gas Darah Analisis (GDA) menunjukkan:
saturasi oksigen menurun dan meningkatnya PCO2
 Sianosis

INTERVENSI kep dx.1 1

1) Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir,
ketidakmampuan bicara.
2) Auskultasi bunyi napas (catat lokasi bunyi tambahan)
3) Kaji vocal fremitus
4) Observasi sianosis pada kulit dan membran mukosa.
5) Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien pada posisi yang nyaman.
6) Motivasi napas dalam
7) Observasi sianosis pada kulit dan membran mukosa.
8) Tindakan mengeluarkan sputum, suction jika ada indikasi
9) Observasi tingkat kesadaran
10) Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. ciptakan lingkungan tenang . Batasi aktivitas
pasien jika timbul sesak. Latihan aktivitas bertahap sesuai batas kemampuan.
11) Observasi tanda vital dan irama jantung
12) Observasi GDA (gas darah analisis) dan nadi oksimetri.
13) Berikan oksigen sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.
14) Bantu intubasi, ventilasi mekanik, jika ada indikasi.

22
b) Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder
akibat proses inflamasi. 1

Definisi (lihat makalah 1 Infeksi Peny. Sal. Atas )

Batasan karakteristik: (lihat makalah 1 Infeksi Peny. Sal. Atas )

INTERVENSI kep dx.2 1

1) Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir,
ketidakmampuan bicara.
2) Auskultasi bunyi napas (catat lokasi bunyi tambahan).
3) Observasi sesak nafas
4) Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien pada posisi yang nyaman.
5) Observasi sianosis pada kulit dan membran mukosa.
6) Observasi karakteristik batuk
7) Tingkatkan masukan cairan sampai 3 liter/hari jika tidak ada kontraindikasi
8) Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi
 Bronkodilator
(ex. Epinefrin {adrenalin, vaponefrin}, albuterol {proventil, ventolin}, terbutalin
dll)
 Kromolin
 Steroid oral , IV, inhalasi (metilprednisolon, deksametason
 Antihistamin {beklometason [vanceril, beclonent]})
 Antimikroba
 Analgesic, penekan batuk/antitusif mis. Kodein, produk dextrometorfan
9) Uap hangat misal,. Nebuliser
10) Fisioterapi dada
11) Pantau GDA, nadi oksimetri dan foto dada

c) Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan napas pendek, mucus,
bronkokontriksi dan irirtan jalan napas. 1

Definisi pola nafas tidak efektif :

23
 Suatu kondisi individu mengalami tidak adekuat ventilasi berhubungan dengan perubahan
pola napas.1

Batasan karakteristik: 1
MAYOR (harus didapat)
 Perubahan frekuensi dan atau pola pernapasan
 Perubahan nadi (frekuensi, irama dan
kualitas) MINOR (mungkin terdapat)
 Ortopnea
 Takipnea, hiperventilasi
 Irama pernapasan tidak teratur
 Pernapasan yang berat

INTERVENSI kep dx.3 1

1) Kaji faktor penyebab (takut, nyeri, aktivitas/latihan)
2) Kendalikan faktor
penyebab
a. Jika disebabkan oleh nyeri
 Tentukan lokasi nyeri
 Gunakan tindakan mengatasi nyeri
 Motivasi melepaskan presepsi nyeri melalui konsentrasi pada pernapasan
b. jika dipicu oleh aktivitas/latihan
 dorong napas dalam perlahan dan dengan fase istirahat
 latihan pernapasan (napas perlahan, dalam, pernapasan perut)
 lihat intervensi untuk dx. intoleransi aktivitas untuk intervensi tambahan
3) Mulai penyuluhan kesehatan
 Jelaskan bahwa sesak dapat dikontrol dengan latihan napas dalam
 Diskusikan penyebab (secara fisik dan emosional) serta cara penanganannya.

d) Kurang perawatan diri yang berhubungan dengan keletihan sekunder akibat

peningkatan upaya pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi. 1
(penjabaran diagnosa Keperawatan ini bisa baca di Carpenito, Lynda Juall.
1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi 6. EGC:Jakarta HAL

24
816 s/d 828 )

25
e) Intoleransi aktivitas akibat keletihan, hipoksemia, dan pola pernapasan tidak efektif.
1

Definisi intoleransi aktivitas : 1

Penurunan kapasitas fisiologis seseorang untuk mempertahankan aktivitas sesuai
kebutuhan

Batasan karakteristik: 1
MAYOR (harus didapat)
Perubahan respon fisiologis terhadap ektivitas:
 Pernapasan (sesak, napas pendek, frekuensi napas meningkat/penurunan)
 Nadi (lemah, menurun, cepat, perubahan irama)
 Tekanan Darah (tidak meningkat dengan aktivitas, diastolic meningkat >15
mmHg) MINOR (mungkin terdapat)
 Kelemahan, kelelahan
 Pucat, sianosis
 Penurunan kesadaran

INTERVENSI kep dx.5 1

1) Kaji faktor-faktor penyebab
2) kendalikan faktor-faktor penyebab bila mungkin.
(a) Kurang pengetahuan:
 Kaji pemahaman indivisu ttg pelaksanaan program terapi paru-paru
 Kaji secara khusus pengetahuan tentang (hygiene paru, tehnik pernapasan)

(b) Jika penyebabnya hygiene rutin paru tidak adekuat:

 Jelaskan pentingnya membuat jadwal batuk efektif setiap hari untuk
membersihkan paru
 Ajarkan cara yg tepat untuk mengontrol batuk/batuk efektif
(c) Tehnik pernapasan:
 Kendalikan pernapasan selama peningkatan aktivitas
 Bimbing tehnik relaksasi
 Beri contoh tehnik pernapasan yang efektif

26
  Untuk PERNAPASAN PERUT:
o Tempatkan telapak tangan di perut saat menarik napas melalui hidung
o Bahu rileks saat menarik napas.
o Tahan napas selama 1 – 2 detik kemudian keluarkan napas.
o Keluarkan napas perlahan melalui mulut
o Anjurkan klien melakukan tehnik pernapasan beberapa kali setiap jam.
3) Pantau respon individu terhadap aktivitas
(a) Periksa TTV saat istirahat
(b) Biarkan pasien aktivitas
(c) Periksa TTV segera setelah aktivitas (peningkatan aktivitas menambah 50 denyut
nadi dari denyut nadi istirahat.
Dianggap NORMAL jika setelah istirahat 3 menit denyut nadi aktivitas kembali
ke denyut nadi istirahat, tetapi jika menetap maka itulah batas toleransi klien
terhadap aktivitas
(d) Hentikan aktivitas sementara jika respon:
 Mengeluh nyeri dada, pusing atau bingung
 Denyut nadi menurun
 Tekanan darah sistolik ridak mengalami peningkatan
 Tekanan diastolic meningkat sampai 15 mmHg
 Respon pernapasan menurun
4) Kurangi lamanya aktivitas bila:
(a) Denyut nadi memerlukan lebih dari 3-4 menit untuk kembali pada enam denyutan
dari frekuensi denyut nadi istirahat
(b) Frekuensi pernapasan meningkat drastis setelah aktivitas
5) Tingkatkan aktivitas secara bertahap
6) Diskusikan dengan pasien tentang presepsinya tentang kondisi dan pengaruhnya
terhadap tanggung jawab peran, pekerjaan dan perekonomiaanya.

f) Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas,
depresi, tingkat aktivitas rendah, dan ketidakmampuan untuk bekerja. 1
(penjabaran diagnosa Keperawatan ini terdapat di Carpenito, Lynda Juall.
1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi 6. EGC:Jakarta HAL
281 s/d 282 )

27
g) Defisit pengetahuan tentang prosedur perawatan diri yang akan dilakukan di rumah.
1

(penjabaran diagnosa Keperawatan ini baca di Carpenito, Lynda Juall.

1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi 6. EGC:Jakarta
HAL 589, 819 s/d 827 )

h) Potensial Kompilkasi (PK): Atelektasis/Pneumonia1

Definisi PK: Atelektasis/Pneumonia: 1
Menggambarkan individu yang mengalami gangguan fungsi pernapasan berkenaan
dengan kolaps alveolus, yang dapat menyebabkan pneumonia. 1

Populasi resiko tinggi: 1

 Penyakit paru-paru kronis
 Obstruksi jalan nafas
 Status pasca operasi (abdomen,toraks)

Tujuan Keperawatan1
Perawat akan menangani dan mengurangi komplikasi dari atelektasi dan pneumonia

INTERVENSI 1
1) Pantau pernapasan dan kaji tentang tanda-tanda dan gejala inflamasi:
(a) Peningkatan frekuensi pernapasan
(b) Panas dan menggigil (tiba-tiba atau tidak tampak)
(c) Batuk produktif
(d) Bunyi napas menurun/hilang
(e) Nyeri dada
(f) Takikardia
(g) Sesak napas
(h) sianosis
2) Pantau tanda dan gejala infeksi
(a) Demam 39,4 oC atau lebih
(b) Menggigil
(c) Takikardia
(d) Manifestasi syok: kelelahan, letargi, bingung, penurunan tek. Darah sistolik

28
 3) jika suhu tubuh meningkat, mis, mengurangi penggunaan pakaian, kompres,
meningkatkan masukan cairan
4) pantau tanda dan gejala syok
sepsis:
(a) suhu tubuh meningkat/menurun
(b) hipotensi
(c) penurunan tingkat kesadaran
(d) nadi cepat dan lemah
(e) pernapasan cepat dan dangkal
(f) kulit dingin dan basah
(g) oliguria
5) observasi batuk efektif
6) berikan oksigen sesuai kebutuhan
7) lakukan fisioterapi dada
8) ajarkan tehnik pernafasan perut
9) rujuk ke PK: HIPOKSEMIA untuk intervensi tambahan

MASALAH KOLABORATIF1,4
Berdasarkan pada data pengkajian, potensial komplikasi dapat mencakup:
a) Gagal / insufisiensi pernapasan
b) atelektasis
c) pneumonia
d) pneumotoraks
e) hipertensi paru

29
Daftar Pustaka:
Carpenito, Lynda Juall. 1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi 6.
EGC:Jakarta

Doengoes, Marilynn E., Moorhouse, MF., Geissier,SC. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan
Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Edisi 3. EGC:
Jakarta

Rubin, Michael A., Gonzales, Ralph.,.Sande, Merle A.2005.Harrison's Principles Of Internal

Medicine - 16th Ed. Part Nine - Disorders Of The Respiratory System. McGraw Hill
Professional

Smeltzer and bare.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth’s. Edisi
8.Volume 1.EGC:Jakarta.hal.545-554

Suyono,Slamet.Prof.dr, Waspadji, Sarwono,Dr.dr et.al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Edisi Ketiga. Jilid II. Balai Penerbit FKUI: Jakarta

30
III. PNEUMOTORAK

A. KONSEP PNEUMOTORAK

DEFINISI
PNEUMOTORAK adalah keluarnya udara dari paru yang cedera ke ruang pleura.3

Macam Pneumotorak: 3
1. Pneumotorak tegangan/tertutup 3
a) Penyebab:
Udara masuk ke ruang pleura melalui laserasi paru atau lubang kecil pada dinding
dada. Akumulasi udara pada rongga pleura menimbulkan peningkatan tekanan pada
rongga pleura. Sehingga paru kolaps, bendungan vena jugularis dan trakea bergeser ke
arah yang tidak sakit. 3

b) Manifestasi Klinis 3

(1) sesak
(2) gelisah
(3) hipotensi
(4) takikardia, nadi lemah sampai tidak teraba
(5) diaforesis
(6) sianosis
c) Patologi 3
terjadi gangguan pada:
(1) Fungsi pernapasan
Gangguan ekspansi dada
(2) Sirkulasi
d) Penatalaksanaan Medis 3
Mengeluarkan udara dari rongga pleura (tindakan kedaruratan)
(1) Memasang jarum berdiameter besar di ICS 2 pada midclavucular line/garis pada
sisi paru yang sakit untuk mengeluarkan udara.
(2) Selang dada lalu dihubungkan dengan penghisap (WSD) untuk mengeluarkan sisa
udara dan cairan dari rongga pleura, jika pneumotorak berulang

31
2. Pneumotorak terbuka 3
a) Penyebab: 3
lubang pada dinding dada yang cukup besar yang memungkinkan aliran udara
masuk dan keluar rongga dada pada setiap gerakan pernapasan.
b) Patologi 3

(1) keluar masuknya udara melalui lubang yang cukup besar ini menimbulkan bunyi
menghisap (sucking wounds)
(2) paru kolaps
(3) Pembuluh darah besar jantung bergerak ke arah yang tidak sakit saat inspirasi dan
kembali ke posisi awal saat ekspirasi
c) Penatalaksanaan Medis 3
Menghentikan aliran udara yang melewati lubang pada dinding dada (tindakan
kedaruratan)
(1) Pada kondisi darurat dapat digunakan apa saja untuk menekan lubang pada
dinding dada, seperti, saputangan, handuk, punggung tangan.
(2) Jika pasien sadar, pasien diminta menghirup nafas lalu mengejan dengan glotis
tertutup.
Tindakan ini untuk mengeluarkan udara dari dalam dan membantu
mengembangkan paru
(3) Lubang pada dinding dada ditutup dengan kassa (yang telah dibasahi NaCl).
(4) Plaster 3 sisi
(5) Balutan tekan di pasang melingkar pada dada.

32
 (6) Dipasang selang yang dihubungkan dengan WSD
(7) Antibiotik

Satu sisi dibiarkan dibuka tidak diplaster

PENATALAKSANAAN MEDIS3
Tujuan Pengobatan: mengeluarkan udara dari rongga pleura
Memasang selang dada kecil (28F) dipasang pada ICS 2
Pemilihan lokasi di ICS 2 karena:
a. ruangan tertipis pada dinding dada.
b. meminimalkan bahaya menyentuh saraf torak
c. akan meminimalkan terbentuknya jaringan parut
jarum torakosentesis atau WSD dipasang untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura.
setelah selang dada terpasang dekompresi akan berlangsung efektif dalam waktu yang
relatif singkat , Paru dapat ekspansi dengan optimal setelah kelebihan udara ini keluar.

B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMOTORAK

1. PENGKAJIAN
a) Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik2,3,4
1) AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala :  Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat
2) SIRKULASI
Tanda :  Takikardia
 Frekuensi tak teratur / disritmia

33
  S3 atau S4 / irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap
effusi)
 Nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan
mediastinal (dengan tegangan pneumotorak)
 TD: hipertensi / hipotensi
 Deviasi vena jugularis
3) INTEGRITAS EGO
Tanda :  Ketakutan, gelisah
4) MAKANAN/CAIRAN
Gejala :  Adanya pemasangan IV vena sentral / infus tekanan
5) NYERI/KENYAMANAN
Gejala :  Nyeri dada yang meningkat saat nafas dan batuk
 Timbul gejala tiba-tiba batuk atau regangan (pneumotorak spontan)
 Nyeri tajam dan menusuk, menyebar ke leher, bahu, abdomen
(effusi pleural)
Tanda :  Berhati-hati pada area sakit
 Perilaku distraksi
 Mengkerutkan wajah
6) PERNAPASAN
Gejala :  Kesulitan bernapas
 Batuk (mungkin gejala yang ada)
 Riwayat bedah dada/trauma: penyakit paru kronis,
inflamasi/infeksi paru (empiema/effusi), keganasan (mis,.
Obstruksi tumor)
 Pneumotorak spontan sebelumnya
Tanda :  Pernapasan : peningkatan frekuensi / takipnea
 Peningkatan usaha napas, penggunaan otot aksesori pernapasan
 Bunyi napas menurun atau tak ada
 Fremitus menurun
 Perkusi dada: hiperresonan di atas area pneumotorak
 Observasi dan palpasi dada: gerakan dada tidak sama
(paradoksikal), penurunan ekspansi dada (pada area yang sakit)
 Kulit : pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan
 Tingkat kesadaran: ansietas, gelisah, bingung, pingsan

34
  Penggunaan ventilasi mekanik: ventilator dengan tekanan positif /
PEEP
7) KEAMANAN
Gejala :  Adanya trauma dada
 Radiasi/ kemoterapi untuk keganasan
8) PENYULUHAN
Gejala :  Riwayat faktor resiko keluarga: tuberkulosis, kanker
 Adanya bedah intratorakal/ biopsi paru

b) Pemeriksaan fisik2,3
Data Fokus : MENGACU PADA MANIFESTASI KLINIS PENYAKIT

c) Pemeriksaan Penunjang. 2,3,4

1) Foto Torak
 Menunjukkan akumulasi udara pada area pleural
2) Analisa Gas Darah/ AGD (BGA/Blood Gase Analysis)
 Nilai tergantung dari derajat gangguan pernapasan dan kemampuan
mengkompensasi.
 PaCO2 kadang meningkat, PaO2 normal/menurun, SaO2 menurun

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN1,2,3
a) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (akumulasi
udara), nyeri.*
b) resiko tinggi trauma/penghentian napas berhubungan dengan proses cidera
c) kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan berhubungan dengan
kurang informasi

Diagnosa keperawatan dengan masalah KOLABORATIF1

potensial komplikasi (PK) dapat mencakup:
d) PK: Pneumotorak
e) PK: atelektasis/pneumonia
f) PK: hipoksemia
*etiologi pada diagnosa keperawatan pilih salah satu masalah sesuai kasus

35
JABARAN SETIAP DIAGNOSA KEPERAWATAN

PK: Pneumotorak 1

Definisi 1,
Menggambarkan individu yang mengalami atau beresiko tinggi untuk mengalami
akumulasi udara pada ruang pleura yang berhubungan dengan cedera

Populasi resiko tinggi1,

 Cedera tumpul atau tusuk pada dada
 Keadaan pasca operasi (bedahtorak/jantung)
 Penggunaan pernapasan mekanik/ventilator
Tujuan Keperawatan
Perawat akan menangani dan mengurangi komplikasi pneumotorak

INTERVENSI: 1
1) Pantau tanda dan gejala pneumotorak: 1,3
 Nyeri dada pleuritis akut
 Dispnea, takipnea
 Takikardia
 sianosis
 Perkusi dada; hiperesonan dengan hilangnya bunyi napas pada daerah yang sakit
 Deviasi trakea menjauhi daerah yang sakit
2) Jika ada indikasi, berikan oksigen. Jika retensi CO2 terjadi secara kronis, batasi
kecepatan aliran oksigen / tidak lebih dari 2 L/menit
(Kecepatan aliran yang tinggi dapat menekan pusat pernapasan)
3) Persiapan untuk foto rongten dada
4) Analgesik untuk nyeri dada
(nyeri akan membuat klien membatasi ekspansi paru yang akan berakibat pada
oksigenasi)
5) Buat posisi klien setengah duduk dengan meninggikan kepala tempat tidur jika tidak
ada kontraindikasi.

36
 (dengan posisi ini dapat memaksimalkan ekspansi paru)
6) Ubah posisi setiap 2 jam dengan posisi tidak menekan paru yang sakit
(dengan posisi ini mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan oksigenasi dengan
cara ventilasi yang lebih sejajar perfusi)
7) Jelaskan dan bimbing klien untuk melakukan pernapasan dalam
(pernapasan dalam dapat mengembangkan paru sehingga dapat menekan dan
mengeluarkan udara dari pleura)
8) Intruksikan klien untuk tidak batuk kecuali bila mengeluarkan
sekret (batuk akan meningkatkan rasa nyeri)
9) Lingkungan tenang, berikan dukungan emosiona
(tindakan ini dapat mengurangi cemas, sehingga dapat meningkatkan fungsi
pernapasan)
10) Jika pasien dipasang drainase dada, ikuti petunjuk standar tentang pengkajian dan
pemeliharaannya.

PK: Hipoksemia 1

Definisi 1,
Menggambarkan individu yang mengalami atau beresiko tinggi untuk mengalami
penurunan saturasi oksigen yang berhubungan dengan hiperventilasi alveolu atau
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.

Populasi resiko tinggi1,

 PPOM  Miastenia gravis
 Pneumonia  Distrofi otot
 Atelektasis  Obesitas
 Edema pulmonal  Penurunan gerakan dinding dada
 ARDS (trauma, pneumotorak)
 Depresi pusat  Cidera kepala
pernapasan  Cidera multipel
 Sindrom guillain-barre

37
Tujuan Keperawatan
Perawat akan menangani dan mengurangi komplikasi dari hipoksemia

INTERVENSI: 1
1) Pantau tanda dan gejala ketidakseimbangan asam basa: 1,3
 Analisa gas darah : pH < 7,35 , PaCO2 > 48 mmHg
 Peningkatan nadi, frekuensi pernapasan meningkat/menurun.
 Perubahan status mental (somnolen, peka rangsang)
 Penurunan output urine (kurang dari 30 cc/jam)
 Kulit dingin, pucat, sianosis
2) Beri aliran rendah oksigen / tidak lebih dari 2 L/menit, jika diindikasikan
3) Evaluasi efek posisi klien terhadap oksigenasi, gunakan nilai BGA /analisa gas darah
sebagai indikator penilaian.
Ubah posisi setiap 2 jam dan hindarkan posisi yang mengganggu oksigenasi
(tindakan akan meningkatkan ventilasi optimal)
4) Pantau EKG apakah ada disritmia sebagai gangguan oksigenasi.
(hipoksemia dapat menjadi pencetus ketidakteraturan irama
jantung)
5) Patau tanda gejala gagal jantung kongestif kanan
 Peningkatan tekanan diastolik
 Distensi vena jugularis
 Edema perifer
 Peningkatan tekanan vena sentral
(penurunan oksigenasi menyebabkan vasokonstrksi vena – vena paru. Hal ini
mengakibatkan hipertensi arteri pulmonal, peningkatan tekanan sistolik ventrikel
kanan dan akhirnya hipertrofi ventrikel dan kegagalan jantung)
6) Rujuk pada diagnosa keperawatan intoleran aktivitas pada tehnik adaptif spesifik
untuk mengajarkan klien dengan insufisiensi pulmonal kronis.

38
Daftar Pustaka:
1. Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi
6. EGC:Jakarta

2. Doengoes, Marilynn E., Moorhouse, MF., Geissier,SC. 2000. RENCANA ASUHAN

KEPERAWATAN Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien.Edisi 3. EGC: Jakarta

3. Smeltzer and bare.2001. BUKU AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Bruner

& Suddarth’s. Edisi 8.Volume 1.EGC:Jakarta.hal.592-594

4. Sudoyo, Ari W.DR.dr., Setiyohadi, Bambang,dr., Alwi, Idrus, DR,dr., et.al. 2006. Buku
Ajar ILMU PENYAKIT DALAM. Edisi IV. Jilid II. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. Hal.1056 -1060

39